هدف مدیریت کنترل و درمان دیابت  چیست؟ هدف کنترل و درمان 1-عوارض دیابت 2-بالا بردن کیفیت زندگی 3- بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  می باشد.            

1-عوارض دیابت مثل قلب کلیه چشم سیستم عصبی جسمی و خودکار و پای دیابتی در بخش مقالات عوارض A-ماکرو واسکولار B-میکروواسکولار بررسی میشود.      2-کیفیت زندگی یا نحوه زندگی {تغذیه .ورزش رفتارهای روحی و ترک سیگار }در قسمت آموزش کنترل ودرمان دیابت بررسی می شود.

3-بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها

در این صفحه  می خواهم در مورد بیماری های همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها اطلاعاتی ارائه دهم . بیماریهای همراه دیابت کدام بیماریها هستند؟   این بیماریها در افراد دیابتیک بیشتر از افراد غیر دیابتی دیده می شوند. بنابراین در کنترل مدیریت و درمان دیابت به عنوان هدف سوم درمان در نظر میگیریم.

---

 بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها عبارتند از:

1- بیماریهای سیستم ایمنی       مانند   الف- تیروئید ب-سلیاک روده ای ج-کارکر کم ادرنال اولیه د-التهاب معده ه-هپاتیت کبد{جگر}ز-درماتومیوزیت {پوستی عظلانی} ر-میاستنی گراو {عضلانی ریوی}

2-  سرطان     کبد .لوزالمعده.رحم. روده بزرگ.پستان-ومثانه         3-  زوال عقلی و شناختی مانند آلزایمر و دمانس عروقی     4-   بیماری کبد چرب غیر الکلی  5-پانکراتیت .التهاب لوزالمعده 6-شکستگی ها    7-HIV ایدز        8- کمبود هورمون جنسی مردانه تستوسترون        9-اپنه یا خفگی انسدادی در حین خواب            10- بیماری لثه       11-بیماری های روحی وهیجانی {اموشنال}                 12-اضطراب       13-افسردگی {دپرسیون}    14-بیماری رفتاری غذایی پرخوری و بی اشتهایی        15-بیماری ذهنی جدی     16-بیماریهای پوستی      17- بیماریهای عفونی ویروس باکتری وقارچ

---

1-بیماریهای سیستم ایمنی 

بیماریهای اتوایمن

4.6-افراد با دیابت نوع 1،از نظر بیماری تیروئید اتوایمن به به محض تشخیص و دوره ای اگر کلینیکی نیاز باشد،غربالگری شود.

4.7-افراد با دیابت نوع 1،در صورت وجود علائم گوارشی و نشانه های گوارشی و تظاهرات آزمایشگاه و یا شک بالینی بیماری سلیاک از نظر بیماری سلیاک غربالگری شود.

مرض قند تایپ 1 ممکن است غیر از بیماریهای زیر در زمینه های بیماریهای ژنتیک اختصاصی و سندروم پلی گلاندولار اتو ایمن اتفاق بی افتد.ممکن است عوامل متعدد شروع کننده بیماری اتوایمن وجود داشته باشد از جمله پپتیدهای گلیادین در سلیاک  مخصوصا علائم :اسهال, سوء جذب وشکم درد نشانه:پوکی استخوان,کمبود ویتامین,کم خونی فقر آهن و در صورت کم خونی و نوروپاتی اندازه گیری VIT B12 لازم 

الف- تیروئید هیپوتیروئیدیسم

[ Poll : زنی ۳۰ ساله از یک ماه پیش با تشخیص گریوز با ۱۵ میلی گرم روزانه متی مازول درمان می شده است.ب علت خارش به شما مراجعه کرده.در معاینه اسکلرا ایکتریک است. آزمایشهای انجام شده تابلوی کلستاز را نشان میدهد.آزمایش های تیروئیدهم نزدیک طبیعی است؛مناسب ترین اقدام؟ ]
- تبدیل متی مازول به پروپیل تیوراسیل
- تجویز آنتی هیستامین و کاهش دوز متی مازول
- قطع متی مازول و تیروئیدکتومی ساب توتال
- قطع متی مازول و تجویزید رادیواکتیو
?? عوارض داروهای ضد تیروئید: عوارض داروهای ضد تیروئید به دو گروه عوارض شایع ( مینور ) و عوارض ماژور ( اصلی ) تقسیم می شوند:

1⃣ عوارض شایع (مینور )   : در ۱ تا ۵٪ بیماران دیده میشوند و شامل راش، کهیر، تب و آرترالژی هستند. این عوارض به صورت خودبه خودی یا با جایگزینی داروهای دیگر ممکن است بهبود یابند. راش ممکن است به آنتی هیستامین پاسخ دهد

2⃣ عوارض ماژور ( اصلی ) : این عوارض نادر بوده و شامل موارد زیر است:

 چون داروهای ضد تیروئید از جفت عبور می کنند ممکن است هیپوتیروئیدی جنینی یا گواتر بوجود آید. اگر از دوزهای بالای داروهای ضد تیروئیدی استفاده میشود، باید هدف، حفظ سطح Free T4 با Total T4 در محدوده طبیعی و یا کمی بالاتر از محدوده طبیعی حاملگی باشد.

1- در اوایل بارداری تا هفته ۱۶-۱۴ حاملگی داروی انتخابی، #پروپیل_تیواوراسیل (PTU) است؛ چرا که متی مازول می تواند سبب آپلازی کوتیس، آترزی کوآن و فیستول تراشه به مری شود.

2- چون پروپیل تیواوراسیل یک داروی هپاتوتوکسیک است، فقط باید در ۳ ماهه اول استفاده شود؛ پس از سه ماهه اول باید متی مازول تجویز شود.

3- درسه ماهه سوم حاملگی، در اکثر مواقع امکان قطع دارو وجود دارد، چرا که میزان TSI در حاملگی کاهش می یابد.

هپاتیت : در مصرف کنندگان پروپیل تیواوراسیل رخ میدهد؛ به همین دلیل تجویز پروپیل تیواوراسیل در کودکان ممنوع است.

کلستاز : در اثر مصرف متی مازول و کاربی مازول رخ می دهد.

اسکولیت آگرانولوسیتوز (کمتر از ۱٪): مهمترین عارضه جانبی است.

توجه : در صورت بروز عوارض اصلی ( ماژور ) ، دارو باید قطع شود و مجددا هم شروع نشود..

توجه : آگرانولوسیتوز مهمترین عارضه اصلی (ماژور) می باشد که در کمتر از ۱ ٪ موارد رخ می دهد، در مورد علائم احتمالی آگرانولوسیتوز که شامل گلودرد، تب و زخمهای دهانی است، باید به بیمار به صورت مکتوب آموزش داد. در صورت بروز گلودرد، تب یا زخم های دهانی باید بیمار تا زمانی که عدم وجود آگرانولوسیتوز با انجام CBC تأيید
شود، مصرف دارو را قطع نماید.

نکته : آزمایش CBC جهت پیش بینی آینده نگر مفید نیست، چرا که شروع آگرانولوسیتوز، ایدیوسنکراتیک و ناگهانی است.

نتیجه_گیری :

1- در صورتی که در جریان درمان دارویی هیپرتیروئیدی عوارض مینور (شایع) رخ دهد، کافی است داروی بیمار تعویض شود

2- در صورتی که عوارض ماژور (اصلی) رخ دهد، باید درمان دارویی قطع شود و از روش درمانی دیگری مثل ید رادیواکتیو استفاده شود.

توجه : در Case مورد نظر سئوال بیمار دچار کلستاز شده است که از عوارض ماژور ( اصلی) می باشد؛ لذا باید متی مازول قطع گردد و ید رادیواکتیو تجویز گردد.

پ-سلیاک روده ای

ج-کارکرد کم آدرنال Addison disease

د-التهاب معده

ه-هپاتیت اتوایمن کبد

ز-درماتومیوزیت

ر-میاستنی گراو

ژ-کم خونی پرنیشیوز مخصوصا کمبود vit B12

---

2- سرطان

ریسک سرطانهای زیر ممکن است در افراد دیابتی افزایش یابد. 1-کبد  2-پانکراس 3- آندومتریوز رحم 4- روده بزرگ و رکتوم 5-پستان 6-  مثانه    بر حسب سن بالا و سیگاری بودن  چنس و ریسک فاکتورهای همراه مانند چاقی کم تحرکی  غربالگری جهت تشخیص کانسر انجام گردد.مثلا شروع جدید دیابت غیر تیپیک {بدن نحیف و لاغر و سابقه خانوادگی منفی } در بیماران میانسال و پیر دنبال غربالگری کانسر آدنوکارسینومای پانکراس باشیم.ولی در صورت نبود علایمی مثل از دست دادن وزن و درد شکم غربالگری روتین توصیه نمی شود.

---

 3-زوال عقلی و شناختی      ;        cognitive  Impairment /Dementia

4.14- در صورت وجود زوال عقل ،برنامه درمانی دیابت هر چقدر ممکن باشد ساده شود.دنبال کم کردن زیسک هاپوگلایسمی باید باشیم.

