-همکار بنیاد امور بیماری های خاص، جهت برگزاری کلاس های آموزشی، غربالگری، تغذیه

*خدماتی که در مطب ارائه می شوند شامل:

- تشخیص و درمان دیابت بررسی عوارض دیابت قلب وکلیه و چشم و پای دیابتی

- درمان زخم پای دیابتی با پانسمان های نوین

- معاینه طبی

- جراحی های کوچک: خال، زگیل، میخچه با دستگاه مدرن، ختنه، کشیدن ناخن، غده چربی، شستشوی گوش

-  تشخیص ودرمان بیماری های پوست

- دستگاه میکرودرم ابریشن-

-دستگاه RF جراحی

-دستگاه کرایو [مایع نیتروژن]-

- درماتوسکوپ جهت تشخیص بیماری پوست

-سوراخ کردن لاله گوش

- نوار قلب -رژیم غذایی

*مسئول تزریقات و پانسمان اقای حالت کر بازنشسته شبکه بهداشت 35 سال سابقه کار

*پذیرش خانم آیناز دیبایی دانشجو حسابداری و خانم مهناز توماچ نیا لیسانس علوم تجرب*آقای دکتر ابراهیم محمدی[ساتلیخ ] یکی از دیابتولوژیست‌های معتبر کشور و همچنین از پزشکان گروه صد مطب دیابتی هستند. ایشان به‌ عنوان یکی از پزشکان فعال در ثبت الکترونیک اطلاعات درمانی بیماران مطب خود در سامانه جامع پزشکی شناخته شده‌اند. ایشان تاکنون نزدیک هزار پرونده الکترونیک برای بیماران خود ثبت نموده‌اند.[مداریو]

- غربالگری دیابت بیش از 10000 نفر از همشهریان مراجعه کننده شامل تکمیل فرم غربالگری ارسال به بنیاد امور بیماری خاص با مشارکت پژوهشگاه غدد و متابولیسم دانشگاه تهران و ثبت نام الکترونیک بیش از 2000 دیابتی و پره دیابتیک با سابقه 10 سال پیگیری

درس:

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک 378

تلفن: 33290922 - 017

 هدف مدیریت کنترل و درمان دیابت  چیست؟ هدف کنترل و درمان 1-عوارض دیابت 2-بالا بردن کیفیت زندگی 3- بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  می باشد.            

1-عوارض دیابت مثل قلب کلیه چشم سیستم عصبی جسمی و خودکار وپای دیابتی در بخش مقالات عوارض A-  ماکرو واسکولار B-میکروواسکولار بررسی میشود.     

2-کیفیت زندگی یا نحوه زندگی {تغذیه .ورزش رفتارهای روحی و ترک سیگار }در قسمت آموزش پیشگیری  دیابت بررسی می شود.

3-بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی هادر  بخش مقالات میخواهم در مورد بیماری های همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها اطلاعاتی ارائه دهم . بیماریهای همراه دیابت کدام بیماریها هستند؟  منظور ما بیماری هایی است که این بیماریها در افراد دیابتیک بیشتر از افراد غیر دیابتی دیده می شوند.بنابراین در کنترل مدیریت و درمان دیابت به عنوان هدف سوم درمان در نظر میگیریم.

در این قسمت می خواهیم در مورد معاینات کامل پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه توضیحاتی بدهیم چون برای انجام هر عملی چه پیشگیری و چه درمان و آموزش دیابت,باید از وضعیت بیمار بطور کامل مطلع باشیم و با در نظر گرفتن این معاینات ,اقدامات پیشگیری و درمانی مناسب را انتخاب کنیم 

  معاینات کامل و جامع پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه دیابت

Patient-centered collaborative care  مراقبت هماهنگ بیمار مرکز مرکزیت انسان و زبان موثر و گوش کردن به بیمار، ترجیهات بیمار و عقاید سواد ریاضیات او را پیدا میکند و بر اساس ارزیابی سواد فرهنگ و موانع احتمالی برای مراقبت جهت بالا بردن بهبود عوارض بیمار و کیفیت زندگی در ارتباط با بهداشت استفاده می شود.مراقبت دیابت بوسیله تیم چند منظوره اداره شود  که شامل 1- پزشک مراقبت اولیه 2-پزشک نیمه تخصصی 3-پرستار با تجربه 4-کمک پزشک 5-پرستار 6-کارشناس تغذیه 7- متخصص طب ورزشی 8-داروساز 9-دندانپزشک 10- فوق تخصص پا {پودیاتریست} 11-متخصص بهداشت ذهنی {روانپزشک}

هدف مراقبت  دیابت  1- جلوگیری یا تاخیر عوارض بیماری 2- بالا بردن کیفیت زندگی .

برنامه و هدفهای درمانی بر اساس ترجیحات ,ارزشها و هدفهای بیمار تعیین می شود.این برنامه درمانی باید با در نظر گرفتن 1- سن بیمار 2-توانایی های شناختی ,هوشیاری 3-برنامه مدرسه و کاری و شغلی 4-عقاید بهداشتی 5-آشنایی با سیستم حمایتی 6-برنامه غذایی 7-فعالیت فیزیکی 8-موقعیت اجتماعی 9-نگرانی و مشکلات مالی 10-آداب و رسوم و سواد بعلاوه سواد ریاضی 12- اشنایی عوارض دیابت 13-طول مدت بیماری دیابت 14-بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  15-تاریخچه بهداشتی 16-موقعیت پزشکی دیگر 17-ترجیحات برای مراقبت 18-امید به زندگی  انجام شود.تکنیکها و استراتژی مختلف جهت حمایت ,  تلاشهای خود مدیریتی استفاده شود.که این اقدامات شامل فراهم کردن آموزش جهت حل مسائل  و کسب مهارت برای تمام جهات درمان دیابت می باشد.

مراقبان بهداشتی باید ارتباط تنگاتنگ با بیمار و تیم درمانی برقرار کنند و تمام سدها را در موارد عدم پذیرش یا عدم پیشرفت در پیشگیری و درمان را برطرف کند.تمام دستورات پزشک دنبال کند و تصمیمات روزانه برنامه ریزی ,پایش , ارزیابی و حل مسایل  را رفع کنند.به سخنان بیمار خوب گوش کنند و از طریق مطرح کردن سوالات با جواب باز و واکنش به سوالات بیمار و خلاصه کردن سخنان بیمار به ارتباط با او کمک کند.سعی شود به بیمار بفهمانیم که مراقب بهداشتی قادر به کمک به او می باشد بنابراین انجام ارزیابی و معاینات کامل پزشکی دوره ای برای یاری رساندن به بیمار ضروری می باشد.

اعضای تیم هماهنگ چند منظوره دیابتی شامل  مراقبان بهداشتی ،متخصصین اموزش،مراقبان در صف اول و کلینیسین ها،پرستاران ؛ کارشناس تغذیه معتبر،متخصصین ورزشی,داروساز،دندانپزشک،متخصصین پا و بهداشت روانی و ذهنی می باشد.

 چرخه تصمیم برای مراقبت هماهنگ بیمار مرکز, با توجه به ارزیابی و معاینات کامل پزشکی  

1-بررسی خصوصیات کلیدی بیمار مانند   الف-روش زندگی کنونی   ب-بیماری همراه کلیه نارسایی قلبی آترواسکلروزیس قلبی عروقی وغیره  ج-خصوصیات کلینیکی سن وزن  A1c و غیره  د- مسیله و موضوع مانند انگیزه و افسردگی  ه-زمینه های فرهنگی و اقتصاد اجتماعی

2-بررسی فاکتورهای اختصاصی که انتخاب درمان را تسریع می کند.الف-اختصاصی کردن A1C برای هر دیابتی ب-تعیین برحسب وزن وسن ج-فرم عوارض جانبی دارو  د-پیچیدگی رژیم مانند تکرار مقدار ومدل دارو    ه- انتخاب رژیم جهت بالا بردن تاثیر و مداومت درمان ز-دسترسی قیمت و موجود بودن دارو

3-ساختن تصمیم مشارکتی برای ایجاد برنامه مدیریت    الف-وارد کردن بیمار اموزش دیده و آگاه {و خانواده  و مراقبان وی}   ب-جستجوی ترجیحات بیمار  ج-مشاوره گزینشی شامل مداخلات انگیزشی  جایگاه هدف و فراهم کردن تصمیم مشارکتی د- توانایی بیمار  ه-اطمینان از دسترسی DSMEAS  سیستم مدیریت دیابت اموزش و حمایت

4-تطابق  برنامه مدیریت   ساده کردن اهداف SMART   شامل 1- Specific قابل اختصاصی کردن 2-Measurable قابل اندازه گیری 3-Achievable قابل انجام بودن 4-Realistic با واقعی تطابق داشتن

 5-استفاده Time limited انجام در محدوده زمانی مشخص

5-انجام برنام مدیریت  بیمارانی که به هدف درمانی نرسند هر 3 ماه دیده شود اغلب ویزیت بیشتر در سیستم مدیریت دیابت اموزش و حمایت در شروع توصیه شده است.

6- ادامه نظارت و حمایت شامل 1-احساس خوب بودن 2-بررسی تجمل دارویی  3-پیگیری سطح قند خون 4-گرفتن فیدبک شامل قند خون در طول روز SMBG وزن A1C فشار خون وچربی خون

7- مرور و تطابق روی برنامه مدیریت       الف-مرور برنامه مدیریت      ب-تطبیق دوطرفه روی تغییرات     ج-اطمینان از عملی بودن درمان برای جلوگیری از مقاومت بیمار ازدرمان صورت گیرد.    د-   چرخه تصمیم این 7 مرحله بطور منظم حداقل هر یک تا دو بار در سال باید تطبیق و تایید شود.

