-همکار بنیاد امور بیماری های خاص، جهت برگزاری کلاس های آموزشی، غربالگری، تغذیه

*خدماتی که در مطب ارائه می شوند شامل:

- تشخیص و درمان دیابت بررسی عوارض دیابت قلب وکلیه و چشم و پای دیابتی

- درمان زخم پای دیابتی با پانسمان های نوین

- معاینه طبی

- جراحی های کوچک: خال، زگیل، میخچه با دستگاه مدرن، ختنه، کشیدن ناخن، غده چربی، شستشوی گوش

-  تشخیص ودرمان بیماری های پوست

- دستگاه میکرودرم ابریشن-

-دستگاه RF جراحی

-دستگاه کرایو [مایع نیتروژن]-

- درماتوسکوپ جهت تشخیص بیماری پوست

-سوراخ کردن لاله گوش

- نوار قلب -رژیم غذایی

*مسئول تزریقات و پانسمان اقای حالت کر بازنشسته شبکه بهداشت 35 سال سابقه کار

*پذیرش خانم آیناز دیبایی دانشجو حسابداری و خانم مهناز توماچ نیا لیسانس علوم تجرب*آقای دکتر ابراهیم محمدی[ساتلیخ ] یکی از دیابتولوژیست‌های معتبر کشور و همچنین از پزشکان گروه صد مطب دیابتی هستند. ایشان به‌ عنوان یکی از پزشکان فعال در ثبت الکترونیک اطلاعات درمانی بیماران مطب خود در سامانه جامع پزشکی شناخته شده‌اند. ایشان تاکنون نزدیک هزار پرونده الکترونیک برای بیماران خود ثبت نموده‌اند.[مداریو]

- غربالگری دیابت بیش از 10000 نفر از همشهریان مراجعه کننده شامل تکمیل فرم غربالگری ارسال به بنیاد امور بیماری خاص با مشارکت پژوهشگاه غدد و متابولیسم دانشگاه تهران و ثبت نام الکترونیک بیش از 2000 دیابتی و پره دیابتیک با سابقه 10 سال پیگیری

درس:

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک 378

تلفن: 33290922 - 017

 هدف مدیریت کنترل و درمان دیابت  چیست؟ هدف کنترل و درمان 1-عوارض دیابت 2-بالا بردن کیفیت زندگی 3- بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  می باشد.            

1-عوارض دیابت مثل قلب کلیه چشم سیستم عصبی جسمی و خودکار وپای دیابتی در بخش مقالات عوارض A-  ماکرو واسکولار B-میکروواسکولار بررسی میشود.     

2-کیفیت زندگی یا نحوه زندگی {تغذیه .ورزش رفتارهای روحی و ترک سیگار }در قسمت آموزش پیشگیری  دیابت بررسی می شود.

3-بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی هادر  بخش مقالات میخواهم در مورد بیماری های همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها اطلاعاتی ارائه دهم . بیماریهای همراه دیابت کدام بیماریها هستند؟  منظور ما بیماری هایی است که این بیماریها در افراد دیابتیک بیشتر از افراد غیر دیابتی دیده می شوند.بنابراین در کنترل مدیریت و درمان دیابت به عنوان هدف سوم درمان در نظر میگیریم.

در این قسمت می خواهیم در مورد معاینات کامل پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه توضیحاتی بدهیم چون برای انجام هر عملی چه پیشگیری و چه درمان و آموزش دیابت,باید از وضعیت بیمار بطور کامل مطلع باشیم و با در نظر گرفتن این معاینات ,اقدامات پیشگیری و درمانی مناسب را انتخاب کنیم 

  معاینات کامل و جامع پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه دیابت

Patient-centered collaborative care  مراقبت هماهنگ بیمار مرکز مرکزیت انسان و زبان موثر و گوش کردن به بیمار، ترجیهات بیمار و عقاید سواد ریاضیات او را پیدا میکند و بر اساس ارزیابی سواد فرهنگ و موانع احتمالی برای مراقبت جهت بالا بردن بهبود عوارض بیمار و کیفیت زندگی در ارتباط با بهداشت استفاده می شود.مراقبت دیابت بوسیله تیم چند منظوره اداره شود  که شامل 1- پزشک مراقبت اولیه 2-پزشک نیمه تخصصی 3-پرستار با تجربه 4-کمک پزشک 5-پرستار 6-کارشناس تغذیه 7- متخصص طب ورزشی 8-داروساز 9-دندانپزشک 10- فوق تخصص پا {پودیاتریست} 11-متخصص بهداشت ذهنی {روانپزشک}

هدف مراقبت  دیابت  1- جلوگیری یا تاخیر عوارض بیماری 2- بالا بردن کیفیت زندگی .