در مورد  دیابتی ها با سابقه زوال عقلی و شناختی ,انتظار کنترل شدید قند خون را برای رفع نقص و رسیدن به قند خون ایده آل نداریم .درمان باید در حد پرهیز از هیپوگلیسمی {قند خون پایین} باید باشد.در دیابتی ها 73 درصد احتمال ابتلا تمامی انواع دیمنشیا را دارند و 56 درصد احتمال آلزایمر و 127 در صد زوال عقل عروقی را دارند.برعکس این موضوع هم صحیح است یعنی کسانی که زوال عقل دارند ؛در صد بیشتری دیابت دارند. بخصوص در افراد بالای 60 سال احتمال تمام انواع دیمنشیا [دیمنشیا آلزایمری و دیمنشیا عروقی ]بیشتر دارد.در این افراد بررسی 4 فاکتور مهم است. 

1- قند بالا                  -باوجود اینکه بالا بودن ای وان سی ومدت طول کشیدن دیابت نوع 2 احتمال زوال عقل را بیشتر می کند. ولی کنترل شدید قند خون توصیه نمی شود

2- قند خون پایین       - قند خون پایین زوال عقلی و شناختی را بشدت بدتر می کند. بنابر این نباید قند خون را شدید کنترل کرد.چون کنترل شدید قند خون ممکن است باعث افت قند خون در بعضی اوقات شود.

3-تغذیه                     -رژیم غذایی خاصی مثلا غذای مدیترانه ای برای جلوگیری از دیمنشیا وجود ندارد.

4- داروی ضد چربی  -شواهدی وجود ندارد که استاتین ها باعث زوال عقل شود بنابر این بدون ترس در دیابتیی ها و در کسانی که ریسک بیماری قلبی عروقی دارند استفاده کنید

---

4-بیماری کبد چرب غیر الکلی

تمام بیماران دیابتی نوع 2 و پره دیابتیک که آزیم های کبدی(ALT) بالا دارند یا در تصویر Imaging و یا سونوگرافی  کبد چرب دارند از نظر وجود استاتو هپاتیت و فیبروز کبدی بررسی شود.

تظاهرات بیشتر شدید کبد چرب غیرالکلی شامل1-استاتوهپاتیک غیر الکلی از التهاب ساده mild inflammation  تا NASH و2-فیبروز کبدی 3-سیروز 4-هپاتوسلولار کارسینوما می باشد.

ریسک در افراد چاق,کاردیومتابولیک ریسک,مقاومت به انسولین که بالای 50 سال ,ویا بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST بالای 30 بیشتر از 6 ماه دوام داشته باشد که خود به فاکتور های زیر ارتباط دارد 1-BMI بالا 2-اندازه دور مچ 3-سطح تری گلیسرید 4- پایین بودن کلسترول HDL  .

تستهای غیر تهاجمی سونوگرافی و بیومارکرهای فیبروزیس ممکن است برای ارزیابی فیبروز کبد استفاده شود. ولی ارجاع به متخصص کبد و انجام بیوپسی کبد برای تشخیص قطعی انجام شود.

 تمام بیماران دیابتی نوع 2 که NAFLD دارند 1- تغییر روش زندگی مانند کاهش وزن با استفاده از داروها با تاکید Glp 1  و2-جراحی باریاتریک Bariatric surgery و3- Pioglitazone و GLP-1RA s

4.22a-اخیرا اجماع عمومی وجود دارد که (برگرفته از سن؛ ALT، AST و پلاکت)fibrosis-4 index (FIB-4)یک استراتژی دارای صرفه اقتصادی زیاد برای غربالگری افراد دیابتیک وپردیابت ,مخصوصان آنهایی که چاق یاافراد با ریسک بالا کاردیومتابولیک یا بیماری قلبی عروقی ثابت شده می باشد.که برای انهایی کهداشتن و پیشرفت سیروز کبدی در ارتباط بااختلال متابولیک مربوط به استاتوهپاتیک(MASH) ، بکار می رود.در موارد ذکر شده حتی اگر انزیم کبدی بالا نباشد ار FIB-4 calculated استفاده شود.

4.22b- افراد بالغ دیابتیک وپردیابت ، بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST اگر بیشتر از 6ماه دوام داشته باشد و FIB-4 پایین باشد ارزیابی  برای علت های دیگر بیماری کبدی انجام دهیم.

 برای ارزیابی تشخیص و مرحله بندی و ریسک فیبروز کبدی از fibrosis-4 index calculator استفاده می شود.اگر از 1.3 کمتر باشد فیبروز با ریسک کم low است 

اگر 2.67-1.3 باشد ریسک متوسط intermediate است.اگر 2.67باشد ریسک بالای High است. 

F0 =no fibrosisو F1=mild و F2= intermediate وF3= advanced=severe=high وF4=cirrhosis

4.23-افراد بالغ دیابتیک نوع 2 وپردیابت،با FIB-4  مساوی یا بالای 1.3باشد ،تعیین ریسک stratification به وسیله اندازه گیری سفتی کبدی با ترانزینت الاستوگرافی یا،اگر قابل دسترسی نباشد  با کمک  (ELF ) Enhanced Liver fibrosisانجام دهیم.

4.24-افراد بالغ دیابتیک وپردیابت،در ریسک بالا برای فیبروز قابل ملاحظه کبد (نشان داده شده FIB-4 ،اندازه گیری سفتی کبدی یا ELF ) برای ارزیابی و مدیریت بعدی به گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست ارجاع شود.

4.25-افراد بالغ دیابتیک وپردیابت،مخصوصا در افراد چاق یا افزایش وزن، که اختلال متابولیت  metabolic dysfanection-associated steatotic liver disease (MASLD) دارند ،توصیه میشود ؛ تغییراتی در شیوه زندگی 1- استفاده از مدیریت بین متخصصین که باعث از دست دادن وزن شود 2-در حالت ایده آل با برنامه غذایی اساسی و 3-فعالیت فیزیکی در چهت منافع کاردیومتابولیک و بهبود بافت شناسی حاصل گردد.

4.26-افراد بالغ دیابتی نوع 2، (MASLD) وچاقی یا اضافه وزن،استفاده ازGLP-1 RA بامنافع ثابت شده در (MASH) یاa dual glucose-dependent   polypeptide insulinotropic (GIP)و GLP-1 RA با پتانسیل منافع ثابت شده در (MASH) برای درمان چاقی به عنوان درمان مکمل در کنار مداخلات لایف استایل جهت از دست دادن وزن

4.27a-افراد بالغ دیابتی نوع 2 و بیوپسی با تشخیص (MASH) ثابت شده  یا آنهایی که در ریسک بالای فیبروز کبدی هستند (براساس تست های غیر تهاجمی) ،GLP-1 RA برای مدیریت قند خون، بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASHترجیح داده می شود. پیوگلیتازون وa dual GIP  وGLP-1 RA برای مدیریت فند خون در ارتباط بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASH ، در نظر گرفته شود. 

4.27b-افراد بالغ دیابتی نوع 2 و بیوپسی با تشخیص (MASH) ثابت شده براساس بیوپسی یا آنهایی که در ریسک بالای فیبروز کبدی (براساس تست های غیر تهاجمی)هستند.درمان ترکیبی  پیوگلیتازون و GLP-1 RA رای درمان فند خون بالا در ارتباط بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASH ، متواند در نظر گرفته شود.

4.28--افراد بالغ دیابتی نوع 2،با ( MASLD ) با اختلال فیبروز کبدی متوسط F2 یا پیشرفته F3 (از روی بافت شناسی کبد یا بر اساس تصویر تائید شده یا بوسیله تست خونی )،برای در نظر گرفتن درمان با a thyroid hormone receptor-B agonist ،ارچاع به گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست با تجربه در MASLD در نظر بگیریم.

4.29-شروع درمان و پایش باید شخصی سازی شود. در یک زمینه تیم تخصصی که شامل  گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست با دز نظر گرفتن ترجیهات شخصی و با بحث کردن و همفکری دقیق روی منافع مالی انجام شودد.

4.30a-افراد بالغ دیابتی نوع 2،با ( MASLD )، استفاده از داردهای پایین آورنده قند حون  غیر ازپیوگلیتازون و GLP-1 RAs،اگر از نظر کلینیکی لازم باشد ،ممکن است ادامه دهیم.ولی این دارو ها فاقد شواهد منافع در MASH است.

4.30b-افراد بالغ دیابتی نوع 2 با سیروز غیر جبرانی(فروپاشی)، انسولین ترابی داروی ترجیهی در درمان قند خون بالا می باشد.

4.31a-افراد بالغ دیابتی نوع 2و ( MASLD )، که ریسک قلبی عروقی بالا دارند .بنابر این، مدیریت فاکتورهای ریسک کاردیو واسکولار توصیه می شود.

4.31b-افراد بالغ دیابتی نوع 2و سیروز جبرانی ازMASLD ، استاتین تراپی ایمن است و دارو را برای کاهش زیسک قلبی عروقی ،اگر ادیکاسیون داشته باشد، شروع و ادامه می دهیم. افراد سیروز  غیرجبرانی،استاتین تراپی باید با احتیاط استفاده شود .اطلاعات در مورد اثرات و ایمنی محدود آن است

4.32a-جراحی متابولیک در در افراد انتحاب شده مناسب به عنوان یک گزینه در درمان MASH  و بهبود نتایج کاردیوواسکولار  ،در افراد بالغ دیابتی نوع 2 و چاق ، در نظر گرفته شود.