پنج {5} توافقنامه کلیدی برای استفاده ار زبان مناسب توصیه شده است. 1-  استفاده از زبان خنثی وبدون پیش داوری و از روی واقعیت عملی  فیزیولوژی و بیولوژی باشد  2- استفاده از زبان بدون انگ زدن استفاده از زبان با پایه مستحکم  با احترام و فراگیر که امیدواری را منتقل کند.-  4- زبانی که بین بیمار و مراقب یا یاری کننده او ارتباط نزدیک ایجاد کند.  5-استفاده از زبانی که شخص محور باشد نه بیماری محور

ارزیابی و معاینات کامل پزشکی

ویزیت شروع 1-یک ارزیابی و معاینه جامع پزشکی در اولین ویزیت  انجام گردد.2-تشخیص دیابت و نوع آن را مورد تایید قرار دهیم.3-ارزیابی برای وجود یا عدم وجود عوارض ماکرو و میکرو واسکولار,بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی ,اورژانسهای و دیابت مانن هیپوگلیسمی و کتواسیدوز یا کمای هیپر اسمولار انجام شود.3-بیماری که خوش خیم باشد در برنامه مدیریت مراقبتی وارد شود.4-گسترش یک برنامه برای ادامه درمان ویزیت پیگیری شامل اکثر آیتم های ویزیت شروع شامل تاریخچه پزشکی,ارزیابی درمان و رفتار و تحمل پذیری نسبت به درمان و عوارض دارویی انجام شود.,معاینات فیزیکی و بررسی آزمایشات بیمار به عنوان رسیدن بهA1C مناسب و هدفهای متابولیک و ارزیابی ریسک برای عوارض دیابت ,رفتارهای خود مدیریتی دیابت,تغذیه, بهداشت روانی -اجتماعی,نیاز به ارجاع ,واکسیناسیون و غربالگری های بهداشتی مداوم روتین می باشد.اقدامات درمانی مداوم,بوسیله ارزیابی عوارض دیابت و اهداف درمانی هدایت شود.تعیین 10 سال ریسک حوادث قلبی عروقی اولیه با توجه به سن و نژاد توسط نرم افزار وب سایت یا معیار ها برای دسته بندی بهتر ریسک قلبی عروقی انجام شود.ارزیابی موقع شروع به محض تشخیص انجام می شود ارزیابی های دوره ای هر سه ماه و سپس سالانه انجام می شود.این ارزیابی ها برای بیمارانی است که به هدف درمانی رسیده اند ولی کسانی که به اهداف درمانی نرسیده اند در قسمت درمان دیابت ویزیت آنها با فواصل کمتر انجام می شود.و در مورد اورژانسهای دیابت مثل هیپوگلیسمی یا قند بسیار پایین و کمای هیپر اسمولار و کتواسیدوز دیابتی فورا تشخیص و درمان شروع شود.

رابطه ویزیت‌های منظم سالانه پزشک و افزایش طول عمر افراد مبتلا به دیابت

گزارش‌های جدید نشان می‌دهد ویزیت‌های منظم سالانه پزشک، باعث افزایش امید به زندگی در افراد مبتلا به دیابت می‌گردد.
در این بررسی افراد مبتلا به دیابت نوع یک و دو که طی دوره 7 ساله در تمام ویزیت‌های توصیه شده شرکت کرده بودند، با افرادی که تنها در 12 مورد از 21 ویزیت توصیه شده شرکت کرده بودند، در پنج گروه سنی بین 35 تا 39 و 70 تا 74 سال، مقایسه شدند.
این بررسی که در سال 2016 در بریتانیا انجام شد، نشان داد که حضور منظم در ویزیت‌های پزشکی در بازه‌های توصیه شده در طول یک دوره هفت ساله، به افراد مبتلا به دیابت کمک می‌کند تا طول عمر بیشتری داشته باشند.
بررسی همچنین نشان داد که افراد جوان مبتلا به دیابت، نسبت به افراد مسن، بیشتر در معرض خطر مرگ و میر هستند که این موضوع اهمیت ویزیت‌های پزشکی را برای تشخیص به موقع علائم اولیه عوارض بیش از پیش روشن می‌سازد.

در نتیجه توصیه می‌شود افراد مبتلا به دیابت ویزیت‌های پزشکی را جدی گرفته و آنها را به تعویق نیندازند.

 محتوا و جزئیات ارزیابی و معاینات کامل و جامع دیابت             در ویزیت های  شروع ,پیگیری دوره ای سه تا شش ماهه برحسب بیمارو سالانه

1-تاریخچه خانوادگی و سابقه پزشکی

سابقه دیابت 1-مشخصات در شروع مانند سن ,علائم و ...  شروع  2-مرور رژیم درمانی قبلی وجواب به درمان  شروع 3-ارزیابی  تعداد ,علل و شدت بستری های گذشته در بیمارستان  شروع

تاریخچه خانوادگی 1-تاریخچه فامیلی دیابت در خویشان درجه اول شروع  2-تاریخچه فامیلی بیماری اتوایمون شروع

سابقه شخصی عوارض و بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی دیابت 1-عوارض میکرو و ماکرو واسکولار شروع ,سالانه2-بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی شایع مانند چاقی و OSA آپنه انسدادی در خواب و ...شروع سالانه 3- هایپوگلایسمی قند خون پایین:هوشیاری,تعداد,علل,زمان حمله   شروع ,دوره ای ,سالانه 4-وجود کم خونی و هموگلوبینوپاتی ها شروع ,سالانه 5-فشار خون بالا و اختلال چربی شروع ,سالانه 6-اخرین ویزیت دندانپزشکی شروع , سالانه 7- آخرین ویزیت چشم پزشکی با مردمک باز شروع, سالانه 8-ویزیت توسط متخصص شروع, دوره ای ,سالانه

تاریخچه ویزیت دوره ای :تغییرات در تاریخچه فامیلی و پزشکی از اخرین ویزیت دوره ای ,سالانه

2-فاکتورهای شیوه زندگی

1-الگوی غذایی و تاریخچه وزن شروع, دوره ای , سالانه 2-فعالیت فیزیکی و رفتارهای خوابشروع, دوره ای , سالانه 3-سیگار یا تنباکو,الکل واعتیاد به مواد مخدر شروع ,سالانه

3-داروها و واکسیناسیون

1-رژیم درمانی کنونیک شروع, دوره ای ,سالانه 2-رفتارهای خوردن دارو شروع, دوره ای , سالانه 3-عوارض و عدم تحمل دارویی شروع, دوره ای , سالانه 4-استفاده از داروهای جایگزین و تکمیل کننده شروع, دوره ای ,سالانه5-نیازها و سابقه واکسیناسیون شروع ,سالانه

4-استفاده از تکنولوژی

1-اطلاع از دسترسی اپ های apps بهداشتی ,آموزش اینترنتی وکادر و پورتال بیمارشروع ,سالانه 2- نمایش و پایش گلوکز شامل گلوکومتر و CGM:استفاده از نتایج و اطلاعات شروع, دوره ای ,  - مرور کارکرد دستگاه پمپ انسولین طرز تزریق انسولین قلمی pen و ویالی شروع, دوره ای ,سالانه

5-مهارتهای رفتاری و خود مدیریتی دیابت

حالات روانی- اجتماعی  1-غربالگری از نظر افسردگی,اضطراب و بیماریهای الگوی تغذیه در صورت در معرض خطر بودن جهت تفسیر و ارزیابی بعدی ارجاع داده شود.شروع, دوره ای , سالانه 2- مشخص کردن حمایتهای اجتماعی موجود شروع ,سالانه 3- ملاحظه ارزیابی های اختلال شناختی در سنین 65 و بالاتر شروع ,سالانه

آموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت 1- تاریخچه تغذیه کلاسها و ویزیت ها یا  آموزش دهنده دیابت مهارتها و موانع دسترسی خود مدیریتی شروع ,سالانه 2- دسترسی و آشنایی با شمارش گلوکز {دیابت نوع 1}شروع ,سالانه

برنامه بارداری :برای زنان با قابلیت بارداری ,بررسی نیازهای جلوگیری حاملگی وبرنامه قبل بارداری شروع, دوره ای ,سالانه

6-معاینات فیزیکی 1-قد,وزن و BMI:رشد تکامل بلوغ در بچه ها و نوجوانان شروع, دوره ای ,سالانه تعیین فشار خون شروع, دوره ای ,سالانه 3-اگر اندیکاسیون داشته باشد فشار خون ارتواستاتیک وضعیتی را اندازه بگیری مشروع 4-معاینه فوندوسکوپیک ارجاع به چشم پزشک شروع ,سالانه 5-لمس تیروئید شروع ,سالانه 6- معاینه پوستی مانند اکانتوزیس نیگریکانز, محل تزریق انسولین و گسترش ان و لیپودیستروفی  شروع ,سالانه 7-معاینه کامل پا   الف-دیدن پا مانند کشیدگی پوست,تشکیل کالوس,دفورمیتی یا زخم پا فرو رفتن ناخن شست پا   شروع ,سالانه در مواردی که این علائم وجود داشته باشد در هر ویزیت معاینه صورت گیرد.ب-غربالگری برای PDA نبض پدال که اگر کاهش پیدا کرده باشد ارجاع جهت ABI شروع ,سالانه  ج- تعیین حس حرارت ,ارتعاش یا ویبراسیون ,نیشگون یا pinprick و تست 10 گرم  منوفیلامان شروع ,سالانه