برنامه و هدفهای درمانی بر اساس ترجیحات ,ارزشها و هدفهای بیمار تعیین می شود.این برنامه درمانی باید با در نظر گرفتن 1- سن بیمار 2-توانایی های شناختی ,هوشیاری 3-برنامه مدرسه و کاری و شغلی 4-عقاید بهداشتی 5-آشنایی با سیستم حمایتی 6-برنامه غذایی 7-فعالیت فیزیکی 8-موقعیت اجتماعی 9-نگرانی و مشکلات مالی 10-آداب و رسوم و سواد بعلاوه سواد ریاضی 12- اشنایی عوارض دیابت 13-طول مدت بیماری دیابت 14-بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  15-تاریخچه بهداشتی 16-موقعیت پزشکی دیگر 17-ترجیحات برای مراقبت 18-امید به زندگی  انجام شود.تکنیکها و استراتژی مختلف جهت حمایت ,  تلاشهای خود مدیریتی استفاده شود.که این اقدامات شامل فراهم کردن آموزش جهت حل مسائل  و کسب مهارت برای تمام جهات درمان دیابت می باشد.

مراقبان بهداشتی باید ارتباط تنگاتنگ با بیمار و تیم درمانی برقرار کنند و تمام سدها را در موارد عدم پذیرش یا عدم پیشرفت در پیشگیری و درمان را برطرف کند.تمام دستورات پزشک دنبال کند و تصمیمات روزانه برنامه ریزی ,پایش , ارزیابی و حل مسایل  را رفع کنند.به سخنان بیمار خوب گوش کنند و از طریق مطرح کردن سوالات با جواب باز و واکنش به سوالات بیمار و خلاصه کردن سخنان بیمار به ارتباط با او کمک کند.سعی شود به بیمار بفهمانیم که مراقب بهداشتی قادر به کمک به او می باشد بنابراین انجام ارزیابی و معاینات کامل پزشکی دوره ای برای یاری رساندن به بیمار ضروری می باشد.

اعضای تیم هماهنگ چند منظوره دیابتی شامل  مراقبان بهداشتی ،متخصصین اموزش،مراقبان در صف اول و کلینیسین ها،پرستاران ؛ کارشناس تغذیه معتبر،متخصصین ورزشی,داروساز،دندانپزشک،متخصصین پا و بهداشت روانی و ذهنی می باشد.

 چرخه تصمیم برای مراقبت هماهنگ بیمار مرکز, با توجه به ارزیابی و معاینات کامل پزشکی  

1-بررسی خصوصیات کلیدی بیمار مانند   الف-روش زندگی کنونی   ب-بیماری همراه کلیه نارسایی قلبی آترواسکلروزیس قلبی عروقی وغیره  ج-خصوصیات کلینیکی سن وزن  A1c و غیره  د- مسیله و موضوع مانند انگیزه و افسردگی  ه-زمینه های فرهنگی و اقتصاد اجتماعی

2-بررسی فاکتورهای اختصاصی که انتخاب درمان را تسریع می کند.الف-اختصاصی کردن A1C برای هر دیابتی ب-تعیین برحسب وزن وسن ج-فرم عوارض جانبی دارو  د-پیچیدگی رژیم مانند تکرار مقدار ومدل دارو    ه- انتخاب رژیم جهت بالا بردن تاثیر و مداومت درمان ز-دسترسی قیمت و موجود بودن دارو

3-ساختن تصمیم مشارکتی برای ایجاد برنامه مدیریت    الف-وارد کردن بیمار اموزش دیده و آگاه {و خانواده  و مراقبان وی}   ب-جستجوی ترجیحات بیمار  ج-مشاوره گزینشی شامل مداخلات انگیزشی  جایگاه هدف و فراهم کردن تصمیم مشارکتی د- توانایی بیمار  ه-اطمینان از دسترسی DSMEAS  سیستم مدیریت دیابت اموزش و حمایت

4-تطابق  برنامه مدیریت   ساده کردن اهداف SMART   شامل 1- Specific قابل اختصاصی کردن 2-Measurable قابل اندازه گیری 3-Achievable قابل انجام بودن 4-Realistic با واقعی تطابق داشتن

 5-استفاده Time limited انجام در محدوده زمانی مشخص

5-انجام برنام مدیریت  بیمارانی که به هدف درمانی نرسند هر 3 ماه دیده شود اغلب ویزیت بیشتر در سیستم مدیریت دیابت اموزش و حمایت در شروع توصیه شده است.