4.32b-جراحی متابولیک در افراد بالغ دیابتی نوع 2 با سیروز جبرانی ناشی از MASH با احتیاط استفاده شود و جراحی متابولیک در سیروز  غیر جبرانیت وصیه نمی شود.

برای بهبود ابنورمالی متابولیک در دیابتی ها 1- کاهش وزن 2-کنترل دیابت و 3-داروهای ضد چربی همچنین برای این بیماری مفید است.ویتامین ای و پیوگلیتازون در استاتو هپاتیت ثابت شده بافت کبد را بهبود میدهد ولی اثرات دراز مدت کبدی شناخته شده نیست. در مورد لیراگلوتاید{ویکتوزا} و SGLT2 مطالعات ابتدایی است هر چند ممکن است  حداقل گاهی به وسیله کاهش وزن موثر باشد.

---

5- پانکراتیت

دیابت ارتباطی با بیماری اگزوکرین پانکراس دارد ماننند پانکراتیت که ساختمان و فیزیولوژی {کار} پانکراس را درگیر میکند که اغلب باعث اختلال ناکارآمدی اگزوکرین و اندوکرین می گردد.دیابتی ها دو برابر احتمال پانکراتیت حاد دارند.بعد از پانکراتیت 1/3 افراد دیابت یا پره دیابتیک می شوند.برای بیمارانی که بعلت پانکراتیت مزمن و مکرر احتیاج به عمل جراحی برداشتن کامل پانکراس دارنند پیوند جزیره ای از پانکراس خود فرد {Islet autotransplantation}انجام شود. در اینصورت 1/3 بیماران  انسولین ندارند.

Islet autotransplantation باید در یک مرکز مجهز و ماهر انجام شود.

---

6- شکستگیها وbone health

4.8-در افراد بالغ و مسن دیابتی معاینه روتین از نظر شکستگی و ریسک ان باید انجام شود. ریسک فاکتورها واحتمال بیماریهای همراه در جدول جداگانه ذکر شده است.

4.9-در افراد دیابتی مسادی بالای 65سال ویا چوانتر های دیابتیی و  با ریسکهای بیشتر هر ۳-۲ سال با استفاده از تست dual-energy-xray absorbtiometry دانسیته مینرال استخوانی را ارزیابی می کنیم.

4.10-در انتخاب داروهای پایین آورنده قند خون در افراد دیابتی، روی داروهای پتانسیل  سلامت اسکلتال تمرکز کنیم .اگر ریسک فاکتور شکستگی وجود داشته باشد در انتخاب داروی قند خون داروی کاهش دهنده استخوان مانند تیازولیدون ها مانند Pioglitazon و سولفونیل اوره هارا با ااحتیاط کنیم.

4.11-در افراد دیابتی با احتمال ریسک بالای شکستگی ، هدف درمانی قندخون را برای هرشخص جداگانه تعیین کنیم. برای کاهش احتمال افتادن falling داروهایی که هایپوگلایسمی کمتری می دهند انتخاب کنیم .

4.12-در افراد دیابتی استفاده  از کلسیم ( mg/day   1200-1000) و ویتامین d3  مجاز روزانه، از طریق انتخاب نوع غذا ومکمل های غذایی supplment  مد نظر قرار دهیم و مطمن شویم که بخورد..

4.13a- برای افراد  دیابتی که افزایش ریسک شکستگی شامل :1- دانسیته مینرال استخوانی پایین (T-SCOREمساوی یا کوچکتر -2.5) دارند ،2-تجربه شکستگی قبلی دارند یا 3- یاFracture Risk Assesment Tools Score  (برابر یا بزرگتر 3% برای سکستگی ران یا هیپ و برابر یا بالاتر 2% شکستگی استخوانی بزرگ ) درمان داروهای استئوپروزیس در نطر گرفته شود.

داروهای انتی ابزوربتیو واستئوانابولیک استفاده نکنند.

4,13b برای افراد  دیابتی ، با یک    T-SCORE بین -2.0 و -2.5  یا در حضور ریسک فاکتور های اضافی شکستگی  ممکن است درمان  در نظر گرفته شود.

در هر دو نوع دیابت 1و 2 در زن و مرد شکستگی سر فمور یا هیپ افزایش می یابد.در تایپ 1 استئوپروز یا پوکی استخوان وجود دارد ولی در تایپ2 با وجود تراکم استخوانی بالا افزایش شکستگی سر فمور وجود دارد.دستورات پیشگیری از شکستگی مانند افراد عادی می باشد و شامل فراهم کردن ویتامین D می باشد. برای دیابتیک نوع 2 داروهای دسته تیازولیدین دیونها و SGLT2 ها با احتیاط استفاده شود.

---

7- ایدز

در بیماران HIV در سه زمان تست قند ناشتا انجام شود 1-در شروع درمان آنتی رتروویرال 2-در زمان تغییر نوع و مقدار دارو 4-  3-6 ماه بعد شروع درمان یا تغییر دوز یارنوع درمان غربالگری انجام گردد.ریسک دیابت با داروهای مهار کننده پروتئاز {Pls} و مهار کننده نوکلئوتید تبدیل کننده ترانس کریپتاز {NRTls} افزایش می یابد. بیش از 5 درصد تحت درمان با PLs دیابت و 15 در پره دیابت می گیرند.این دارو باعث مقاومت به انسولین و نابودی {آپوپتوز} سلولهای بتا پانکراس می شود.داروهای NRTL s  باعث مقاومت به انسولین از طریق لیپو هیپرتروفی و لیپواتروفی می شود. اندازه گیری HbA1c بعلت اینک کمتر تخمین می زند توصیه نمی گردد.در پره دیابتیک ها, کاهش وزن تغذیه بهداشتی و فعالیت بدنی  باعث کاهش پیشروی به دیابت می شود.پیشگیری مراقبت بهداشتی مانند دیابتی ها ی بدون HIV  می باشد.بیماران تحت درمان آنتی رتروویروس که افزایش قند دارند اگر داروهای جایگزین ایمن داشته باشند ممکن است جایگزین شود.ولی باید دو فاکتور موثر بودن و عوارض دارویی را در نظر بگیریم.در برخی موارد داروهای ضد قند خون ممکن است هنوز ضروری باشد.

---

8-کمبود هورمون جنسی مردانه

در بیماران دیابتی که علایم هیپوگنادیسم  مانند 1- کاهش میل جنسی 2- کاهش فعالیت جنسی 3-  ناکارآمدی در راست شدن الت تناسلی را دارند تست هورمون تستسترون صبحگاهی داده شود.متوسط مقدار پایین تستوسترون را با توجه به سن بیمار  با افراد بدون بیماری مقایسه شود. در افراد چاق این مقدار گیج کننده است.دادن تستوسترون در افراد با علایم هیپوگنادیسم باعث بهبودی عمل جنسی احساس خوب بودن افزایش توده عضلانی و قدرت کشیدگی و دانسیته استخوانی می شود.در کسانی که تستوسترون کلی انها نزدیک پایین نرمال است یا در کسانی که انتظار SHBG پایین دارند بهتر است تستوسترون آزاد و بیو اویلول نیز انجام شود.برای تشخیص هیپوگنادیسم اولیه و ثانویه ممکن است تست هورمونهای LH و FSH احتیاج باشد.

---

9-اپنه خفگی  در حین خواب

در افراد چاق مخصوصا چاقی مرکزی سرعت سنی این بیماری بیشتر از 4-10 برابر می شود.این بیماری در دیابتی ها 23 در صد بیشتر است ولی در کل بیماری آپنه ها 58 در صد می باشد. 80 درصد  دیابتی ها که آپنه در حین خواب دارند چاق هستند.  اگر علایم این بیماری 1- خواب آلودگی افزایش یابنده  در طی روز  2-خروپوف   3-تجربه آپنه را داشتیم تستهای غربالگری را باید انجام دهیم .

درمان بیماری شامل 1-متعادل کردن روش زندگی 2-  راه هوایی با فشار مثبت مداوم  3-دستگاه دهانی باز نگهدارنده دهان  4 - جراح این درمان ها باعث بالا بردن کیفیت زندگی و فشار خون میشود ولی شواهد در کنترل قند خون متناقض می باشد.

 

 

 

---

10- بیماری لثه

 

 

4.15- افراد با دیابت ، برای معاینات دندان ؛حداقل یک بار درسال ارجاع داده شود.

4.16- تلاش ، بین تیم پزشکی و دندانپزشکی جهت تنظیم مناسب داروهای پایین آورنده قند خون و برنامه درمانی قبل یا دوره عمل  بعد از درماناگر اگر نیاز باشد، هماهنگ شود.

 بیماری لثه دندان در دیابتیک ها شدید و در عین حال شایع است. امروزه بیماری لثه روی عوارض دیابت اثر دارد اخیرا گزارش شده که درمان بیماری لثه باعث کنترل بهتر قند خون وکاهش نشانه های التهابی می شود.ولی شواهد کافی برای مفید بودن درمان مورد مناقشه است.