7-ارزیابی آزمایشگاهی   A- اگر در عرض سه ماه A1C انجام نشده باشد انجام دهد هر 6 ماه انجام شود.شروع, دوره ای ,سالانه B-اگر در عرض یک سال گذشته این آزمایشات انجام نشده باشد انجام دهد.a-چربی خون شامل کلسترول HDL و LDL وTG شروع ,سالانه در مواردی که چربی خون طبیعی باشد و داروی پایین آورنده چربی استفاده نمی کند تعداد آزمایش کمتر میتواند باشد.b-تستهای کارکرد کبد شروع ,سالانه c-نمونه نسبت آلبومین به کراتینین ادرار شروع ,سالانه در بیماریهای مزمن کلیوی و در موقع تغییر درمان تعداد تست بیشتر باید باشد.d- کراتینین سرم و eGFR شروع ,سالانه e- هورمون محرک تیروئید TSH در بیماران دیابت 1 شروع , سالانه f-اگر متفورمین مصرف می کند آزمایش ویتامین B12 شروع ,سالانه g-سطح پتاسیم سرم در بیمارانی که ACEi و ARBs و دیورتیک ها شروع ,سالانه

متن بالا در مورد تهیه سابقه پزشکی و معاینات و آزمایشهای بیمار می باشد که با ثبت الکترونیکی ان, به راحتی در اختیار تیم درمانی و مراقبان بهداشتی او قرار می گیرد.تا آنها بتوانند جهت انجام هر اقدام درمانی مناسب استفاده نمایند.اقدامات بهبود شیوه زندگی و مراقبت روانی- اجتماعی به عنوان ستون مدیریت درمان دیابت می باشد.بیماران جهت اموزش و حمایت به مراکز آموزش ارجاع داده شود.واکسیناسیون به لحاظ شایع بوده هپاتیت ,آنفلوانزا,بیماری پنوموکوکی مخصوصا برای دیابتی ها واکسیناسیون  کزاز,دیفتری, سیاه سرفه, سرخک,سرخجه,اوریون, پاپیلوما و یروس انسانی و شیگلا در بیماران دیابتیک بزرگسال مانند افراد عادی جامعه می باشد.باید

واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شیگلا , و پاپیلوما  وغیره باید انجام گیرد  و  غیر از ان به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود1 -واکسن آنفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه  احتمال بستری در دیابتیک ها را کم می کند.           2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از2سال pcv13     ب- برای سنین 2تا 64 سال ppsv 23  کلا اگر فرد دیابتی مبتلا شود در صورت واکسینه نشدن  احتمال مرگ ومیر بالای 50 درصد می باشد         ج- برای سنین 65 و بالاتر واکسن ppsv 23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیت B       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18 تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند.  به علت استفاده از وسایل پایش قند خون و تزریقات انسولین احتمال هپاتیت زیاد است.

DIABETES AND COVID-19

همانطور که متخصصین مراقبان بهداشتی باید قند خون را جهت کاهش عوارض ماکرو ومیکرو واسکولار انجام دهند باید از کرونا covid-19و عوارض ان را هم کاهش دهند.

همانطور که ما بطرف فاز بهبودی می رسیم اقدام گران و سرویسهای مراقبت  بهداشتی؛گروههای در ریسک بالا مانند اقلیت های نژادی , فقرا و پیران را بشدت تحت نظر بگیرند.

دیابتی هایی که مبتلا به SARS-COV-2 شدند  باید مدت طولانی از نظر عوارض و علایم مزمن COVID پیگیری شود.

در کسانی که دیابت به تازگی شروع شده است به صورت منظم و طبق برنامه روتین معاینات افراد دیابتی جهت تعیین اینکه ایا دیابت موقتی است یا نه؟باید بررسی ها پیگیری شود.

متخصصین مراقبان بهداشتی باید بدقت دیابتی ها را از نظر کتواسیدوز دیابتی در مدت ابتلا به covid-19 تحت نظر داشته باشد.

دیابتی ها ,خانواده و مراقبان بهداشتی آنها از نظر کیفیت اجتماعی روانی psychological well-being وحمایت و ارجاع در صورت نیاز, باید پیگیری شود.این پیگیریها شامل از نظر مراقبت بهداشتی رفتاری و روحی ,حمایت و آموزش خود مدیریتی و منابع در ارتباط با ریسک فاکتورها mental/behavioral health care, self-management education and support, and resources می باشد.سیستم بهداشتی باید در مورد مشاوره های نامتناسب در سوء استفاده از متدهای تکنولژی توسط افراد داوطلب  مطمئن شود.

اندیکاسیون واضحی در مورد تغییر داروی پایین آورنده خون در افراد دیابتی مبتلا به کرونا SARS-COV-2وجود ندارد.

در مورد دیابتیک ها, حق تقدم ارائه واکسن کرونا رعایت شود.

در افراد بالای 60 سال واکسن Respiratory syncytial virus نیز در جدول ذکر شده است.

ارزیابی و برنامه ریزی درمانی .در افرادی که عوارض دیابتی دارند.الف- ارزیابی عوارض دیابتی  1- تاریخچه ASCVD و نارسایی قلبی 2-ریسک فاکتور ASCVD وارزیابی 10 سال ریسک ASCVD محاسبه از طریق اینترنت 3-درجه بندی شدت بیماری مزمن کلیه به بخش عوارض میکروواسکولار کلیه مراجعه شود.4- ریسک هایپوگلیسمی در ادامه همین قسمت ذکر می شود. ب- اهداف برنامه 1-تعیین سطح قند خون وA1C و2-اگر فشار خون وجود دارد هدف فشار خون نرمال تعیین شود.3-تعیین اهداف خود مدیریتی دیابت ج- برنامه درمانی 1-بهبود و مدیریت شیوه زندگی  2-درمان دارویی:پایین اورنده فشار خون 3-درمان ریسک فاکتورهای قلبی عروقی و کلیوی 4-استفاده از پایش قند خون وارئه انسولین به بدن 5-در صورت نیاز ارجاع جهت آموزش و متخصص                                                                                                                                                              ارزیابی ریسک  قند خون پایین:فاکتور هایی که ریسک افت قند خون در ارتباط با درمان را افزایش می دهد.1-استفاده از انسولین یا داروهای افزایش دهنده ترشح انسولین مانند سولفورین اوره ها و مگلیتیناید 2-نارسایی عمل کلیه یا کبد 3-طول کشیدن مدت دیابت 4-سن بالا و ناتوانی ,ضعف جسمانی 5-اختلال حواس یا شناخت  6-افت قند خون بی خبر و اختلال  پاسخ خود تنظیمی قند خون بدن 7-ناتوانی فیزیکی و هوشی که ممکن است موجب اختلال پاسخ رفتاری نسبت به پایین آمدن قند خون شود.8- الکلی بودن 9-استفاده داروی زیاد مخصوصا ACEi ,ARBو بتا بلوکر با اثر غیر انتخابی                                                                                                                                                                                ارجاع برای شروع برنامه مراقبت : 1-مراقبت تخصصی چشم برای معاینه با مردمک باز سالانه 2-برنامه بارداری برای زنان در سنین زاد و ولد 3-پذیرش متخصص تغذیه برای درمان غذایی پزشکی 4-آموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت 5-دندانپزشک جهت معاینات کامل دندان و لثه 6-اگر لازم باشد تخصص بهداشت روان و ذهن لازم است. 

بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها عبارتند از:

1- بیماریهای سیستم ایمنی       مانند   الف- تیروئید ب-سلیاک روده ای ج-کارکر کم آدرنال اولیه د-التهاب معده ه-هپاتیت کبد{جگر}ز-درماتومیوزیت {پوستی عظلانی} ر-میاستنی گراو {عضلانی ریوی}

2-  سرطان     کبد .لوزالمعده.رحم. روده بزرگ.پستان-و مثانه         3-  زوال عقلی وشناختی مانند آلزایمر و دمانس عروقی     4-   بیماری کبد چرب غیر الکلی  5-پانکراتیت .التهاب لوزالمعده 6-شکستگی ها    7-HIV ایدز        8- کمبود هورمون جنسی مردانه تستوسترون        9-آپنه یا خفگی انسدادی درحین خواب            10- بیماری لثه       11-بیماری های روحی و هیجانی {اموشنال}                 12-اضطراب       13-افسردگی {دپرسیون}    14-بیماری رفتاری غذایی پرخوری وبی اشتهایی        15-بیماری ذهنی جدی     16-بیماریهای پوستی      17- بیماریهای عفونی ویروس باکتری وقارچ

1-بیماریهای سیستم ایمنی 

بیماریهای اتوایمن

افراد با دیابت نوع 1،از نظر بیماری تیروئید اتوایمن به به محض تشخیص و دورهای غربالگری شود.

افراد با دیابت نوع 1،در صورت وجود علائم گوارشی و نشانه های گوارشی و تظاهرات آزمایشگاه و یا شک بالینی بیماری سلیاک از نظر بیماری سلیاک غربالگری شود.

مرض قند تایپ 1 ممکن است غیر از بیماریهای زیر در زمینه های بیماریهای ژنتیک اختصاصی و سندروم پلی گلاندولار اتو ایمن اتفاق بی افتد.ممکن است عوامل متعدد شروع کننده بیماری اتوایمن وجود داشته باشد از جمله پپتیدهای گلیادین در سلیاک  مخصوصا علائم :اسهال, سوء جذب وشکم درد نشانه:پوکی استخوان,کمبود ویتامین,کم خونی فقر آهن و در صورت کم خونی و نوروپاتی اندازه گیری VIT B12 لازم است.

