4-بیماری کبد چرب غیر الکلی

تمام بیماران دیابتی نوع 2 وپره دیابتیک که انزیم های کبدی(ALT) بالا دارند یا در تصویر Imaging و یا سونوگرافی  کبد چرب دارند از نظر وچود استاتوهپاتیت و فیبروز کبدی بررسی شود.

تظاهرات بیشتر شدید کبد چرب غیرالکلی شامل1-استاتوهپاتیک غیر الکلی از التهاب ساده mild inflammation  تا  NASH و2-فیبروز کبدی 3-سیروز 4-هپاتوسلولار کارسینوما می باشد.

ریسک در افراد چاق,کاردیومتابولیک ریسک,باید غربالگری انجام دهد.مقاومت به انسولین که بالای 50 سال ,و یا بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST بالای 30 بیشتر از 6ماه دوام داشته باشد باید علتهای ان را بررسی کنید.که خود به فاکتور های زیر ارتباط دارد 1-BMI بالا 2-اندازه دور مچ 3-سطح تری گلیسرید 4- پایین بودن کلسترول HDL  .اگر FIB-4 index غیرقابل تعیین یا بالا باشد زیسک فیبروز کبد stratification را با کمک 1- ترانزینت الاستوگرافی 2- ELF و یا  blood biomarker enhanced liver fibrosis  انجام شود.وبه گاستروانترولوزیست یا هپاتولوزیست معرفی شود.ومراقبت حرفه ای برای مدت طولانی لارم است.

تستهای غیر تهاجمی سوتوگرافی و یبومارکرهای فیبروزیس ممکن است برای ارزیابی فیبروز کبد استفاده شود. ولی ارجاع به متخصص کبد و انجام بیوپسی کبد برای تشخیص قطعی انجام شود.

4.22a-اخیرا اجماع عمومی وجود دارد که (برگرفته از سن؛ ALT، AST و پلاکت)fibrosis-4 index (FIB-4)یک استراتژی دارای صرفه اقتصادی زیاد برای غربالگری افراد دیابتیک وپردیابت ,مخصوصان آنهایی که چاق یاافراد با ریسک بالا کاردیومتابولیک یا بیماری قلبی عروقی ثابت شده می باشد.که برای انهایی کهداشتن و پیشرفت سیروز کبدی در ارتباط بااختلال متابولیک مربوط به استاتوهپاتیک(MASH) ، بکار می رود.در موارد ذکر شده حتی اگر انزیم کبدی بالا نباشد ار FIB-4 calculated استفاده شود.

4.22b- افراد بالغ دیابتیک وپردیابت ، بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST اگر بیشتر از 6ماه دوام داشته باشد و FIB-4 پایین باشد ارزیابی  برای علت های دیگر بیماری کبدی انجام دهیم.

برای ارزیابی تشخیص و مرحله بندی و ریسک فیبروز کبدی از fibrosis-4 index calculator استفاده می شود.اگر از 1.3 کمتر باشد فیبروز با ریسک کم low است 

اگر 2.67-1.3 باشد ریسک متوسط intermediate است.اگر 2.67باشد ریسک بالای High است. 

F0 =no fibrosisو F1=mild و F2= intermediate وF3= advanced=severe=high وF4=cirrhosis

4.23-افراد بالغ دیابتیک نوع 2 وپردیابت،با FIB-4  مساوی یا بالای 1.3باشد ،تعیین ریسک stratification به وسیله اندازه گیری سفتی کبدی با ترانزینت الاستوگرافی یا،اگر قابل دسترسی نباشد  با کمک  (ELF ) Enhanced Liver fibrosisانجام دهیم.

4.24-افراد بالغ دیابتیک وپردیابت،در ریسک بالا برای فیبروز قابل ملاحظه کبد (نشان داده شده FIB-4 ،اندازه گیری سفتی کبدی یا ELF ) برای ارزیابی و مدیریت بعدی به گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست ارجاع شود.

4.25-افراد بالغ دیابتیک وپردیابت،مخصوصا در افراد چاق یا افزایش وزن، که اختلال متابولیت  metabolic dysfanection-associated steatotic liver disease (MASLD) دارند ،توصیه میشود ؛ تغییراتی در شیوه زندگی 1- استفاده از مدیریت بین متخصصین که باعث از دست دادن وزن شود 2-در حالت ایده آل با برنامه غذایی اساسی و 3-فعالیت فیزیکی در چهت منافع کاردیومتابولیک و بهبود بافت شناسی حاصل گردد.