یک خبر آموزشی مهم از نظر مدیریت خطر بلایای وزرات بهداشت درمان و آموزش پزشکی اصلی‌ترین علت ابتلا به سرطان دهان
سیگار کشیدن عمده‌ترین علت سرطان دهان است. در کسانی که سیگار می‌کشند به طور میانگین نسبت به افرادی که سیگار نمی‌کشند، چهار برابر احتمال ابتلا به سرطان دهان افزایش می‌یابد و این درحالی است که تنها نیمی از افرادی که مبتلا به سرطان دهان می‌شوند، حدود پنج سال بعد از تشخیص این بیماری زنده خواهند ماند. سیگار کشیدن، علت عمده‌ بروز بیماری‌های لثه است و لثه و استخوان‌هایی که از دندان حفاظت می‌کنند را تحت تاثیر قرار می‌دهد.سیستم ایمنی بدن نقش مهمی در کاهش میکروب‌های مضری که می‌توانند باعث بروز این بیماری‌ها شوند، دارد. همچنین سیگار کشیدن با تاثیری که بر سیستم ایمنی بدن می‌گذارد، بدن را برای مقابله با میکروب‌ها کم توان کرده و لثه‌ها با احتمال بیشتری در معرض عفونت‌ها قرار می‌گیرند.علاوه‌ بر آن، میکروب‌ها می‌توانند با چسبیدن به مکانی که لثه به دندان پیوسته شده است، باعث بروز مشکل شده و در آنجا به علت وجود یک فضای عمیق باعث تشکیل «پاکت پریودنتال» شوند. وجود این فضا به این معنا است که محافظت کمتری برای نگه‌ داشتن دندان‌ها در مکان خودشان وجود دارد و در نتیجه احتمال بیشتری برای لق شدن دندان‌ها وجود دارد. خونریزی لثه‌ها یک نشانه رایج برای این مسئله است، ‌ با این حال در افراد سیگاری، نیکوتین، جریان خون را در لثه‌ها کاهش می‌دهد و این ذخیره خون ضعیف، علائم را محو می‌کند؛ علائمی که در حالت عادی می‌تواند سرنخی برای تشخیص شروع این بیماری‌ها باشد.بنابر اعلام بنیاد بیماری‌های خاص، با ترک سیگار طی ۳ تا ۵ سال احتمال ابتلا به سرطان دهان به نصف کاهش یافته و با گذشت زمان و به مرور این احتمال کاهش خواهد یافت. با متوقف کردن مصرف سیگار، بدن افراد قادر خواهد بود که با میکروب‌هایی که منجر به بیماری‌های لثه می‌شوند مقابله کند و حرکت جریان خون به سمت لثه‌ها افزایش خواهد یافت که به سالم ماندن لثه‌ها کمک می‌کند

---

11-بیماری روحی هیجانی

مسائل یا مشکلات روحی اجتماعی دیابت       PSYCHOSOCIAL ISSUES

5.42-مراقبت های روانی-اجتماعی,که هدف از ان به حداکثر رساندن نتایج بهداشتی و سلامت و بالا بردن کیفیت زندگی سالم می باشد ,برای تمام دیابتی ها باید فراهم  شود .مراقبت های روانی-اجتماعی, باید با معاینات روتین تکمیل شود و توسط متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده با همکاری تیم درمانی , براساس بیمار محور و شیوه های آگاهانه با فرهنگ ارائه شود.اگر لازم و قابل دسترس باشد,مراقبت های بهداشت ذهنی هدفدار بیشتری توسط متخصصین مراقبت بهداشتی روانی با کیفیت فراهم شود.

مراقبت های روانی-اجتماعی,با اقدامات همکاری تیم درمانی  بر اساس بیمار محوری متمرکز شود وبرای تمام دیابتیک ها سرویس دهی شود . هدف از ان به حداکثر رساندن نتایج بهداشتی و سلامت و بالا بردن کیفیت زندگی سالم میباشد.ترکیبی از فاکتورهای احساسی,رفتاری,اجتماعی و محیطی به عنوان فاکتورهای روحی- اجتماعی شناخته شده است.ای فاکتورها روی زندگی دیابتی های نوع 1 و 2 تاثیر دارد و در رسین به نتایج پزشکی رضایتمند و سرحال بودن روحی  نقش به سزایی دارند.بنابراین بیمار و خانواده او با فاکتورهای پیچیده وزیادی دست به گریبان هستند.احساس خوب بودن و تندرستی مهمترین قسمت مراقبت و خودمدیریتی  بیماری است.مسائل اجتماعی و روحی ,توانایی بیماران و خانواده آنها را در انجام مراقبت دیابتی و در نتیجه وضعیت احتمالی سلامت را ,مختل می کند.ابزارهای تشخیصی مناسب سبب می شود که پزشک در زمان مناسب انها را به مراکز مربوطه ارجاع دهد.شواهد و مطالعات نشان می دهد که با دخالت به موقع,مقدار A1C حدود 0.29 درصد کاهش می یابد.مراقبان غیر پزشک هم باید مشارکت کنند.زمانی که با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد , در صورت یافتن علائم و شواهد روحی جهت ارزیابی ,تشخیص و درمان تخصصی تر به مراکز تخصصی روحی روانی فرستاده و ارجاع گردد.

غربالگری

5.43-تیم های مراقبت بهداشتی برنامه غربالگری روحی -اجتماعی و پیگیری های بعدی ان را برای نگرانی های وابسته به دیابت و یا علت های عموم همچنین استرس،کیفیت زندگی و منابع موجود(اقتصادی،اجتماعی ،خانوادگی واخلاقی احساسی ویا سابقه روانی. انجام دهند.این غربالگری شامل موارد زیر می باشد [البته محدود به موارد زیر نیست]. 1- نگرش و طرز برخورد در مورد دیابت 2-انتظارات برای درمان پزشکی دیابت و عوارض آن 3- خلقیات و استرس ها  و یا کیفیت زندگی خوب عموما و در ارتباط با دیابت   4-منابع موجود[اقتصادی,اجتماعی,خانوادگی ,احساسی] و یا 5-تاریخچه سوابق روحی روانی .این غربالگریها باید در 1-دوره های زمانی 2-تغییرات در درمان و3-بیماری 4-دوره های گذار در زندگی انجام شود.

 5.43-چنین مراقبت های روانی-اجتماعی تخصصی با ابزارها و مدیریت درمانی قابل اعتماد و استاندارد  سنی مناسب,باید بکار برده شود.

در مورد دیابتیک های مسن[ بالا یا مساوی 65] ,از نظر اختلالات شناختی ,سستی (نحیفی frailty )وافسردگی  باید بررسی ویژه شود.بیماران احتمالا آسیب پذیری روحی را در زمانهای خاصی نشان می دهند.

پایش یا مانیتورینگ  قابلیت های شناختی(مانند توانایی فعالانه در جریان تصمیم گیری مرتبط به رفتارهای برنامه درمانی)توصیه می شود

5.44-اگر لازم باشد , برای ارزیابی و درمانهای بعدی علائم و نشانه های دیسترس دیابتی,افسردگی,خودکشی,ترس از هایپوگلایسمی ناشی از درمان, اضطراب,بیماریهای الگوی خوردن غذا ویا قابلیت های شناختی به متخصصین مراقبت بهداشتی روانی ارجاع شود.چنین مراقبت پسیکوسوسیال تخصصی باید با ابزارها و تستهای مورد اطمینان با توجه به سن وبرخورد درمانی انجام شود.

غربالگری روحی -اجتماعی و پیگیری های بعدی ان, شامل موارد زیر می باشد [البته محدود به موارد زیر نیست]. 1- نگرش و گرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و 4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت و یا عمومی  5-منابع موجود[اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی  .مراقبان باید علائم و نشانه های دیسترس دیابتی,افسردگی, اضطراب,بیماریهای خورن غذا و قابلیت های شناختی,با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد ارزیابی شود  این ارزیابی ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی تعیین شده  3-در هر تغییری در بیماری,بستری در بیمارستان ,درمان مانند مسئله نرسیدن بهA1C مطلوب یا دوره زندگی مانند انتقال از کودکی به بزرگسالی و کیفیت زندگی انجام گردد.مشارکت دادن اعضای فامیل و مراقبان بیمار در این ارزیابی ها,توصیه می شود.در مورد دیابتیک های مسن[ بالا یا مساوی 65] ,از نظر اختلالات شناختی و افسردگی  باید بررسی ویژه شود.بیماران احتمالا آسیب پذیری روحی را در زمانهای خاصی نشان می دهند.این زمان ها شامل 1-زمان تشخیص  2-تغییرات وضعیت پزشکی مانند انتهای ماه عسل دیابت 3-زمانی که به درمان شدت می دهیم 4-وقتی عوارض بروز می کند.تغییرات اصلی در دوره های زندگی را نشانه  های اجتماعی سلامت می گویند.بنابراین در این مواقع,از جمله از دست داده شغل,تولد بچه و استرسهای خانوادگی دیگر به عنوان مراقبت روتین انجام گردد.مراقبان بهداشتی می توانند این ارزیابی را با طرح سوالاتی شروع کنند مثلا آیا تغییرات مداوم در عاطفه, خلق و خوی بیمار در عرض 2 هفته اخیر یا  از اخرین ویزیت تاکنون, بروز کرده است؟ایا شخص می تواند شروع حادثه یا تغییر را تعیین کند؟ ایا موانع جدید و متفاوتی در درمان و خود مدیریتی مانند احساس دستپاچگی و استرس بعلت ابتلا به دیابت,تغییرات اقتصادی و تقاضای متناقض پزشکی مانند تشخیص بیماری همراه وجود دارد؟