الف-تیروئید هیپوتیروئیدیسم
[ Poll : زنی ۳۰ ساله از یک ماه پیش با تشخیص گریوز با ۱۵ میلی گرم روزانه متی مازول درمان می شده است.ب علت خارش به شما مراجعه کرده.در معاینه اسکلرا ایکتریک است. آزمایشهای انجام شده تابلوی کلستاز را نشان میدهد.آزمایش های تیروئیدهم نزدیک طبیعی است؛مناسب ترین اقدام؟ ]
- تبدیل متی مازول به پروپیل تیوراسیل
- تجویز آنتی هیستامین و کاهش دوز متی مازول
- قطع متی مازول و تیروئیدکتومی ساب توتال
- قطع متی مازول و تجویزید رادیواکتیو
?? عوارض داروهای ضد تیروئید: عوارض داروهای ضد تیروئید به دو گروه عوارض شایع ( مینور ) و عوارض ماژور ( اصلی ) تقسیم می شوند:

1⃣ عوارض شایع (مینور )   : در ۱ تا ۵٪ بیماران دیده میشوند و شامل راش، کهیر، تب و آرترالژی هستند. این عوارض به صورت خودبه خودی یا با جایگزینی داروهای دیگر ممکن است بهبود یابند. راش ممکن است به آنتی هیستامین پاسخ دهد

2⃣ عوارض ماژور ( اصلی ) : این عوارض نادر بوده و شامل موارد زیر است:

 چون داروهای ضد تیروئید از جفت عبور می کنند ممکن است هیپوتیروئیدی جنینی یا گواتر بوجود آید. اگر از دوزهای بالای داروهای ضد تیروئیدی استفاده میشود، باید هدف، حفظ سطح Free T4 با Total T4 در محدوده طبیعی و یا کمی بالاتر از محدوده طبیعی حاملگی باشد.

1- در اوایل بارداری تا هفته ۱۶-۱۴ حاملگی داروی انتخابی، #پروپیل_تیواوراسیل (PTU) است؛ چرا که متی مازول می تواند سبب آپلازی کوتیس، آترزی کوآن و فیستول تراشه به مری شود.

2- چون پروپیل تیواوراسیل یک داروی هپاتوتوکسیک است، فقط باید در ۳ ماهه اول استفاده شود؛ پس از سه ماهه اول باید متی مازول تجویز شود.

3- درسه ماهه سوم حاملگی، در اکثر مواقع امکان قطع دارو وجود دارد، چرا که میزان TSI در حاملگی کاهش می یابد.

هپاتیت : در مصرف کنندگان پروپیل تیواوراسیل رخ میدهد؛ به همین دلیل تجویز پروپیل تیواوراسیل در کودکان ممنوع است.

کلستاز : در اثر مصرف متی مازول و کاربی مازول رخ می دهد.

اسکولیت آگرانولوسیتوز (کمتر از ۱٪): مهمترین عارضه جانبی است.

توجه : در صورت بروز عوارض اصلی ( ماژور ) ، دارو باید قطع شود و مجددا هم شروع نشود..

توجه : آگرانولوسیتوز مهمترین عارضه اصلی (ماژور) می باشد که در کمتر از ۱ ٪ موارد رخ می دهد، در مورد علائم احتمالی آگرانولوسیتوز که شامل گلودرد، تب و زخمهای دهانی است، باید به بیمار به صورت مکتوب آموزش داد. در صورت بروز گلودرد، تب یا زخم های دهانی باید بیمار تا زمانی که عدم وجود آگرانولوسیتوز با انجام CBC تأيید
شود، مصرف دارو را قطع نماید.

نکته : آزمایش CBC جهت پیش بینی آینده نگر مفید نیست، چرا که شروع آگرانولوسیتوز، ایدیوسنکراتیک و ناگهانی است.

نتیجه_گیری :

1- در صورتی که در جریان درمان دارویی هیپرتیروئیدی عوارض مینور (شایع) رخ دهد، کافی است داروی بیمار تعویض شود

2- در صورتی که عوارض ماژور (اصلی) رخ دهد، باید درمان دارویی قطع شود و از روش درمانی دیگری مثل ید رادیواکتیو استفاده شود.

توجه : در Case مورد نظر سئوال بیمار دچار کلستاز شده است که از عوارض ماژور ( اصلی) می باشد؛ لذا باید متی مازول قطع گردد و ید رادیواکتیو تجویز گردد.

پ-سلیاک روده ای

ج-کار کرد کم آدرنال Addison disease

د-التهاب معده

ه-هپاتیت اتوایمیون کبد

ز-درماتومیوزیت

ر-میاستنی گراو

ژ-کم خونی پرنیشیوز مخصوصا کمبد vit B12

2- سرطان

ریسک سرطانهای زیر ممکن است در افراد دیابتک افزایش یابد. 1-کبد  2-پانکراس 3- اندومتریوم رحم 4- روده بزرگ و رکتوم 5-پستان 6-متانه    بر حسب سن بالاو سیگاری بودن  جنسیت و ریسک فاکتورهای همراه مانند چاقی کم تحرکی  غربالگری جهت تشخیص کانسر انجام گردد.مثلا شروع جدید دیابت غیر تیپیک {بدن نحیف و لاغر و سابقه خانوادگی منفی } در بیماران میانسال و پیر دنبال غربالگری کانس آدنوکارسینومای پانکراس باشیم.ولی در صورت نبودن, علایمی مثل از دست دادن وزن و درد شکم غربالگری روتین توصیه نمی شود.

3-زوال عقلی و شناختی      ;        cognitive  Impairment /Dementia

در مورد  دیابتی ها با سابقه زوال عقلی و شناختی ,انتظار کنترل شدید قند خون را برای رفع نقص و رسیدن به قند خون ایده آل نداریم .درمان باید در حد پرهیز از هیپوگلیسمی {قند خون پایین} باید باشد.در دیابتی ها 73 در صد احتمال ابتلا تمامی انواع دیمنشیا را دارند و 56 درصد احتمال آلزایمر و 127 درصد زوال عقل عروقی را دارند.برعکس این موضوع هم صحیح است یعنی کسانی که زوال عقل دارند ؛در صد بیشتری دیابت دارند. بخصوص در افراد بالای 60 سال احتمال تمام انواع دیمنشیا [دیمنشیا آلزایمری و دیمنشیا عروقی ]بیشتر دارد.در این افراد بررسی 4 فاکتور مهم است 

1- قند بالا                  -باوجود اینکه بالا بودن ای وان سی و مدت طول کشیدن دیابت نوع 2 احتمال زوال عقل را بیشتر می کندولی کنترل شدید قند خون توصیه نمی شود

2- قند خون پایین       - قند خون پایین زوال عقلی و شناختی را بشدت بدتر می کند. بنابر این نباید قند خون را شدید کنترل کرد.چون کنترل شدید قند خون ممکن است باعث افت قند خون در بعضی اوقات شود.

3-تغذیه                     -رژیم غذایی خاصی مثلا غذای مدیترانه ای برای جلوگیری از دیمنشیا وجود ندارد.

4- داروی ضد چربی  -شواهدی وجود ندارد که استاتین ها باعث زوال عقل شود بنابراین بدون ترس در دیابتیها و در کسانی که ریسک بیماری قلبی عروقی دارند استفاده کنید

4-بیماری کبد چرب غیر الکلی

تمام بیماران دیابتی نوع 2 وپره دیابتیک که انزیم های کبدی(ALT) بالا دارند یا در تصویر Imaging و یا سونوگرافی  کبد چرب دارند از نظر وچود استاتوهپاتیت و فیبروز کبدی بررسی شود.

تظاهرات بیشتر شدید کبد چرب غیرالکلی شامل1-استاتوهپاتیک غیر الکلی از التهاب ساده mild inflammation  تا  NASH و2-فیبروز کبدی 3-سیروز 4-هپاتوسلولار کارسینوما می باشد.

ریسک در افراد چاق,کاردیومتابولیک ریسک,باید غربالگری انجام دهد.مقاومت به انسولین که بالای 50 سال ,و یا بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST بالای 30 بیشتر از 6ماه دوام داشته باشد باید علتهای ان را بررسی کنید.که خود به فاکتور های زیر ارتباط دارد 1-BMI بالا 2-اندازه دور مچ 3-سطح تری گلیسرید 4- پایین بودن کلسترول HDL  .اگر FIB-4 index غیرقابل تعیین یا بالا باشد زیسک فیبروز کبد stratification را با کمک 1- ترانزینت الاستوگرافی 2- ELF و یا  blood biomarker enhanced liver fibrosis  انجام شود.وبه گاستروانترولوزیست یا هپاتولوزیست معرفی شود.ومراقبت حرفه ای برای مدت طولانی لارم است.

تستهای غیر تهاجمی سوتوگرافی و یبومارکرهای فیبروزیس ممکن است برای ارزیابی فیبروز کبد استفاده شود. ولی ارجاع به متخصص کبد و انجام بیوپسی کبد برای تشخیص قطعی انجام شود.

اخیرا اجماع عمومی وجود دارد که fibrosis-4 index یک استراتژی دارای صرفه اقتصادی زیاد برای غربالگری افراد پردیابت ,افراد با ریسک بالا کاردیومتابولیک و دیابتیک می باشد.که برای ارزیابی ریسک فیبروز کبدی بکار می رود.

برای ارزیابی تشخیص و مرحله بندی و ریسک فیبروز کبدی از fibrosis-4 index calculator استفاده می شود.اگر از 1.3 کمتر باشد فیبروز با ریسک کم low است اگر 2.67-1.3 باشد ریسک متوسط intermediate است.اگر 2.67باشد ریسک بالای High است.