6- ادامه نظارت و حمایت شامل 1-احساس خوب بودن 2-بررسی تجمل دارویی  3-پیگیری سطح قند خون 4-گرفتن فیدبک شامل قند خون در طول روز SMBG وزن A1C فشار خون وچربی خون

7- مرور و تطابق روی برنامه مدیریت       الف-مرور برنامه مدیریت      ب-تطبیق دوطرفه روی تغییرات     ج-اطمینان از عملی بودن درمان برای جلوگیری از مقاومت بیمار ازدرمان صورت گیرد.    د-   چرخه تصمیم این 7 مرحله بطور منظم حداقل هر یک تا دو بار در سال باید تطبیق و تایید شود.

پنج {5} توافقنامه کلیدی برای استفاده ار زبان مناسب توصیه شده است. 1-  استفاده از زبان خنثی وبدون پیش داوری و از روی واقعیت عملی  فیزیولوژی و بیولوژی باشد  2- استفاده از زبان بدون انگ زدن استفاده از زبان با پایه مستحکم  با احترام و فراگیر که امیدواری را منتقل کند.-  4- زبانی که بین بیمار و مراقب یا یاری کننده او ارتباط نزدیک ایجاد کند.  5-استفاده از زبانی که شخص محور باشد نه بیماری محور

ارزیابی و معاینات کامل پزشکی

ویزیت شروع 1-یک ارزیابی و معاینه جامع پزشکی در اولین ویزیت  انجام گردد.2-تشخیص دیابت و نوع آن را مورد تایید قرار دهیم.3-ارزیابی برای وجود یا عدم وجود عوارض ماکرو و میکرو واسکولار,بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی ,اورژانسهای و دیابت مانن هیپوگلیسمی و کتواسیدوز یا کمای هیپر اسمولار انجام شود.3-بیماری که خوش خیم باشد در برنامه مدیریت مراقبتی وارد شود.4-گسترش یک برنامه برای ادامه درمان ویزیت پیگیری شامل اکثر آیتم های ویزیت شروع شامل تاریخچه پزشکی,ارزیابی درمان و رفتار و تحمل پذیری نسبت به درمان و عوارض دارویی انجام شود.,معاینات فیزیکی و بررسی آزمایشات بیمار به عنوان رسیدن بهA1C مناسب و هدفهای متابولیک و ارزیابی ریسک برای عوارض دیابت ,رفتارهای خود مدیریتی دیابت,تغذیه, بهداشت روانی -اجتماعی,نیاز به ارجاع ,واکسیناسیون و غربالگری های بهداشتی مداوم روتین می باشد.اقدامات درمانی مداوم,بوسیله ارزیابی عوارض دیابت و اهداف درمانی هدایت شود.تعیین 10 سال ریسک حوادث قلبی عروقی اولیه با توجه به سن و نژاد توسط نرم افزار وب سایت یا معیار ها برای دسته بندی بهتر ریسک قلبی عروقی انجام شود.ارزیابی موقع شروع به محض تشخیص انجام می شود ارزیابی های دوره ای هر سه ماه و سپس سالانه انجام می شود.این ارزیابی ها برای بیمارانی است که به هدف درمانی رسیده اند ولی کسانی که به اهداف درمانی نرسیده اند در قسمت درمان دیابت ویزیت آنها با فواصل کمتر انجام می شود.و در مورد اورژانسهای دیابت مثل هیپوگلیسمی یا قند بسیار پایین و کمای هیپر اسمولار و کتواسیدوز دیابتی فورا تشخیص و درمان شروع شود.

رابطه ویزیت‌های منظم سالانه پزشک و افزایش طول عمر افراد مبتلا به دیابت

گزارش‌های جدید نشان می‌دهد ویزیت‌های منظم سالانه پزشک، باعث افزایش امید به زندگی در افراد مبتلا به دیابت می‌گردد.
در این بررسی افراد مبتلا به دیابت نوع یک و دو که طی دوره 7 ساله در تمام ویزیت‌های توصیه شده شرکت کرده بودند، با افرادی که تنها در 12 مورد از 21 ویزیت توصیه شده شرکت کرده بودند، در پنج گروه سنی بین 35 تا 39 و 70 تا 74 سال، مقایسه شدند.
این بررسی که در سال 2016 در بریتانیا انجام شد، نشان داد که حضور منظم در ویزیت‌های پزشکی در بازه‌های توصیه شده در طول یک دوره هفت ساله، به افراد مبتلا به دیابت کمک می‌کند تا طول عمر بیشتری داشته باشند.
بررسی همچنین نشان داد که افراد جوان مبتلا به دیابت، نسبت به افراد مسن، بیشتر در معرض خطر مرگ و میر هستند که این موضوع اهمیت ویزیت‌های پزشکی را برای تشخیص به موقع علائم اولیه عوارض بیش از پیش روشن می‌سازد.