بیماری پریشانی و نگرانی دیابتی Diabetes Distress

این بیماری در دیابتی ها,بسیار شایع  می باشد واز بیماریهای روحی دیگر جدا می باشد.این بیماری را بخصوص درمواقعی که درمان به هدف نمی رسد و موقعی که عوارض بیماری شروع می شود زیر نظر داشته باشیم.DD به واکنش های روحی منفی شدید مربوط به موانع عاطفی و نگرانی مخصوص  بیماریهای مزمن نسبت داده می شود نیاز های رفتاری دائمی خود مدیریتی بیماری [مانند مقدار دارو,مداومت , و تیتراسیون ,پایش مرتب قند خون,فعالیت فیزیکی,الگوی خوردن و مصرف غذایی ]  و احتمال یا وقوع عوارض بیماری موجب DD می شود.در یک مطالعه, بروز بیماری حدود 45-18 درصد و شیوع بیماری حدود 45-36 درصد  در عرض 18 ماه گرارش شده است مراقبان افراد  دیابتی با ید علایم افسردگی اضطراب  بیماریهای تغذیه ای و قابلیتهای شناختی با وسایل مناسب و و مطمئن ارزیابی کنید.دیابتیک هایی که DD دارند موجب میشود که A1C بالا ,اثرات کمتر,بد غذایی ورزش کمتر بروز کند. این ارزیابی ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی می باشد.افرادی که برای مقابله با بیماری آموزش خود مراقبتی داده می شوند اگر اموزش داده شده را پیگیری نکنند به تیم مراقبتی جهت ارزیابی و درمان دوباره ارجاع داده شود.مسائل روحی دیگر که روی نتایج بهداشتی و خود مراقبتی موثر است موارد زیر می باشد.1- نگرش و گرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت  ویا عمومی  5-منابع موجود [اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی

ارجاع به متخصص سلامت روانی     ;   Referral to a Mental Health Specialist

اندیکاسیون ها برای ارجاع بیمار بر اساس غربالگری مثبت بودن علائم در ارتباط با موارد زیر تعیین می شود. 1-تعادل کار و زندگی 2- دیسترس دیابتی 3-مشکلات مدیریت دیابت 4-افسردگی  5-اضطراب 6-بیماری روش خوردن غذا 7- اختلالات شناختی .این ارزیابی ها ودرمان در زمان معاینات روتین باید بررسی شود ومنتظر مسائل مخصوص یایا یافته های متابولیک و حالتهای روحی روانی مشخص نباشیم.در چه حالتهای هشدار دهنده ای یک شخص دیابتی را به مراکز و مراقبان بهداشت  روانی جهت درمان ارجاع می دهیم؟ 1-در دیابتهای با دیسترس دیابتی  که بعد از اموزش دادن هم خود مراقبتی مختل باشد. 2-اگر شخصی که با ابزارهای غربالگری قابل اعتماد از نظر علائم افسردگی مثبت باشد. 3-وجود علائم یا شک به رفتارهای بیماری غذایی ,بیماری خوردن و اختلال اگوی رژیم غذایی وجود داشته باشد.4-غفلت عمدی در درمان انسولین و داروهای خوراکی  که برای کاهش وزن, تعریف شده است.5-اگر شخصی علائم و نشانه های اضطراب و ترس از افت قند ,دارد. 6-اگر شک بیماری جدی روحی دارد. 7-در جوانی و خانواده او که مشکلات خود مراقبتی رفتاری؛ بستری شدن مکرر جهت کتواسیدوز یا دیسترس شدید داشته باشد. 8- اگر شخصی علائم مثبت اختلال شناختی داشته باشد. 9- اختلال یا کاهش توانایی در رفتارهای خود مراقبتی دیابت وجود داشته باشد. 10-قبل از جراحی متابولیک یا باریاتریک و بعد جراحی اگر ارزیابی ها نشان دهد همچنان نیاز به حمایتهای تنظیمی دارد.دانش و مهارت های مراقبان بهداشتی را برای تشخیص و درمان و ارجاع بیمار بیشتر کنیم و ارتباط بیمار و مراقبان بهداشتی را به عنوان اساس مراقبت افزایش دهیم .کار مراقبت تیمی  باید جهت حل مسائل روحی روانی را تقویت کنیم.

دیسترس روحی اجتماعی / عاطفی    ;        Psychosocial/Emotional Distress

این تشخیص های روحی روانی بطور قابل ملاحظه ای شایع می باشد.علائمی که موجب اختلال در توانایی افراد در انجام وظایف خود مراقبتی می شود را تشخیص دهیم.همچنین ارتباط این مسائل را با کنترل قند خون و ریسک مرگ و میر بیماران در نظر بگیریم.مراقبان دیابتی باید این ارزیابی ها انجام دهند.1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی 5- اختلالات شناختی می باشد. این ارزیابی ها توسط ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد انجام شود.درگیر شدن مراقبان بهداشتی و خانواده ها در ارزیابی ها توصیه می شود.این بیماری باید از بیماریهای روحی -روانی دیگر  تفکیک داده شود

---

12-اضطراب

اضطراب    ;    Anxiety Disorders

5.46-غربالگری دیابتیک ها برای علائم اضطراب , ترس از هایپوگلایسمی و یا نگرانی های در ارتباط با دیابت مورد توجه قرار گیرد.متخصصین مراقبت بهداشتی می توان نگرانی های ناشی از دیابت توضیح دهند.اگر تداخلی با رفتارهای مراقبتی خود مدیریتی یا کیفیت زندگی داشته باشد , برای ارزیابی و درمانهای بعدی به متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده ارجاع دهند.

در چه کسانی برای  اضطراب غربالگری انجام می دهیم. در کسانی که ترس و اضطراب از 1- عوارض دیابت  2-تزریق انسولین  3-مصرف دارو  4-  هیپوگلیسمی و یا 5-هایپو گلایسمی Unawarness که مانع  رفتارهای خود مراقبتی باشد.6- کسانی با ترس وحشت و افکار پریشان  7- و علائم اضطراب مانند رفتار پرهیزی  8-رفتار وسواسی و تکراری 9-گوشه گیری جدا از اجتماع     اکر اضطراب وجود داشته باشد جهت درمان ارجاع گردد.بیماریهای اضطرابی در دیابت 1- اضطراب عمومی 2-بیماری دیسمورفیک بدن  3-بیماری وسواسی 4- ترس اختصاصی 5-بیماری استرس بعد تروما PTSD   .بیماریهای اضطرابی شایع در جامعه  هستند.

5.47-در افرادی که افت قند خون Unawarness همراه با ترس افت قند خون دارند به  متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده ارجاع دهند.تا آنها با آگاهی دادن علائم افت قند خون و کاهش ترس از افت قند خون کمک کند.

شیوع بیماری 19/5 در صد در دیابتیک ها بیشتر است.مردم با افت قند خون  unawarness می تواند  باعث ترس از افت قند خون شود که با کنترل خوب

افت قند خون مانند استفاده از CGM و مدیریت ترس , مسئله بهبود می یابد

 

---

13-افسردگی

افسردگی      ;    Depression

5.48-غربالگری دیابتیک ها حداقل سالانه علائم افسردگی انجام شود ودر کسانیکه سابقه افسردگی قبلی ـ گزارش افسردگی کنونی و سابقه مصرف داروی ضدافسردگی همراه با ریسک فاکتورهای دیگر مانند چاقی و سابقه خانوادگی دیابت دارند لزوم غربالگری افسردگی را زودتر وبیشتر می کند.

5.49 در صورت مثبت بودن ان  باید دوره های بعد { 1- در موقع تشخیص عوارض 2- تغییر در موقعیت پزشکی} بررسی شود . به چه مرکزی ارجاع می دهیم 1-تجربه درمان رفتار شناختی را داشته باشد 2-قادر به درمان بین فردی باشد.  3-در ارتباط با تیم درمان باشد. 1/4 دیابتیک ها علایم افسردگی را دارند. زنان بیشتر درگیر می باشند.کلا این افراد,باید توسط مراقبان بهداشتی با هماهنگی تیم درمانی درمان شود.

 علائم و نشانه های افسردگی 

1-احساس درماندگی، نامیدی، گناه یا بی ارزشی 2- منفی نگری شدید نسبت به آینده 3- عدم علاقه به انجام فعالیت های لذت بخش و سرگرمی ها 4- عدم علاقه به داشتن روابط جنسی  5- کاهش انرژی، خواب آلودگی و خستگی  6- مشکل در تصمیم گیری، تمرکز و به خاطر سپردن مطالب   7- اختلال خواب به ویژه زود بیدار شدن صبحگاهی یا پرخوابی  8- بی قراری، تحریک پذیری ، تغییرات خلقی  9- تغییر در اشتها  10-احساس درماندگی، ناامیدی، گناه یا بی ارزشی

اگه از این علایم 5 تاشو داشته باشه افسرده است.