F0 =no fibrosisو F1=mild وF2=intermediatوF3= advanced=severe=high وF4=cirrhosis

تمام بیماران دیابتی نوع 2 که NAFLD دارند 1- تغییر روش زندگی مانند کاهش وزن با استفاده از داروها با تاکید Glp 1  و2-جراحی باریاتریک Bariatric surgery و3- Pioglitazone و  GLP-1RA s

برای بهبود ابنورمالی متابولیک در دیابتی ها 1- کاهش وزن 2-کنترل دیابت و 3-داروهای ضد چربی همچنین برای این بیماری مفید است.ویتامین ای و پیوگلیتازون در استئو هپاتیت ثابت شده بافت کبد رابهبود میدهد ولی اثرات دراز مدت کبدی شناخته شده نیست. در مورد لیراگلوتاید{ویکتوزا} و SGLT2 مطالعات ابتدایی است هر چند ممکن است  حداقل گاهی به وسیله کاهش وزن موثر باشد.

5- پانکراتیت

دیابت ارتباطی با بیماری اگزوکرین پانکراس دارد ماننند پانکراتیت که ساختمان و فیزیولوژی {کار}پانکراس را در گیر میکند که اغلب باعث اختلال ناکارامدی اگزوکرین و اندوکرین می گردد.دیابتیها دو برابر احتمال پانکراتیت حاد دارند بعد از پانکراتیت 1/3 افراد دیابت یا پره دیابتیک می شوند.بنابر این ارتباط دو طرفه است.برای بیمارانی که بعلت پانکراتیت مزمن و مکرر احتیاج به عمل جراحی برداشتن کامل پانکراس دارند پیوند جزیره ای از پانکراس خود فرد {Islet autotransplantation}انجام شود. تا از ابتلا دیابت بعد برداشتن کامل پانکراس  جلوگیری شود. در اینصورت در حدود 1/3 بیماران در عرض یکسال بعد عمل  انسولین نخواهند داشت..

Islet auto trans plantationباید در یک مرکز مجهز و ماهر انجام شود.

6- شکستگیها و bone health

در افراد بالغ و مسن دیابتی معاینه روتین از نظر شکستگی و ریسک ان باید انجام شود.

ریسک فاکتورها واحتمال بیماریهای همراه در جدول جداگانه ذکر شده است.

در افراد دیابتی بالای۶۵سال ویا چوانتر های در با ریسکهای بیشتر هر ۳-۲ سال با استفاده از تست dual-energy-xray absorbtiometry دانسیته مینرال استخوانی را ارزیابی می کنیم.

اگر ریسک فاکتور وجود داشته باشد در انتخاب داروی قند خون داروی کاهش دهنده استخوان مانند تیازولیدون ها مانند Pioglitazon را با ااحتیاط کنیم.

برای کاهش احتمال افتادن falling داروهایی که هایپوگلایسمی کمتری می دهند انتخاب کنیم .استفاده از ویتامین d3 و کلسیم ومکمل های غذایی supplment مد نظر قرار دهیم. برای دیابتی هایی که یک       T-SCOR = -2 یا دو- تجربه شکستگی قبلی دارند داروهای انتی ابزوربتیو واستئوانابولیک استفاده نکنند.

در هر دو نوع دیابت 1و2 در زن ومرد شکستگی سر فمور یا هیپ افزایش می یابد.در تایپ 1 استئوپروز یا پوکی استخوان وجود دارد ولی در تایپ2 با وجود تراکم استخوانی بالا افزایش شکستگی سر فمور وجود دارد.دستورات پیشگیری از شکستگی مانند افراد عادی می باشد و شامل فراهم کردن ویتامین D می باشد. برای دیابتی نوع 2 داروهای دسته تیازولیدین دیونها و SGLT2 ها با احتیاط استفاده شود.

7- ایدز

در بیماران HIV در سه زمان تست قند ناشتا انجام شود 1-در شروع درمان آنتی رتروویرال 2-در زمان تغییر نوع و مقدار دارو 4-  3-6 ماه بعد شروع درمان یا تغییر دوز یارنوع درمان غربالگری انجام گردد.ریسک دیابت با داروهای مهار کننده پروتئاز{Pls} و مهار کننده نوکلوتید تبدیل کننده ترانس کریپتاز {NRTls} افزایش می یابد. بیش از 5 درصد تحت درمان با PLs دیابت و 15 در پره دیابت می گیرند.این دارو باعث مقاومت به انسولین و نابودی {اپوپتوز} سلولهای بتا پانکراس می شود.داروهای NRTL s  باعث مقاومت به انسولین از طریق لیپو هیپرتروفی و لیپواتروفی می شود. اندازه گیری HbA1c بعلت اینک کمتر تخمین می زند توصیه نمی گردد.در پره دیابتیک ها, کاهش وزن تغذیه بهداشتی و فعالیت بدنی  باعث کاهش پیشروی به دیابت می شود.پیشگیری مراقبت بهداشتی مانند دیابتی ها ی بدون HIV  می باشد.بیماران تحت درمان آنتی رتروویروس که افزایش قند دارند اگر داروهای جایگزین ایمن داشته باشند ممکن است جایگزین شود.ولی باید دو فاکتورموثر بودن وعوارض دارویی را در نظر بگیریم.در برخی موارد داروهای ضد قند خون ممکن است هنوز ضروری باشد.

8-کمبود هورمون جنسی مردانه

در بیماران دیابتی که علایم هیپوگنادیسم  مانند 1- کاهش میل جنسی 2- کاهش فعالیت جنسی 3-  ناکارآمدی در راست شدن الت تناسلی را دارند تست هورمون تستسترون صبحگاهی داده شود.متوسط مقدار پایین تستوسترون را با توجه به سن بیمار  با افراد بدون بیماری مقایسه شود. در افراد چاق این مقدار گیج کننده است.دادن تستوسترون در افراد با علایم هیپوگنادیسم باعث بهبودی عمل جنسی احساس خوب بودن افزایش توده عضلانی و قدرت کشیدگی و دانسیته استخوانی می شود.در کسانی که تستوسترون کلی آنها نزدیک پایین نرمال است یا در کسانی که انتظار SHBG پایین دارند بهتر است تستوسترون آزاد و بیواویل ول نیز انجام شود.برای تشخیص هیپوگنادیسم اولیه و ثانویه ممکن است تست هورمونهای LH و FSH احتیاج باشد.

9-آپنه خفگی  در حین خواب

در افراد چاق مخصوصا چاقی مرکزی سرعت سنی این بیماری بیشتر از 4-10 برابر می شود.این بیماری در دیابتی ها 23 در صد بیشتر است ولی در کل بیماری آپنه ها 58 در صد می باشد. 80 درصد  دیابتی های که آپنه در حین خواب دارند چاق هستند.  اگر علایم این بیماری 1- خواب آلودگی افزایش یابنده  در طی روز  2-خروپوف   3-تجربه اپنه را داشتیم تستهای غربالگری را باید انجام دهیم .

درمان بیماری شامل 1-متعادل کردن روش زندگی 2-  راه هوایی با فشار مثبت مداوم  3-دستگاه دهانی با زنکه دارنده دهان  4- جراحی  این درمان ها باعث بالا بردن کیفیت زندگی وفشارخون می شود ولی شواهد در کنترل قند خون متناقض می باشد.

✳️ بی‌خوابی: خلاصه درمان دارویی

سالانه تعداد قابل توجهی از افراد به علت بی خوابی به پزشکان خانواده مراجعه می کنند.

نکات سریع درمان دارویی:

- اگرچه تغییر الگوی رفتاری، پایه اصلی درمان می‌باشد.

اما گاهی بیماران ممکن است به درمان دارویی نیاز داشته باشند.- آگاهی از خطرات و فواید داروهای بی‌خوابی بسیار مهم است.

- استفاده از ملاتونین آهسته‌رهش و دوکسپین، به عنوان خط اول درمان در افراد مسن توصیه می‌شود.

- در صورت موثر نبودن درمان‌های خط اول، توصیه به استفاده از داروهای زولپیدم، ازوپیکلون و زالپلون می‌شود.

- از ملاتونین و داروهای زولپیدم، زوپیکلون و زالپلون در تمام افراد با اختلال در شروع خواب استفاده می‌شود.

- از دوز کم دوکسپین و داروهای زولپیدم، زوپیکلون و زالپلون در افراد با اختلال در اواسط چرخه خواب استفاده می‌شود.

- به علت در دسترس بودن داروهای بالا، از بنزودیازپین‌ها (که دارای عارضه‌ی وابستگی و سوء مصرف هستند) استفاده نمی‌شود.

- اگرچه داروهای با مکانیسم آنتاگونیست گیرنده ارکسین [ سوورکسانت ] به نظر می‌رسد به طور نسبی در اختلال خواب موثر باشند اما علاوه بر مشکل گران بودن، موثرتر از داروهای بالا (زولپیدم، زوپیکلون و زالپلون) نیستند.

- از داروهای زیر در درمان اختلال خواب استفاده نمی‌شود مگر اینکه به عنوان انتخاب اول در درمان بیماری دیگری استفاده شود:
۱.آنتی‌هیستامین‌ها
۲.داروهای ضد صرع
۳.داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیک

- افراد مبتلا به آپنه‌ی خواب یا بیماری مزمن ریه (با کاهش اکسیژن خون شبانه) باید قبل از تجویز داروی آرام بخش توسط متخصص خواب ارزیابی شوند.

منبع: آکادمی پزشکان خانواده آمریکا
گردآوری: دکتر فاطمه دهقانی فیروزآبادی، پزشک عمومی

10- بیماری لثه

بیاری لثه دندان در دیابتیک ها شدید و در عین حال شایع است. امروزه بیماری لثه روی عوارض دیابت اثر دارد اخیرا گزارش شده که درمان بیماری لثه باعث کنترل بهتر قند خون وکاهش نشانه های التهابی می شود.ولی شواهد کافی برای مفید بودن درمان مورد مناقشه است.