در نتیجه توصیه می‌شود افراد مبتلا به دیابت ویزیت‌های پزشکی را جدی گرفته و آنها را به تعویق نیندازند.

 محتوا و جزئیات ارزیابی و معاینات کامل و جامع دیابت             در ویزیت های  شروع ,پیگیری دوره ای سه تا شش ماهه برحسب بیمارو سالانه

1-تاریخچه خانوادگی و سابقه پزشکی

سابقه دیابت 1-مشخصات در شروع مانند سن ,علائم و ...  شروع  2-مرور رژیم درمانی قبلی وجواب به درمان  شروع 3-ارزیابی  تعداد ,علل و شدت بستری های گذشته در بیمارستان  شروع

تاریخچه خانوادگی 1-تاریخچه فامیلی دیابت در خویشان درجه اول شروع  2-تاریخچه فامیلی بیماری اتوایمون شروع

سابقه شخصی عوارض و بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی دیابت 1-عوارض میکرو و ماکرو واسکولار شروع ,سالانه2-بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی شایع مانند چاقی و OSA آپنه انسدادی در خواب و ...شروع سالانه 3- هایپوگلایسمی قند خون پایین:هوشیاری,تعداد,علل,زمان حمله   شروع ,دوره ای ,سالانه 4-وجود کم خونی و هموگلوبینوپاتی ها شروع ,سالانه 5-فشار خون بالا و اختلال چربی شروع ,سالانه 6-اخرین ویزیت دندانپزشکی شروع , سالانه 7- آخرین ویزیت چشم پزشکی با مردمک باز شروع, سالانه 8-ویزیت توسط متخصص شروع, دوره ای ,سالانه

تاریخچه ویزیت دوره ای :تغییرات در تاریخچه فامیلی و پزشکی از اخرین ویزیت دوره ای ,سالانه

2-فاکتورهای شیوه زندگی

1-الگوی غذایی و تاریخچه وزن شروع, دوره ای , سالانه 2-فعالیت فیزیکی و رفتارهای خوابشروع, دوره ای , سالانه 3-سیگار یا تنباکو,الکل واعتیاد به مواد مخدر شروع ,سالانه

3-داروها و واکسیناسیون

1-رژیم درمانی کنونیک شروع, دوره ای ,سالانه 2-رفتارهای خوردن دارو شروع, دوره ای , سالانه 3-عوارض و عدم تحمل دارویی شروع, دوره ای , سالانه 4-استفاده از داروهای جایگزین و تکمیل کننده شروع, دوره ای ,سالانه5-نیازها و سابقه واکسیناسیون شروع ,سالانه

4-استفاده از تکنولوژی

1-اطلاع از دسترسی اپ های apps بهداشتی ,آموزش اینترنتی وکادر و پورتال بیمارشروع ,سالانه 2- نمایش و پایش گلوکز شامل گلوکومتر و CGM:استفاده از نتایج و اطلاعات شروع, دوره ای ,  - مرور کارکرد دستگاه پمپ انسولین طرز تزریق انسولین قلمی pen و ویالی شروع, دوره ای ,سالانه

5-مهارتهای رفتاری و خود مدیریتی دیابت

حالات روانی- اجتماعی  1-غربالگری از نظر افسردگی,اضطراب و بیماریهای الگوی تغذیه در صورت در معرض خطر بودن جهت تفسیر و ارزیابی بعدی ارجاع داده شود.شروع, دوره ای , سالانه 2- مشخص کردن حمایتهای اجتماعی موجود شروع ,سالانه 3- ملاحظه ارزیابی های اختلال شناختی در سنین 65 و بالاتر شروع ,سالانه

آموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت 1- تاریخچه تغذیه کلاسها و ویزیت ها یا  آموزش دهنده دیابت مهارتها و موانع دسترسی خود مدیریتی شروع ,سالانه 2- دسترسی و آشنایی با شمارش گلوکز {دیابت نوع 1}شروع ,سالانه