برای درمان
روش CBT یعنی مشاوره و گفتگو با بیمار که تفکر خودش را تغییر بده. در این نوع درمان سعی می شود رفتارهایی را که موجب افسردگی فرد می شوند، تغییر بدن

دسته اول :    بازدارنده‌های انتخابی بازجذب سروتونين(SSRIs) که درمان رو حتی با 25 میلی در روز سرترالین شروع کرد چون عارضه اش اضطراب هست میشه با دوز کم شروع کرد.

دسته دوم :    بازدارنده‌های بازجذب سروتونين و نوراپی نفرين(SNRIs) مثل دولوکستین و ونلافاکسین هستش

در مورد دیابتی ها از سه حلقه ای ها و پاروکستین و میرتازاپین استفاده نمی کنیم چون افزایش وزن می دهد.
دسته سوم :   متد کاهش تنش روانی با ورزش موسیقی شرکت در گروهای دسته جمعی
تمرین های تنفسی: روی زمین دراز بکشید و عمیق نفس بکشید، در دم و بازدم عمیق عضلاتشون رو شل کنند. این تمرین را 5 تا 20 دقیقه در روز انجام بدن ب) روش آرام سازی پیشرونده: در این روش عضلات آنها را منقبض و سپس به طور متوالی شل کنند.

 

---

14- بیماری رفتاری غذایی

بیماری رفتاری غذایی      ;   Disordered Eating Behavior

5.50-در غربالگری Disordered or Disrupted Eating استفاده از اندازه گیری های غربالگری استاندارد شده یا والیدیت شده ،استفاده شود.برای تعیین اثرات احتمالی درمان روی گرسنگی کالری دریافتی،برنامه درمانی دارویی دوباره مرور شود.

5.51- برنامه درمانی دارویی در افراد دیابتی که علائم و نشانه های 1- رفتاری بیمارگونه غذایی 2-یک بیماری خوردن غذا 3-الگوی غذایی نامناسب  دارند ،ایدال است با مشاوره متخصصین با کیفیت دوباره ارزیابی شود.

مراقبان دیابت باید1- علایم رفتاری بیمارگونه غذایی 2-یک بیماری خوردن غذا 3-الگوی غذایی نامناسب  را بررسی کنند .وقتی که قند خون بالا و از دست دادن وزن با وجود درمان دارویی,رژیم غذایی و  فعالیت فیزیکی ,غیر قابل توجیه باشد ,این بیماری را بررسی می کنیم.در دیابت نوع1, حذف انسولین باعث دفع گلوکز از ادرار به منظور از دست دادن وزن بطور شایع  در بیماری غذایی دیده می شود. در تایپ 2  هم خوردن زیاد بدون احساس گزارش شده است.در دیابت نوع 2 هم حذف عمدی انسولین به صورت شایع گزارش شده است.وقتی بیماریهای رفتاری غذای را بررسی می کنیم باید علتها و انگیزه آنها را مشخص کنیم.داروهای GLP 1 می تواند هم قند خون را کنترل کند و هم گرسنگی و علائم غذا خوردن زیاد را تنظیم کند.

---

15- بیماری ذهنی جدی

 بیماری روحی- روانی  جدی   ;   Serious  Mental Illness

 

5.52-سطح  بالای کمک به دیابتی ها که بیماریهای جدی روحی دارند فراهم شود.این کار از طریق افزایش پی گیری و کمک به فعالیتها و رفتارهای خودمراقبتی انجام گیرد.

5.53-در افراد دیابتی و پره دیابتی که داروی ضد سایکوز غیر معمول یا نسل دوم {برای درمان اسکیزوفرنی و بیماری فکری دیگر} استفاده می کنند  بعد 4 ماه ازشروع دارو یا زودتر در صورت نیاز غربالگری انجام شود. .  حداقل سالانه غربالگری برای تشخیص دیابت یا پره دیابت باید انجام شود. 

در دیابتیک های نوجوان ,جوان و مسن که برای درمان از داروهای نسل دوم آنتی سایکوز مانند الانزاپین استفاده می شود باید تغییرات در 1-وزن  2-کنترل قند خون و3- سطح کلسترول باید به دقت نظارت شود و رژیم درمانی باید دوباره بررسی شود.

بیماریهای روانی شدید مانند اسکیزوفرنی در دیابتی ها شایع است.در این افراد قوه قضاوت,توانایی در انجام کارهای روزانه و دنبال کردن درمان هماهنگ با تیم درمانی ومراقبان, مختل می شود بنابراین اختلال در انجام رژیم درمانی صورت میگیرد. در این افراد, مراقبان بهداشتی راههای غیر دارویی در درمان دیابت را نیز مدنظر قرار دهند.

فعالیتهای خودمراقبتی را در جهت رسیده به اهداف درمان برای دیابتیکه و بیماریهای جدی  روحی ,ترکیب و هماهنگ کنیم.در افرادی که داروی ضد سایکوز غیر معمول یا نسل دوم{برای درمان اسکیزوفرنی و بیماری فکری دیگر}استفاده می کنند .سالانه غربالگری برای تشخیص دیابت یا پره دیابت باید انجام شود. در دیابتیک های نوجوان ,جوان ومسن که برای درمان از داروهای نسل دوم آنتی سایکوز مانند الانزاپین استفاده می شود باید تغییرات در 1-وزن  2-کنترل قند خون و 3- سطح کلسترول باید به دقت نظارت شود و رژیم درمانی باید دوباره بررسی شود.بیماریهای روانی شدید مانند اسکیزوفرنی در دیابتی ها شایع است.در این افراد قوه قضاوت,توانایی در انجام کارهای روزانه و دنبال کردن درمان هماهنگ با تیم درمانی و مراقبان, مختل می شود بنابر این اختلال در انجام رژیم درمانی صورت میگیرد. در این افراد, مراقبان بهداشتی راههای غیر دارویی در درمان دیابت را نیز مدنظر قرار دهند.

---

قابلیت وزوال ذهنی شناختی      ;  cognitive Capacity /Impairment

5.54-قابلیت های شناختی باید سرتاسر زندگی در دیابتی ها  باید مورد توجه قرار گیرد.مخصوصا 1- در کسانی که ناتوانی شناختی شناخته شده دارند 2-آنهایی که تجربه هیپوگلیسمی دارند 3-بچه های خیلی جوان 4- پیران یا مسن

5.55-اگر تغییرات قابلیت های شناختی وجود داشته باشد یا بنظر برسد که تصمیم گیری بیمار  و یا رفتار خود مدیریتی مختل باشد, جهت ارزیابی باید ارجاع در نظر گرفته شود.

در مورد  دیابتی ها با سابقه زوال عقلی و شناختی ,انتظار کنترل شدید قند خون را برای رفع نقص و رسیدن به قند خون ایده آل نداریم .درمان باید در حد پرهیز از هیپوگلیسمی {قند خون پایین} باید باشد.در دیابتی ها 73 درصد احتمال ابتلا تمامی انواع دیمنشیا را دارند و 56 درصد احتمال آلزایمر و 127 درصد زوال عقل عروقی را دارند.برعکس این موضوع هم صحیح است یعنی کسانی که زوال عقل دارند ؛در صد بیشتری دیابت دارند. بخصوص در افراد بالای 60 سال احتمال تمام انواع دیمنشیا [دیمنشیا آلزایمری و دیمنشیا عروقی ]بیشتر دارد.در این افراد بررسی 4 فاکتور مهم است 

1- قند بالا                  -باوجود اینکه بالا بودن ای وان سی ومدت طول کشیدن دیابت نوع 2 احتمال زوال عقل را بیشتر می کند ولی کنترل شدید قند خون توصیه نمی شود

2- قند خون پایین       - قند خون پایین زوال عقلی و شناختی را بشدت بدتر می کند. بنابراین نباید قند خون را شدید کنترل کرد.چون کنترل شدید قند خون ممکن است باعث افت قند خون در بعضی اوقات شود.

3-تغذیه                     -رژیم غذایی خاصی مثلا غذای مدیترانه ای برای جلوگیری از دیمنشیا وجود ندارد.