یک خبر آموزشی مهم از نظر مدیریت خطر بلایای وزرات بهداشت درمان و آموزش پزشکی اصلی‌ترین علت ابتلا به سرطان دهان
سیگار کشیدن عمده‌ترین علت سرطان دهان است. در کسانی که سیگار می‌کشند به طور میانگین نسبت به افرادی که سیگار نمی‌کشند، چهار برابر احتمال ابتلا به سرطان دهان افزایش می‌یابد و این در حالی است که تنها نیمی از افرادی که مبتلا به سرطان دهان می‌شوند، حدود پنج سال بعد از تشخیص این بیماری زنده خواهند ماند. سیگار کشیدن، علت عمده‌ بروز بیماری‌های لثه است و لثه و استخوان‌هایی که از دندان حفاظت می‌کنند را تحت تاثیر قرار می‌دهد.سیستم ایمنی بدن نقش مهمی در کاهش میکروب‌های مضری که می‌توانند باعث بروز این بیماری‌ها شوند، دارد. همچنین سیگار کشیدن با تاثیری که بر سیستم ایمنی بدن می‌گذارد، بدن را برای مقابله با میکروب‌ها کم توان کرده و لثه‌ها با احتمال بیشتری در معرض عفونت‌ها قرار می‌گیرند.علاوه‌ بر آن، میکروب‌ها می‌توانند با چسبیدن به مکانی که لثه به دندان پیوسته شده است، باعث بروز مشکل شده و در آنجا به علت وجود یک فضای عمیق باعث تشکیل «پاکت پریدنتال» شوند. وجود این فضا به این معنا است که محافظت کمتری برای نگه‌ داشتن دندان‌ها در مکان خودشان وجود دارد و در نتیجه احتمال بیشتری برای لق شدن دندان‌ها وجود دارد. خونریزی لثه‌ها یک نشانه رایج برای این مسئله است، ‌ با این حال در افراد سیگاری، نیکوتین، جریان خون را در لثه‌ها کاهش می‌دهد و این ذخیره خون ضعیف، علائم را محو می‌کند؛ علائمی که در حالت عادی می‌تواند سرنخی برای تشخیص شروع این بیماری‌ها باشد.بنابر اعلام بنیاد بیماری‌های خاص، با ترک سیگار طی ۳ تا ۵ سال احتمال ابتلا به سرطان دهان به نصف کاهش یافته و با گذشت زمان و به مرور این احتمال کاهش خواهد یافت. با متوقف کردن مصرف سیگار، بدن افراد قادر خواهد بود که با میکروب‌هایی که منجر به بیماری‌های لثه می‌شوند مقابله کند و حرکت جریان خون به سمت لثه‌ها افزایش خواهد یافت که به سالم ماندن لثه‌ها کمک می‌کند

11-بیماری روحی هیجانی

11-بیماری روحی هیجانی

مسائل یا مشکلات روحی اجتماعی دیابت       PSYCHOSOCIAL ISSUES

مراقبت های روانی-اجتماعی,با اقدامات همکاری تیم درمانی  بر اساس بیمار محوری متمرکز شود وبرای تمام دیابتیک ها سرویس دهی شود . هدف از ان به حداکثر رساندن نتایج بهداشتی و سلامت و بالا بردن کیفیت زندگی سالم میباشد.ترکیبی از فاکتورهای احساسی,رفتاری,اجتماعی و محیطی به عنوان فاکتورهای روحی- اجتماعی شناخته شده است.ای فاکتورها روی زندگی دیابتی های نوع 1 و 2 تاثیر دارد و در رسین به نتایج پزشکی رضایتمند و سرحال بودن روحی  نقش به سزایی دارند.بنابراین بیمار و خانواده او با فاکتورهای پیچیده وزیادی دست به گریبان هستند.احساس خوب بودن و تندرستی مهمترین قسمت مراقبت و خودمدیریتی  بیماری است.مسائل اجتماعی و روحی ,توانایی بیماران و خانواده آنها را در انجام مراقبت دیابتی و در نتیجه وضعیت احتمالی سلامت را ,مختل می کند.ابزارهای تشخیصی مناسب سبب می شود که پزشک در زمان مناسب انها را به مراکز مربوطه ارجاع دهد.شواهد و مطالعات نشان می دهد که با دخالت به موقع,مقدار A1C حدود 0.29 درصد کاهش می یابد.مراقبان غیر پزشک هم باید مشارکت کنند.زمانی که با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد , در صورت یافتن علائم و شواهد روحی جهت ارزیابی ,تشخیص و درمان تخصصی تر به مراکز تخصصی روحی روانی فرستاده و ارجاع گردد.

غربالگری

غربالگری روحی -اجتماعی و پیگیری های بعدی ان, شامل موارد زیر می باشد [البته محدود به موارد زیر نیست]. 1- نگرش وگرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت و یا عمومی  5-منابع موجود[اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی  .مراقبان باید علائم و نشانه های دیسترس دیابتی,افسردگی, اضطراب,بیماریهای خورن غذا و قابلیت های شناختی,با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد ارزیابی شود  این ارزیابی ها 1- درشروع ویزیت  2- در دوره های زمانی تعیین شده  3-در هر تغییری در بیماری,بستری در بیمارستان ,درمان مانند مسئله نرسیدن بهA1C مطلوب یا دوره زندگی مانن انتقال از کودکی به بزرگسالی و کیفیت زندگی انجام گردد.مشارکت دادن اعضای فامیل و مراقبان بیمار در این ارزیابی ها,توصیه می شود.در مورد دیابتیک های مسن[ بالا یا مساوی 65] ,از نظر اختلالات شناختی و افسردگی  باید بررسی ویژه شود.بیماران احتمالا آسیب پذیری روحی را در زمانهای خاصی نشان می دهند.این زمان ها شامل 1-زمان تشخیص  2-تغییرات وضعیت پزشکی مانند انتهای ماه عسل دیابت 3-زمانی که به درمان شدت می دهیم 4-وقتی عوارض بروز می کند.تغییرات اصلی در دوره های زندگی را نشانه  های اجتماعی سلامت می گویند.بنابراین در این مواقع,از جمله از دست داده شغل,تولد بچه و استرسهای خانوادگی دیگر به عنوان مراقبت روتین انجام گردد.مراقبان بهداشتی می توانند این ارزیابی را با طرح سوالاتی شروع کنند مثلا ایا تغییرات مداوم در عاطفه, خلق وخوی بیمار در عرض 2 هفته اخیر یا  از اخرین ویزیت تاکنون, بروز کرده است؟ایا شخص می تواند شروع حادثه یا تغییر را تعیین کند؟ ایا موانع جدید و متفاوتی در درمان و خود مدیریتی مانند احساس دستپاچگی واسترس بعلت ابتلا به دیابت,تغییرات اقتصادی و تقاضای متناقض پزشکی مانند تشخیص بیماری همراه وجود دارد؟

بیماری پریشانی و نگرانی دیابتی Diabetes Distress

این بیماری در دیابتیک ها,بسیار شایع  می باشد وار بیماریهای روحی دیگر مجزا می باشد.این بیماری را بخصوص در مواقعی که درمان به هدف نمی رسد و موقعی که عوارض بیماری شروع می شود زیر نظر داشته باشیم.DD به واکنش های روحی منفی شدید مربوط به موانع عاطفی و نگرانی مخصوص  بیماریهای مزمن نسبت داده می شود نیاز های رفتاری دائمی خود مدیریتی بیماری [مانند مقدار دارو,مداومت , و تیتراسیون ,پایش مرتب قند خون,فعالیت فیزیکی,الگوی خوردن و مصرف غذایی ]  و احتمال یا وقوع عوارض بیماری موجب DD می شود.در یک مطالعه, بروز بیماری حدود 45-18 درصد و شیوع بیماری حدود 45-36 درصد  در عرض 18 ماه گرارش شده است مراقبان افراد  دیابتی با ید علایم افسردگی اضطراب  بیماریهای تغذیه ای و قابلیتهای شناختی با وسایل مناسب و و مطمین ارزیابی کنید.دیابتیک هایی که DD دارند موجب میشود که A1C بالا ,اثرات کمتر,بد غذایی ورزش کمتر بروز کند. این ارزیابی ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی می باشد.افرادی که برای مقابله با بیماری آموزش خود مراقبتی داده می شوند اگر اموزش داده شده را پیگیری نکنند به تیم مراقبتی جهت ارزیابی و درمان دوباره ارجاع داده شود.مسائل روحی دیگر که روی نتایج بهداشتی خود مراقبتی موثر است موارد زیر می باشد.1- نگرش و گرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت  و یا عمومی  5-منابع موجود [اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی

ارجاع به متخصص سلامت روانی     ;   Referral to a Mental Health Specialist

اندیکاسیون ها برای ارجاع بیمار بر اساس غربالگری مثبت بودن علائم در ارتباط با موارد زیر تعیین می شود. 1-تعادل کار و زندگی 2- دیسترس دیابتی 3-مشکلات مدیریت دیابت 4-افسردگی  5-اضطراب 6-بیماری روش خوردن غذا 7- اختلالات شناختی .این ارزیابی ها ودرمان در زمان معاینات روتین باید بررسی شود ومنتظر مسائل مخصوص یایا یافته های متابولیک و حالت های روحی روانی مشخص نباشیم.در چه حالتهای هشدار دهنده ای یک شخص دیابتی را به مراکز و مراقبان بهداشت  روانی جهت درمان ارجاع می دهیم؟ 1-در دیابتی های با دیسترس دیابتی  که بعد از آموزش دادن هم خود مراقبتی مختل باشد. 2-اگر شخصی که با ابزارهای غربالگری قابل اعتماد از نظر علائم افسردگی مثبت باشد. 3-وجود علائم یا شک به رفتارهای بیماری غذایی ,بیماری خوردن و اختلال الگوی رژیم غذایی وجود داشته باشد.4-غفلت عمدی در درمان انسولین و داروهای خوراکی  کهبرای کاهش وزن, تعریف شده است.5-اگر شخصی علائم و نشانه های اضطراب و ترس از افت قند یا هیپوگایسمی,دارد. 6-اگر شک بیماری جدی روحی دارد. 7-در جوانی و خانواده او که مشکلات خود مراقبتی رفتاری؛ بستری شدن مکرر جهت کتواسیدوز یا دیسترس شدید داشته باشد. 8- اگر شخصی علائم مثبت اختلال شناختی داشته باشد. 9- اختلال یا کاهش توانایی در رفتارهای خود مراقبتی دیابت وجود داشته باشد. 10-قبل از جراحی متابولیک یا باریاتریک و بعد جراحی اگر ارزیابی ها نشان دهد همچنان نیاز به حمایتهای تنظیمی دارد.دانش و مهارتهای مراقبان بهداشتی را برای تشخیص ودرمان وارجاع بیمار بیشتر کنیم وارتباط بیمار و مراقبان بهداشتی را به عنوان اساس مراقبت افزایش دهیم .کار مراقبت تیمی  باید جهت حل مسائل روحی روانی را تقویت کنیم.