برنامه بارداری :برای زنان با قابلیت بارداری ,بررسی نیازهای جلوگیری حاملگی وبرنامه قبل بارداری شروع, دوره ای ,سالانه

6-معاینات فیزیکی 1-قد,وزن و BMI:رشد تکامل بلوغ در بچه ها و نوجوانان شروع, دوره ای ,سالانه تعیین فشار خون شروع, دوره ای ,سالانه 3-اگر اندیکاسیون داشته باشد فشار خون ارتواستاتیک وضعیتی را اندازه بگیری مشروع 4-معاینه فوندوسکوپیک ارجاع به چشم پزشک شروع ,سالانه 5-لمس تیروئید شروع ,سالانه 6- معاینه پوستی مانند اکانتوزیس نیگریکانز, محل تزریق انسولین و گسترش ان و لیپودیستروفی  شروع ,سالانه 7-معاینه کامل پا   الف-دیدن پا مانند کشیدگی پوست,تشکیل کالوس,دفورمیتی یا زخم پا فرو رفتن ناخن شست پا   شروع ,سالانه در مواردی که این علائم وجود داشته باشد در هر ویزیت معاینه صورت گیرد.ب-غربالگری برای PDA نبض پدال که اگر کاهش پیدا کرده باشد ارجاع جهت ABI شروع ,سالانه  ج- تعیین حس حرارت ,ارتعاش یا ویبراسیون ,نیشگون یا pinprick و تست 10 گرم  منوفیلامان شروع ,سالانه

7-ارزیابی آزمایشگاهی   A- اگر در عرض سه ماه A1C انجام نشده باشد انجام دهد هر 6 ماه انجام شود.شروع, دوره ای ,سالانه B-اگر در عرض یک سال گذشته این آزمایشات انجام نشده باشد انجام دهد.a-چربی خون شامل کلسترول HDL و LDL وTG شروع ,سالانه در مواردی که چربی خون طبیعی باشد و داروی پایین آورنده چربی استفاده نمی کند تعداد آزمایش کمتر میتواند باشد.b-تستهای کارکرد کبد شروع ,سالانه c-نمونه نسبت آلبومین به کراتینین ادرار شروع ,سالانه در بیماریهای مزمن کلیوی و در موقع تغییر درمان تعداد تست بیشتر باید باشد.d- کراتینین سرم و eGFR شروع ,سالانه e- هورمون محرک تیروئید TSH در بیماران دیابت 1 شروع , سالانه f-اگر متفورمین مصرف می کند آزمایش ویتامین B12 شروع ,سالانه g-سطح پتاسیم سرم در بیمارانی که ACEi و ARBs و دیورتیک ها شروع ,سالانه

متن بالا در مورد تهیه سابقه پزشکی و معاینات و آزمایشهای بیمار می باشد که با ثبت الکترونیکی ان, به راحتی در اختیار تیم درمانی و مراقبان بهداشتی او قرار می گیرد.تا آنها بتوانند جهت انجام هر اقدام درمانی مناسب استفاده نمایند.اقدامات بهبود شیوه زندگی و مراقبت روانی- اجتماعی به عنوان ستون مدیریت درمان دیابت می باشد.بیماران جهت اموزش و حمایت به مراکز آموزش ارجاع داده شود.واکسیناسیون به لحاظ شایع بوده هپاتیت ,آنفلوانزا,بیماری پنوموکوکی مخصوصا برای دیابتی ها واکسیناسیون  کزاز,دیفتری, سیاه سرفه, سرخک,سرخجه,اوریون, پاپیلوما و یروس انسانی و شیگلا در بیماران دیابتیک بزرگسال مانند افراد عادی جامعه می باشد.باید

واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شیگلا , و پاپیلوما  وغیره باید انجام گیرد  و  غیر از ان به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود1 -واکسن آنفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه  احتمال بستری در دیابتیک ها را کم می کند.           2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از2سال pcv13     ب- برای سنین 2تا 64 سال ppsv 23  کلا اگر فرد دیابتی مبتلا شود در صورت واکسینه نشدن  احتمال مرگ ومیر بالای 50 درصد می باشد         ج- برای سنین 65 و بالاتر واکسن ppsv 23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیت B       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18 تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند.  به علت استفاده از وسایل پایش قند خون و تزریقات انسولین احتمال هپاتیت زیاد است.

DIABETES AND COVID-19

همانطور که متخصصین مراقبان بهداشتی باید قند خون را جهت کاهش عوارض ماکرو ومیکرو واسکولار انجام دهند باید از کرونا covid-19و عوارض ان را هم کاهش دهند.