4- داروی ضد چربی  -شواهدی وجود ندارد که استاتین ها باعث زوال عقل شود بنابر این بدون ترس در دیابتیها و در کسانی که ریسک بیماری قلبی عروقی دارند استفاده کنید

 

---

16-بیماری های پوستی 

در مطالعه ای را در دانشگاه  تهران در چهار زمینه پوستی انجام داده اند.   1-  هیدراتاسیون یا رطوبت طبقه شاخی پوست 2-از دست دادن آب TEWL پوستی 3-چربی پوست یا سبوم 4- الاستیسیته پوست در این تحقیق موارد 1و 2 در مورد افراد دیابتیک و غیر دیابتیک یک اندازه بوده است ولی موارد 3 و 4 متفاوت بوده است.3-چربی  پوست روی پیشانی در  دیابتی ها بصورت قابل ملاحظه ای پایین تر از غیر دیابتی ها بوده است و 4-الاستیسیته پوست روی بازو و پیشانی در دیابتی ها قابل ملاحظه ای پایین تر از غیر دیابتی ها بوده است

1-دیابت و درماتوز  2- دیابت عفونت پوستی  3-دیابت و عوارض پوستی  4- دیابت و واکنش  داروهای خوراکی و تزریقی

1-درماتوز دیابت شامل بیماریهای زیر  می باشد 

1- آکانتوزیس نیگریکانس 2-فیبروما -اسکین تاگ پولیپ فیبروز اپیتلیال 3-درموپاتی دیابتی 4-گزانتوم اروپتیو 5-روبئوزیس فیسی 6-نکرولیزیس اپیدرمال{ سندروم استیون جانسون} 7- نکروبیوز لیپوئیدیکا دیابتیکوروم 8- ویتیلیگو 9-درموپاتی دیابتی 10-پسوریازیس 11- لیکن پلان 12-گزروزیس 13-اسکلرودرما دیابتیکوم {دیابتیک اسکین تیک} 14-گرانولوما آنولار 15-درماتیت پرفوریتینگ اکتسابی 16-اونیکو دیستروفی 17-تلانژکتازی پری انگوال 18- درماتوز پورپوریک پیگمانته 19-پوست زرد{یللو اسکین} 20-دیابتیک اسکین

2- عفونت پوستی دیابتیک بیماریهای زیر می باشد

A-عفونت باکتریایی     1- استافیلوکوک آریوس  و استاف بتا همولیتیک :1-ایمپتیگو   2-فولیکولوس   3- فرونکولوز   4- کاربان کلز    5-اگزما  6-سلولیت  7-بلیستر دیستال داکتیلیس   8- آریزو پلاس                            2-سی مینو تیسموس اریتراسما            3- پاروجنوزیس اوتیت خارجی بدخیم

B- عفونت کاندیدایی

C- فیتو مایکوزیس              رینوسربرال موکو مایکوزیس   

D-درماتو فیتوزیس 

3-دیابت و عوارض پوستی  A-ماکرو آنژیوپاتی  B-میکرو آنژیوپاتی

A-ماکرو آنژیوپاتی:         الف- بیماری عروق بزرگ شیوع زیاد           ب- آترواسکلروزیس 1-اتروفی پوست 2-ریزش مو 3-سردی انگشتان 4-دیستروفی ناخن 5-کمرنک در بالا بردن 6-ماتینگ بر حسب موقعیت 7- روبر وضعیتی با تاخیر برگشت رنگ بالای 15 ثانیه

B-میکرو آنژیوپاتی :        الف-افزایش سوزش            ب- کند شدن ویسکوزیته پلاسما و خون کامل 1- درموپاتی دیابتی 2-PPD  درماتوز پورپور پیگمانته 3-نکروبیوز لیپو دیکا دیابتیکوروم 4-تلانژکتازی زیر ناخن 5-هموراژی اسپلینتر 6- تغییرات ناخن 7- پای دیابتی  مال پرفورانس و پای شارکو انگشت کلاغی  که باعث گانگرن پا می شود           ج- نوروپاتی اتونومیک اختلال در تعریق 

4- دیابت و واکنش داروی و تزریقی

A-داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون 1- سولفونیل اوره ها مانند گلیبن کلامید a- آلرژی b-ماکول و پاپولر c-فتوتوکسیک d-فتوالرژی e-لیکنوئید f-شبیه روزاسه     2- داروهای خوراکی دیگر                                            B- داروهای تزریقی انسولین                     1 - منشاء حیوانی            a-موضعی سریع  b- موضعی با تاخیر  c-عمومی  d- دوفازی                   2- منشاء انسانی                               3- لیپوآتروفی

1-آکانتوزیس نیگریکانس [Acanthosis  Nigricans ]

به عنوان تظاهر پوستی بیماری دیابت شناخته شده است.در 75% بالغین چاق دیده می شود که پیش بینی وجود هیپر انسولینمیا  را می نماید.AN به عنوان پروگنوز تشخیص تایپ 2 دیابت و گسترش آن می باشد. در افراد عادی سفید پوست 0.5% می باشد.یک ضخامت مخملی هیپرپیگمانته چین های پوستی  بیشتر در ناحیه فلکسور گردن آگزیلاری و ناحیه کشاله ران  می باشد. علاوه بر آن  تگ پوستی هیپرکراتوز همراه ان می باشد. بیماری همراه چربی ارثی  اندوکرین تیروئید و تخمدان دیابت تیپ 2 و سندروم متابولیک  داروها کانسر . سنین 8-14 سال که AN دارند معمولا مقاوم به انسولین می باشد.25% انها متابولیسم گلوکز اختلال دارد. پاپیلوما و هیپرگلوکز از نظر میکروسکوپی وچود دارد. آزمایشگاه: TSH-T4 - F SH  -LH   InSULIN -GLUCOSE  درمان 1- ترتینویین موضعی 2- ایزوترتینوئین خوراکی 3- سیپروهپتادین 4- لیزر دی اکسید کربن  5- میکرودرم ابراسیون کنترل دقیق وزن - قند خون

2- فیبرواپیتلیال پولیپ  Acrochordons

بیشتر روی ابرو گردن اگزیلاری کشاله ران در 25%وجود دارد ودر اثر افزایش سن بیشتر می شود.تشخیصان کلینیکی است.اگر شک مالیگنانسی داریم باید تست هیستولوژیک انجام دهیم.  درمان:کاسماتیک یا کسانی که تحریک می کند.برداشتن با قیچی یا فورسپس یا کرایو سرجری یا نیتروژن مایع الکترودیسکسیون 

 

---

17- بیماریهای عفونی 

واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟

واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شیگلوز , و پاپیلوما  و غیره باید انجام گیرد  و  غیر از آن به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود.

1 -واکسن آنفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه             2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از 2 سال pcv13     ب- برای سنین 2 تا 64 سال ppsv23           ج- برای سنین 65 ونالاتر واکسن ppsv23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیت B       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18 تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند.

DIABETES AND COVID-19

همانطور که متخصصین مراقبان بهداشتی باید قند خون را جهت کاهش عوارض ماکرو و میکرو واسکولار انجام دهند باید از کرونا covid -19 و عوارض ان را هم کاهش دهند.

همانطور که ما بطرف فاز بهبودی میرسیم. اقدام گران و سرویس های مراقبت  بهداشتی؛گروههای در ریسک بالا مانند اقلیت های نژادی , فقرا و پیران را بشدت تحت نظر بگیرند.

دیابتی هایی که مبتلا به SARS-COV-2 شدند  باید مدت طولانی از نظر عوارض و علائم مزمن COVID پیگیری شود.

در کسانی که دیابت به تازگی شروع شده است به صورت منظم و طبق برنامه روتین معاینات افراد دیابتی جهت تعیین اینکه ایا دیابت موقتی است یا نه؟باید بررسی ها پیگیری شود.

متخصصین مراقبان بهداشتی باید بدقت دیابتی ها را از نظر کتواسیدوز دیابتی در هنگام ابتلا به covid-19 تحت نظر داشته باشد.

دیابتی ها ,خانواده و مراقبان بهداشتی آنها از نظر کیفیت اجتماعی روانی psychological well-being وحمایت و ارجاع در صورت نیاز, باید پیگیری شود.این پیگیریها شامل از نظر مراقبت بهداشتی رفتاری و روحی ,حمایت و آموزش خود مدیریتی و منابع در ارتباط با ریسک فاکتورها mental/behavioral health care, self-management education and support, and resources می باشد.سیستم بهداشتی باید در مورد مشاوره های نامتناسب در سوء استفاده از متدهای تکنولوژی توسط افراد داوطلب  مطمئن شود.

اندیکاسیون واضحی در مورد تغییر داروی پایین آورنده خون در افراد دیابتی مبتلا به کرونا SARS-COV-2 وجود ندارد.

در مورد دیابتیک ها, حق تقدم ارائه واکسن کرونا رعایت شود.

---

18-هپاتیت C

عفونت با هپاتیت سی[ HCV ] با شیوع بیشتر در دیابتی ها ارتباط دارد.به طوری که بالای 1/3 مبتلایان هپاتیت سی ,دیابتیک هستند. HCV  ممکن است از چندین طریق سوخت وساز قند خون را تحت تاثیر قرار دهد.اولا مستقیم از طریق پروتئین ویروسی و دوم غیر مستقیم از طریق تغییر در مقدار سیتوکین فبل التهابی . استفاده از داروهای ضد ویروس جدید ,پاسخ ویروسی مداوم در تمام افراد ایجاد می کند و باعث بهبود متابولیسم گلوکز در دیابتی ها می شود.با ازبین رفتن ویروس,45 تا 60 صدم در صد و کاهش نیاز به داروهای پایین آورنده قند خون پیدا می کند.

---

19-اختلال حسی یا سنسوری

اختلال در شنوایی,در هر دو فرکانس های بالا و پایین شیوع بیشتری در دیابتی ها دارد که شاید مربوط به نوروپاتی و بیماری عروقی باشد.شیوع اختلال شنوایی 2 برابر در دیابتیک ه با در نظر گرفتن سن و فاکتور های دیگر برای اختلال شنوایی می باشد.این ریسک فاکتورها شامل 1-پایین بودن HDL و 2-بیماری کرونری قلب 3-نوروپاتی محیطی 4-بهداشت عمومی پایین می باشد.ولی با سطح قند خون ارتباطی ندارد. ولی در یک مطالعه سطح A1Cدر عرض 20 سال پیگیری افزایش اختلال شنوایی گزارش شده است.اختلال در حس بویایی نه حس چشایی در دیابتی ها گزارش شده است.