دیسترس روحی اجتماعی / عاطفی    ;        Psychosocial/Emotional Distress

این تشخیص های روحی روانی بطور قابل ملاحظه ای شایع می باشد. علائمی که موجب اختلال در توانایی افراد در انجام وظایف خود مراقبتی می شود را تشخیص دهیم.همچنین ارتباط این مسائل را با کنترل قند خون و ریسک مرگ ومیر بیماران در نظر بگیریم.مراقبان دیابتی باید این ارزیابی ها انجام دهند.1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی 5- اختلالات شناختی می باشد. این ارزیابی ها توسط ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد انجام شود.در گیر شدن مراقبان بهداشتی و خانواده ها در ارزیابی ها توصیه می شود.این بیماری باید از بیماریهای روحی -روانی دیگر  تفکیک داده شود.

12-اضطراب

اضطراب    ;    Anxiety Disorders

 در چه کسانی برای  اضطراب غربالگری انجام می دهیم. در کسانی که ترس و اضطراب از 1- عوارض دیابت  2-تزریق انسولین  3-مصرف دارو  4-  هیپوگلیسمی و یا 5-هایپو گلایسمی Unawarness که مانع  رفتارهای خود مراقبتی باشد.6- کسانی با ترس وحشت و افکار پریشان  7- و علائم اضطراب مانند رفتار پرهیزی  8-رفتار وسواسی و تکراری 9-گوشه گیری جدا از اجتماع     اکر اضطراب وجود داشته باشد جهت درمان ارجاع گردد.بیماریهای اضطرابی در دیابت 1- اضطراب عمومی 2-بیماری دیسمورفیک بدن  3-بیماری وسواسی 4- ترس اختصاصی 5-بیماری استرس بعد تروما PTSD   .بیماریهای اضطرابی شایع در جامعه  هستند. شیوع بیماری 19/5 در صد در دیابتیک ها بیشتر است.مردم با هیپوگلیسمی  unawarness می تواند  باعث ترس از هیپوگلیسمی  شود که با کنترل خوب هیپوگلیسمی مانند استفاده از CGM ومدیریت ترس , مسئله بهبود می یابد.

13-افسردگی

افسردگی      ;    Depression

سابقه افسردگی قبلی ـ افسردگی کنونی و سابقه مصرف داروی ضدافسردگی همراه با ریسک فاکتورهای دیگر مانند چاقی و سابقه خانوادگی دیابت لزوم غربالگری افسردگی را بیشتر می کند.در صورت مثبت بودن ان  باید دوره های بعد{ 1- درموقع تشخیص عوارض 2- تغییر در موقعیت پزشکی} بررسی شود . به چه مرکزی ارجاع می دهیم 1-تجربه درمان رفتار شناختی را داشته باشد 2-قادر به درمان بین فردی باشد.  3-در ارتبا ط با تیم درمان باشد. 1/4 دیابتیک ها علایم افسردگی را دارند. زنان بیشتر درگیر می باشند.کلا این افراد,باید توسط مراقبان بهداشتی با هماهنگی تیم درمانی درمان شود.

1-احساس درماندگی، نامیدی، گناه یا بی ارزشی 2- منفی نگری شدید نسبت به آینده 3- عدم علاقه به انجام فعالیت های لذت بخش و سرگرمی ها 4- عدم علاقه به داشتن روابط جنسی  5- کاهش انرژی، خواب آلودگی و خستگی  6- مشکل در تصمیم گیری، تمرکز و به خاطر سپردن مطالب   7- اختلال خواب به ویژه زود بیدار شدن صبحگاهی یا پرخوابی  8- بی قراری، تحریک پذیری ، تغییرات خلقی  9- تغییر در اشتها  10-احساس درماندگی، ناامیدی، گناه یا بی ارزشی

اگه از این علایم 5 تاشو داشته باشه افسرده است.

برای درمان
روش CBT یعنی مشاوره و گفتگو با بیمار که تفکر خودش را تغییر بده. در این نوع درمان سعی می شود رفتارهایی را که موجب افسردگی فرد می شوند، تغییر بدن

دسته اول :    بازدارنده‌های انتخابی بازجذب سروتونين(SSRIs) که درمان رو حتی با 25 میلی در روز سرترالین شروع کرد چون عارضه اش اضطراب هست میشه با دوز کم شروع کرد.

دسته دوم :    بازدارنده‌های بازجذب سروتونين و نوراپی نفرين(SNRIs) مثل دولوکستین و ونلافاکسین هستش

در مورد دیابتی ها از سه حلقه ای ها و پاروکستین و میرتازاپین استفاده نمی کنیم چون افزایش وزن می دهد.
دسته سوم :   متد کاهش تنش روانی با ورزش موسیقی شرکت در گروهای دسته جمعی
تمرین های تنفسی: روی زمین دراز بکشید و عمیق نفس بکشید، در دم و بازدم عمیق عضلاتشون رو شل کنند. این تمرین را 5 تا 20 دقیقه در روز انجام بدن ب) روش آرام سازی پیشرونده: در این روش عضلات آنها را منقبض و سپس به طور متوالی شل کنند.

14- بیماری رفتاری غذایی

 بیماری رفتاری غذایی      ;   Disordered Eating Behavior

مراقبان دیابت باید1- علایم رفتاری بیمارگونه غذایی 2-یک بیماری خوردن غذا 3-الگوی غذایی نامناسب  را بررسی کنند .وقتی که قند خون بالا و از دست دادن وزن با وجود درمان دارویی,رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی ,غیر قابل توجیح باشد ,این بیماری را بررسی می کنیم.در دیابت نوع1, حذف انسولین باعث دفع گلوکز از ادرار به منظور از دست دادن وزن بطور شایع  در بیماری غذایی دیده می شود. در تایپ2  هم خوردن زیاد بدون احساس گزارش شده است.در دیابت نوع 2 هم حذف عمدی انسولین به صورت شایع گزارش شده است.وقتی بیماریهای رفتاری غذای را بررسی می کنیم باید علتها و انگیزه آنها را مشخص کنیم.داروهای GLP 1 می تواند هم قند خون را کنترل کند و هم گرسنگی و علائم غذا خوردن زیاد را تنظیم کند.

15- بیماری ذهنی جدی

 بیماری روحی- روانی  جدی   ;   Serious  Mental Illness

فعالیتهای خودمراقبتی را در جهت رسیده به اهداف درمان برای دیابتیکه و بیماریهای جدی  روحی ,ترکیب و هماهنگ کنیم.در افرادی که داروی ضد سایکوز غیر معمول یا نسل دوم{برای درمان اسکیزوفرنی و بیماری فکری دیگر}استفاده می کنند .سالانه غربالگری برای تشخیص دیابت یا پره دیابت باید انجام شود. در دیابتیک های نوجوان ,جوان ومسن که برای درمان از داروهای نسل دوم آنتی سایکوز مانند الانزاپین استفاده می شود باید تغییرات در 1-وزن  2-کنترل قند خون و 3- سطح کلسترول باید به دقت نظارت شود و رژیم درمانی باید دوباره بررسی شود.بیماریهای روانی شدید مانند اسکیزوفرنی در دیابتی ها شایع است.در این افراد قوه قضاوت,توانایی در انجام کارهای روزانه و دنبال کردن درمان هماهنگ با تیم درمانی و مراقبان, مختل می شود بنابر این اختلال در انجام رژیم درمانی صورت میگیرد. در این افراد, مراقبان بهداشتی راههای غیر دارویی در درمان دیابت را نیز مدنظر قرار دهند.