4.26-افراد بالغ دیابتی نوع 2، (MASLD) وچاقی یا اضافه وزن،استفاده ازGLP-1 RA بامنافع ثابت شده در (MASH) یاa dual glucose-dependent   polypeptide insulinotropic (GIP)و GLP-1 RA با پتانسیل منافع ثابت شده در (MASH) برای درمان چاقی به عنوان درمان مکمل در کنار مداخلات لایف استایل جهت از دست دادن وزن

4.27a-افراد بالغ دیابتی نوع 2 و بیوپسی با تشخیص (MASH) ثابت شده  یا آنهایی که در ریسک بالای فیبروز کبدی هستند (براساس تست های غیر تهاجمی) ،GLP-1 RA برای مدیریت قند خون، بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASHترجیح داده می شود. پیوگلیتازون وa dual GIP  وGLP-1 RA برای مدیریت فند خون در ارتباط بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASH ، در نظر گرفته شود. 

4.27b-افراد بالغ دیابتی نوع 2 و بیوپسی با تشخیص (MASH) ثابت شده براساس بیوپسی یا آنهایی که در ریسک بالای فیبروز کبدی (براساس تست های غیر تهاجمی)هستند.درمان ترکیبی  پیوگلیتازون و GLP-1 RA رای درمان فند خون بالا در ارتباط بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASH ، متواند در نظر گرفته شود.

4.28--افراد بالغ دیابتی نوع 2،با ( MASLD ) با اختلال فیبروز کبدی متوسط F2 یا پیشرفته F3 (از روی بافت شناسی کبد یا بر اساس تصویر تائید شده یا بوسیله تست خونی )،برای در نظر گرفتن درمان با a thyroid hormone receptor-B agonist ،ارچاع به گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست با تجربه در MASLD در نظر بگیریم.

4.29-شروع درمان و پایش باید شخصی سازی شود. در یک زمینه تیم تخصصی که شامل  گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست با دز نظر گرفتن ترجیهات شخصی و با بحث کردن و همفکری دقیق روی منافع مالی انجام شودد.

4.30a-افراد بالغ دیابتی نوع 2،با ( MASLD )، استفاده از داردهای پایین آورنده قند حون  غیر ازپیوگلیتازون و GLP-1 RAs،اگر از نظر کلینیکی لازم باشد ،ممکن است ادامه دهیم.ولی این دارو ها فاقد شواهد منافع در MASH است.

4.30b-افراد بالغ دیابتی نوع 2 با سیروز غیر جبرانی(فروپاشی)، انسولین ترابی داروی ترجیهی در درمان قند خون بالا می باشد.

4.31a-افراد بالغ دیابتی نوع 2و ( MASLD )، که ریسک قلبی عروقی بالا دارند .بنابر این، مدیریت فاکتورهای ریسک کاردیو واسکولار توصیه می شود.

4.31b-افراد بالغ دیابتی نوع 2و سیروز جبرانی ازMASLD ، استاتین تراپی ایمن است و دارو را برای کاهش زیسک قلبی عروقی ،اگر ادیکاسیون داشته باشد، شروع و ادامه می دهیم. افراد سیروز  غیرجبرانی،استاتین تراپی باید با احتیاط استفاده شود .اطلاعات در مورد اثرات و ایمنی محدود آن است

4.32a-جراحی متابولیک در در افراد انتحاب شده مناسب به عنوان یک گزینه در درمان MASH  و بهبود نتایج کاردیوواسکولار  ،در افراد بالغ دیابتی نوع 2 و چاق ، در نظر گرفته شود.

4.32b-جراحی متابولیک در افراد بالغ دیابتی نوع 2 با سیروز جبرانی ناشی از MASH با احتیاط استفاده شود و جراحی متابولیک در سیروز  غیر جبرانیت وصیه نمی شود.

تمام بیماران دیابتی نوع 2 که NAFLD دارند 1- تغییر روش زندگی ماند کاهش وزن با استفاده از داروها با تاکید Glp 1  و2-جراحی باریاتریک Bariatric surgery و3- Pioglitazone و  GLP-1RA s

برای بهبود ابنورمالی متابولیک در دیابتی ها 1- کاهش وزن 2-کنترل دیابت و 3-داروهای ضد چربی همچنین برای این بیماری مفید است.ویتامین ای و پیوگلیتازون در استئو هپاتیت ثابت شده بافت کبد رابهبود میدهد ولی اثرات دراز مدت کبدی شناخته شده نیست. در مورد لیراگلوتاید{ویکتوزا} و SGLT2 مطالعات ابتدایی است هر چند ممکن است  حداقل گاهی به وسیله کاهش وزن موثر باشد.