---

20-ناتوانی یا از کارافتادگی   Dissabillity

4.17- اگر ناتواننی وجود دارد ارجاع به تیم پزشکی ۱-طب فیزیکی ۲-متخصص   توانبخشی ۳-مراقبت فیزیکی ۴-طب کار ۵-گفتار درمانی  

 راهنمای آموزش مردمی پیشگیری کنترل و درمان  انفلوانزا  در پیوست زیر {یونیسف و وزارت بهداشت ودرمان واموزش پزشکی}

---

21-Sexual Health in Men 

4.18-غربالگری برای اختلال در بلند شدن آلت تناسلی در مردان دیابتی یا پره دیابتی انجام شود. مخصوصا 1-در افراد با ریسک قلبی عروقی بالا 2-رتینوپاتی،3-بیماری کاردیو واسکولار ؛ 4-بیماری کلیوی مزمن،5-نوروپاتی محیطی واتونومیک ،6-دیابت طول کشیده،7-افسردگی،و8-هایپوگناتیسم 9- در انهایی که به هدف درمانی قند خون نرسیدیم

4.19-در مردان دیابتی یا پره دیابتی، در مورد بهداشت جنسی (مانند میل جنسی ،اختلال در بلند شدن آلت تناسلی) پرسیده شود.اگر علائم و یا نشانه های هایپوگنادیسم (کوچک بودن بیضه)وجود داشت، غربالگری با تست اندازه گیری تستوسترون صبحگاهی انجام شود.

Sexual Health in Women

4.20-  در زنان دیابتی یا پره دیابتی، سوال در مورد بهداشت جنسی بزای غربالگری برای مشکلات میل (هوس)، انگیختگی وارضائ جنسی  انجام شود.مخصوصا 1- در کسانی کهتجربه افسردگی و یا اضطراب و 3- انهاییکه عفونت تکراری ادرار دارند.

4,21-در زنان دیابتی یا پره دیابتی یائسه،غربالگری برای علائم و یا نشانه های منوپوز ادراری تناسلی شامل خشکی واژن و مقاربت دردناک انجام شود.

 

---

بهداشت خواب 

 بهداشت خواب:  Sleep Health

5.56-غربالگری برای سلامت خواب در دیابتی ها که شامل 1-علائم بیماریهای خواب,2-اختلال در خواب در اثر علائم دیابت یا نیاز های درمانی و 3-نگرانی از دیابت باید در نظر گرفته شود.اگر لازم باشد به مرکز درمان خواب و یا متخصص با کیفیت بهداشت رفتاری ارجاع شود.

5.57-توصیه ایی در مورد عادات ورفتارهای خواب ومدت زمان خواب را بپرسیم و محدودیت کافئین بعد از ظهرها را تذکر دهیم.

ارتباط خواب و دیابت پیچیده است.خواب ریسک فاکتور گسترش دیابت نوع ۲ و حاملگی ( GDM ) است.همه مردم تا حدودی تجربه اختلال خواب یا گاهی کاهشزکیفت خواب را دارند. همچنین در بیماران جوان قبل ومخصوصا بعد تشخیص دیابت شایع است.مباحث  اختلال خواب و بیماری خواب مانند آپنه یا خفگی انسدادی خواب obstructive sleep apnea  [ OSA ] , اختلال خواب disturbance sleep و Insomnia بد خوابی در دیابتی ها شایع می باشد.در دیابت نوع1 شیوع poor sleep range مدت کم خواب [%50تا%30] و OSA بالای 50% می باشد. در دیابت نوع 2 شیوع OSA [86% تا 24%] ،insomnia حدود 39% و %restless leg syndrome  45-8 می باشد.در بیماری اخیر سندروم پای بی قرارrestless leg syndrome احتمال عوارض میکرو و ماکروواسکولار دیابت وافسردگی افزایش می یابد.کسانیکه شیفت کاری دارند ریسک بیماری به علت بهم خوردن ریتم سیرکادین ،افزایش می یابد و مستعد A1C و نوروپاتی بالا  و گاهی رفتارهای روحی مطلوب کاهش می یابد.بررسی لایف استایل کامل روزانه انجام شود مانند Day off و low sleep duration و Shift work که  خود اینها با هایپرگلایسمی،فشارخون بالا ،دیسلیپیدمی ارتباط دارد.

اختلال خواب ،موجب مختل شدن رعایت خود مدیریتی وسطح خونی قند در دیابتی های نوع ۱ و ۲ می شود. در دیابت نوع یک،موچب هایپوگلایسمی بیشتر می شود که استفاده از پمپ انسولین مفید است. بنابر ای در دیابت نوع ۱ و ۲تشخیص و درمان اختلال خواب بعنوان رکن مهم مراقبت استاندارد در نظر بگیریم.در کودکان تایپ ۱ اختلال خواب در اثرنگرانی از ابتلا به دیابت ایجاد می شود وموجب بالا و پایین رفتن قند خون و در نتیجه موچب اختلال خواب بیشتر می شود.

غربالگری برای سلامت خواب در دیابتی ها که شامل 1-علائم بیماریهای خواب, 2-اختلال در خواب در اثر علائم دیابت یا نیاز های درمانی و 3-نگرانی از دیابت باید در نظر گرفته شود.اگر لازم باشد به مرکز درمان خواب و یا متخصص با کیفیت بهداشت رفتاری ارجاع شود

 treatment :درمان

مانند تمام افراد جامعه ،در دیابتیها هم استراتژی شواهد محور جهت بهبود خواب وجود دارد.

۱- CBT:Cognetive Behavior Therapy سودمندی خواب برای افراد دیابتی را نشان میدهد  از جمله CBT برای بی خوابی، که  دستاوردهای خواب و کاهش A1C وقند ناشتا را نشان داده است.

۲-همچنین گسترش و بهبود خواب و درمان داروی نیزباعث بهبود دستاوردهای خواب ومقاومت به انسولین می شود.

۳-نهایتا.آموزش خواب و یا بهداشت خواب موجب بهبود کیفیت خواب وکاهش A1C و مقاومت به انسولین در افراد دیابتی  نوع ۲می شود.

بنابر این پزشکان خواب اقدامات زیر را توصیه و مشاوره می دهند :

۱- خواب منظم در زمان مشخص ۲- زمان بیدار شدن منظم و مشخص ۳-تاریک بودن یا نور کافی ۴-محیط آرام و ساکت ۵-دمای مناسب ۶-رطوبت مناسب ۷-وسایل الکتریکی خانگی در حالت خاموش یا بی صداگذاشته شود ۸-ورزش روزانه منظم ۹- اجتناب از چرت زدن در مواقع نا مناسب  ۱۰- محدودیت کافئین و نیکوتین بعد از ظهر ها ۱۱-پرهیز از مواد تند مانند فلفل در شب ۱۲-اجتناب از الکل در قبل خواب  ۱۳-اجتناب از استرس و بد خواب با قرص های ضد اضطراب و خواب۱۴- ارجاع به متخصص خواب در صورت شکست درمانی در همراهی مراقبان بهداشتی دیابت

✳️ بی‌خوابی: خلاصه درمان دارویی

سالانه تعداد قابل توجهی از افراد به علت بی خوابی به پزشکان خانواده مراجعه می کنند.

نکات سریع درمان دارویی:

- اگرچه تغییر الگوی رفتاری، پایه اصلی درمان می‌باشد.

اما گاهی بیماران ممکن است به درمان دارویی نیاز داشته باشند.- آگاهی از خطرات و فواید داروهای بی‌خوابی بسیار مهم است.

- استفاده از ملاتونین آهسته‌رهش و دوکسپین، به عنوان خط اول درمان در افراد مسن توصیه می‌شود.

- در صورت موثر نبودن درمان‌های خط اول، توصیه به استفاده از داروهای زولپیدم، ازوپیکلون و زالپلون می‌شود.

- از ملاتونین و داروهای زولپیدم، زوپیکلون و زالپلون در تمام افراد با اختلال در شروع خواب استفاده می‌شود.

- از دوز کم دوکسپین و داروهای زولپیدم، زوپیکلون و زالپلون در افراد با اختلال در اواسط چرخه خواب استفاده می‌شود.

- به علت در دسترس بودن داروهای بالا، از بنزودیازپین‌ها (که دارای عارضه‌ی وابستگی و سوء مصرف هستند) استفاده نمی‌شود.

- اگرچه داروهای با مکانیسم آنتاگونیست گیرنده ارکسین [ سوورکسانت ] به نظر می‌رسد به طور نسبی در اختلال خواب موثر باشند اما علاوه بر مشکل گران بودن، موثرتر از داروهای بالا (زولپیدم، زوپیکلون و زالپلون) نیستند.

- از داروهای زیر در درمان اختلال خواب استفاده نمی‌شود مگر اینکه به عنوان انتخاب اول در درمان بیماری دیگری استفاده شود:
۱.آنتی‌هیستامین‌ها
۲.داروهای ضد صرع
۳.داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیک

- افراد مبتلا به آپنه‌ی خواب یا بیماری مزمن ریه (با کاهش اکسیژن خون شبانه) باید قبل از تجویز داروی آرام بخش توسط متخصص خواب ارزیابی شوند.

منبع: آکادمی پزشکان خانواده آمریکا
گردآوری: دکتر فاطمه دهقانی فیروزآبادی، پزشک عمومی