16-بیماری های پوستی 

در مطالعه ای را در دانشگاه تهران در چهار زمینه پوستی انجام داده اند.   1-  هیدراتاسیون یا رطوبت طبقه شاخی پوست 2-از دست دادن آب TEWL پوستی 3-چربی پوست یا سبوم 4- الاستیسیته پوست در این تحقیق موارد 1و2 در مورد افراد دیابتیک وغیر دیابتیک یک اندازه بوده است ولی موارد 3و4 متفاوت بوده است.3-چربی پوست روی پیشانی در  دیابتی ها بصورت قابل ملاحظه ای پایین تر از غیر دیابتی ها بوده است و 4-الاستیسیته پوست روی بازو و پیشانی در دیابتی ها قابل ملاحظه ای پایین تر از غیر دیابتی ها بوده است

1-دیابت و درماتوز  2- دیابت عفونت پوستی  3-دیابت و عوارض پوستی  4- دیابت و واکنش  داروهای خوراکی وتزریقی

1-درماتوز دیابت شامل بیماریهای زیر  می باشد 

1- آکانتوزیس نیگریکانس 2-فیبروما -اسکین تاگ پولیپ فیبروز اپیتلیال 3-درموپاتی دیابتی 4-گزانتوم اروپتیو 5-روبئوزیس فیسی 6-نکرولیز اپیدرمال{ سندروم استیون جانسون} 7-نکروبیوز لیپوماتیک دیابتیکوروم 8- ویتیلیگو 9-درموپاتی دیابتی 10-پسوریازیس 11- لیکن پلان 12-گزروزیس 13-اسکلرودرما دیابتیکوم {دیابتیک اسکین تیک} 14-گرانولوما آنولار 15-درماتیت پرفوریتینگ اکتسابی 16-اونیکو دیستروفی 17-تلانژکتازی پری انگوال 18- درماتوز پورپوریک پیگمانته 19-پوست زرد{یلو اسکین} 20-دیابتیک تیک اسکین

2- عفونت پوستی دیابتیک بیماریهای زیر می باشد

A-عفونت باکتریایی     1- استافیلوکوک ارئوروس و استاف بتا همولیتیک :1-ایمپتیگو   2-فولیکولوس   3-فورونکولوز   4-کاربانکلز    5-اکی ما  6-سلولیت  7-بلیستر دیستال داکتیلیس   8-اریزیپلاس                            2-کورینه باکتریوم مینوتیسیوم اریتراسما            3- پاروجنوزییس اوتیت خارجی بدخیم

B- عفونت کاندیدایی

C-فیتو مایکوزیس              رینوسربرال  موکورومایکوزیس   

D-درماتو فیتوزیس 

3-دیابت وعوارض پوستی  A-ماکرو آنژیوپاتی  B-میکرو آنژیوپاتی

A-ماکرو آنژیوپاتی:         الف- بیماری عروق بزرگ شیوع زیاد           ب- آترواسکلروزیس 1-اتروفی پوست 2-ریزش مو 3-سردی انگشتان 4-دیستروفی ناخن 5-کمرنگ در بالا بردن 6-ماتینگ بر حسب موقعیت 7- روبر وضعیتی با تاخیر برگشت رنگ بالای 15 ثانیه

B-میکرو آنژیوپاتی :        الف-افزایش سوزش            ب-کند شدن  ویسکوزیتی [غلظت و چسبندگی] پلاسما و خون کامل 1- درموپاتی دیابتی 2-PPD  درماتوز پورپورا پیگمانته 3-نکروبیوز لیپو دیکا دیابتیکوروم 4-تلانژکتازی زیر ناخن 5-هموراژی اسپلینتر 6- تغییرات ناخن 7- پای دیابتی  مال پرفورانس و پای شارکوت انگشت کلاغی  که باعث گانگرن پا می شود           ج- نوروپاتی اتونومیک اختلال در تعریق 

4- دیابت و واکنش داروی و تزریقی 

A-داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون 1- سولفونیل اوره ها مانند گلی بن کلامید a- الرژی b-ماکولوپاپولر c-فتوتوکسیک d-فتو آلرژی  e-لیکنوئید f-شبیه روزاسه     2- داروهای خوراکی دیگر                                            B- داروهای تزریقی انسولین                     1 - منشاء حیوانی            a-موضعی سریع  b- موضعی با تاخیر  c-عمومی  d- دوفازی                   2- منشاء انسانی                               3- لیپو آتروفی

1-اکانتوزیس نیگریکانز [Acanthosis  Nigricans ]

بعنوان تظاهر پوستی بیماری دیابت شناخته شده است.در 75% بالغین چاق دیده می شود که پیش بینی وجود هیپرانسولینمی را می نماید.AN به عنوان پروگنوز تشخیص تایپ 2 دیابت و گسترش آن می باشد. در افراد عادی سفید پوست 0.5% می باشد.یک ضخامت مخملی هیپرپیگمانته چین های پوستی  بیشتر در ناحیه فلکسور گردن آگزیلاری و ناحیه کشاله ران  می باشد. علاوه بر آن  تگ پوستی هیپرکراتوز همراه ان می باشد. بیماری همراه چربی ارثی  اندوکرین تیروئید و تخمدان دیابت تیپ 2 و سندروم متابولیک  داروها کانسر . سنین 8-14 سال کهAN دارند معمولا مقاوم به انسولین می باشد.25% آنها متابولیسم گلوکز اختلال دارد. پاپیلوما و هیپرکراتوز از نظر میکروسکوپی  وچود دارد. آزمایشگاه: TSH-T4 -[ FSH] -LH INSULIN - GLUCOSE  درمان 1- ترتینویین موضعی 2- ایزوترتینوئین خوراکی 3- سیپروهپتادین 4- لیزر دی اکسید کربن  5- میکرودرم اپریشن کنترل دقیق وزن - قند خون

2- فیبرواپیتلیال پولبپ Acrochonrdrons

بیشتر روی ابرو گردن اگزیلاری کشاله ران در 25%وجود دارد و در اثر افزایش سن بیشتر می شود.تشخیصان کلینیکی است.اگر شک مالیگنانسی داریم باید تست هیستولوژیک انجام دهیم.  درمان:کاسماتیک یا کسانی که تحریک می کند.برداشتن با قیچی یا فورسپس یا کرایو سرجری یا نیتروژن مایع الکترودیسکسیون 

17- بیماریهای عفونی 

واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟

واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شینگلس , و پاپیلوما  وغیره باید انجام گیرد  و  غیر از ان به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود

1 -واکسن انفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه             2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از2 سال pcv13     ب- برای سنین 2تا64 سال ppsv23           ج- برای سنین 65 ونالاتر واکسن ppsv 23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیتB       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند

DIABETES AND COVID-19

همانطور که متخصصین مراقبان بهداشتی باید قند خون را جهت کاهش عوارض ماکرو ومیکرو واسکولار انجام دهند باید از کرونا covid-19و عوارض ان را هم کاهش دهند.

همانطور که ما بطرف فاز بهبودی میرسیم. اقدام گران و سرویسهای مراقبت  بهداشتی؛گروههای در ریسک بالا مانند اقلیت های نژادی , فقرا و پیران را بشدت تحت نظر بگیرند.

دیابتی هایی که مبتلا به SARS-COV-2 شدند  باید مدت طولانی از نظر عوارض و علایم مزمن COVID پیگیری شود.

در کسانی که دیابت به تازگی شروع شده است به صورت منظم و طبق برنامه روتین معاینات افراد دیابتی جهت تعیین اینکه ایا دیابت موقتی است یا نه؟باید بررسی ها پیگیری شود.

متخصصین مراقبان بهداشتی باید بدقت دیابتی ها را از نظر کتواسیدوز دیابتی در مدت ابتلا به covid-19 تحت نظر داشته باشد.

دیابتیها ,خانواده و مراقبان بهداشتی آنها از نظر کیفیت اجتماعی روانی psychological well-being وحمایت و ارجاع در صورت نیاز, باید پیگیری شود.این پیگیریها شامل از نظر مراقبت بهداشتی رفتاری و روحی ,حمایت و آموزش خود مدیریتی و منابع در ارتباط با ریسک فاکتورها mental/behavioral health care, self-management education and support, and resources می باشد.سیستم بهداشتی باید در مورد مشاوره های نامتناسب در سوء استفاده از متدهای تکنولوژی توسط افراد داوطلب  مطمئن شود.

اندیکاسیون واضحی در مورد تغییر داروی پایین آورنده خون در افراد دیابتی مبتلا به کرونا SARS-COV-2 وجود ندارد.

در مورد دیابتیک ها, حق تقدم ارائه واکسن کرونا رعایت شود.

18-هپاتیتC

عفونت با هپاتیت سی  HCV  با شیوع بیشتر در دیابتی ها ارتباط دارد.بطوریکه بالای 1/3 مبتلایان هپاتیت سی ,دیابتیک هستند. HCV  ممکن است از چندین طریق سوخ وساز قند خون را تحت تاثیر قرار دهد.اولا مستقیم از طریق پروتئین ویروسی و دوم غیر مستقیم از طریق تغییر در مقدار سیتوکین قبل التهابی . استفاده از داروهای ضد ویروس جدید ,پاسخ ویروسی مداوم در تمام افراد ایجاد می کند و باعث بهبود متابولیسم گلوکز در دیابتی ها می شود.با از بین رفتن ویروس,45 تا 60 صدم در صد و کاهش نیاز به داروهای پایین آورنده قند خون پیدا می کند.

19-اختلال حسی

اختلال در شنوایی,در هر دو فرکانس های بالا و پایین شیوع بیشتری در دیابتی ها دارد که شاید مربوط به نوروپاتی و بیماری عروقی باشد.شیوع اختلال شنوایی 2 برابر در دیابتیک ه با در نظر گرفتن سن و فاکتور های دیگر برای اختلال شنوایی می باشد.این ریسک فاکتورها شامل 1-پایین بودن HDL و 2-بیماری کرونری قلب 3-نوروپاتی محیطی 4-بهداشت عمومی پایین می باشد.ولی با سطح قند خون ارتباطی ندارد. ولی در یک مطالعه سطح A1Cدر عرض 20 سال پیگیری افزایش اختلال شنوایی گزارش شده است.اختلال در حس بویایی نه حس چشایی در دیابتی ها گزارش شده است.

20-ناتوانی یا از کارافتادگی   Dissabillity

اگر ناتواننی وجود دارد ارجاع به تیم پزشکی ۱-طب فیزیکی ۲-متخصص   توانبخشی ۳-مراقبت فیزیکی ۴-طب کار ۵-گفتار درمانی  

 راهنمای آموزش مردمی پیشگیری کنترل و درمان  انفلوانزا  در پیوست زیر {یونیسف و وزارت بهداشت ودرمان واموزش پزشکی}