همانطور که ما بطرف فاز بهبودی می رسیم اقدام گران و سرویسهای مراقبت  بهداشتی؛گروههای در ریسک بالا مانند اقلیت های نژادی , فقرا و پیران را بشدت تحت نظر بگیرند.

دیابتی هایی که مبتلا به SARS-COV-2 شدند  باید مدت طولانی از نظر عوارض و علایم مزمن COVID پیگیری شود.

در کسانی که دیابت به تازگی شروع شده است به صورت منظم و طبق برنامه روتین معاینات افراد دیابتی جهت تعیین اینکه ایا دیابت موقتی است یا نه؟باید بررسی ها پیگیری شود.

متخصصین مراقبان بهداشتی باید بدقت دیابتی ها را از نظر کتواسیدوز دیابتی در مدت ابتلا به covid-19 تحت نظر داشته باشد.

دیابتی ها ,خانواده و مراقبان بهداشتی آنها از نظر کیفیت اجتماعی روانی psychological well-being وحمایت و ارجاع در صورت نیاز, باید پیگیری شود.این پیگیریها شامل از نظر مراقبت بهداشتی رفتاری و روحی ,حمایت و آموزش خود مدیریتی و منابع در ارتباط با ریسک فاکتورها mental/behavioral health care, self-management education and support, and resources می باشد.سیستم بهداشتی باید در مورد مشاوره های نامتناسب در سوء استفاده از متدهای تکنولژی توسط افراد داوطلب  مطمئن شود.

اندیکاسیون واضحی در مورد تغییر داروی پایین آورنده خون در افراد دیابتی مبتلا به کرونا SARS-COV-2وجود ندارد.

در مورد دیابتیک ها, حق تقدم ارائه واکسن کرونا رعایت شود.

در افراد بالای 60 سال واکسن Respiratory syncytial virus نیز در جدول ذکر شده است.

ارزیابی و برنامه ریزی درمانی .در افرادی که عوارض دیابتی دارند.الف- ارزیابی عوارض دیابتی  1- تاریخچه ASCVD و نارسایی قلبی 2-ریسک فاکتور ASCVD وارزیابی 10 سال ریسک ASCVD محاسبه از طریق اینترنت 3-درجه بندی شدت بیماری مزمن کلیه به بخش عوارض میکروواسکولار کلیه مراجعه شود.4- ریسک هایپوگلیسمی در ادامه همین قسمت ذکر می شود. ب- اهداف برنامه 1-تعیین سطح قند خون وA1C و2-اگر فشار خون وجود دارد هدف فشار خون نرمال تعیین شود.3-تعیین اهداف خود مدیریتی دیابت ج- برنامه درمانی 1-بهبود و مدیریت شیوه زندگی  2-درمان دارویی:پایین اورنده فشار خون 3-درمان ریسک فاکتورهای قلبی عروقی و کلیوی 4-استفاده از پایش قند خون وارئه انسولین به بدن 5-در صورت نیاز ارجاع جهت آموزش و متخصص                                                                                                                                                              ارزیابی ریسک  قند خون پایین:فاکتور هایی که ریسک افت قند خون در ارتباط با درمان را افزایش می دهد.1-استفاده از انسولین یا داروهای افزایش دهنده ترشح انسولین مانند سولفورین اوره ها و مگلیتیناید 2-نارسایی عمل کلیه یا کبد 3-طول کشیدن مدت دیابت 4-سن بالا و ناتوانی ,ضعف جسمانی 5-اختلال حواس یا شناخت  6-افت قند خون بی خبر و اختلال  پاسخ خود تنظیمی قند خون بدن 7-ناتوانی فیزیکی و هوشی که ممکن است موجب اختلال پاسخ رفتاری نسبت به پایین آمدن قند خون شود.8- الکلی بودن 9-استفاده داروی زیاد مخصوصا ACEi ,ARBو بتا بلوکر با اثر غیر انتخابی                                                                                                                                                                                ارجاع برای شروع برنامه مراقبت : 1-مراقبت تخصصی چشم برای معاینه با مردمک باز سالانه 2-برنامه بارداری برای زنان در سنین زاد و ولد 3-پذیرش متخصص تغذیه برای درمان غذایی پزشکی 4-آموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت 5-دندانپزشک جهت معاینات کامل دندان و لثه 6-اگر لازم باشد تخصص بهداشت روان و ذهن لازم است.