دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

فهرست مطلب

38.jpg

-همکار بنیاد امور بیماری های خاص، جهت برگزاری کلاس های آموزشی، غربالگری، تغذیه

*خدماتی که در مطب ارائه می شوند شامل:

- تشخیص و درمان دیابت بررسی عوارض دیابت قلب وکلیه و چشم و پای دیابتی

- درمان زخم پای دیابتی با پانسمان های نوین

- معاینه طبی

- جراحی های کوچک: خال، زگیل، میخچه با دستگاه مدرن، ختنه، کشیدن ناخن، غده چربی، شستشوی گوش

-  تشخیص ودرمان بیماری های پوست

- دستگاه میکرودرم ابریشن-

-دستگاه RF جراحی

-دستگاه کرایو [مایع نیتروژن]-

- درماتوسکوپ جهت تشخیص بیماری پوست

-سوراخ کردن لاله گوش

- نوار قلب

 -رژیم غذایی

*مسئول تزریقات وپانسمان اقای حالت کر بازنشسته شبکه بهداشت 35 سال سابقه کار

*پذیرش خانم آی ناز دیبایی دانشجو حساب داری وخانم مهناز توماچ نیا لیسانس علوم تجربی

*آقای دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی یکی از دیابتولوژیست‌های معتبر کشور و همچنین از پزشکان گروه صد مطب دیابتی هستند. ایشان به‌ عنوان یکی از پزشکان فعال در ثبت الکترونیک اطلاعات درمانی بیماران مطب خود در سامانه جامع پزشکی شناخته شده‌اند. ایشان تاکنون نزدیک هزار پرونده الکترونیک برای بیماران خود ثبت نموده‌اند.[مداریو]

- غربالگری دیابت بیش ار7700 نفراز همشهریان مراجعه کننده شامل تکمیل فرم غربالگری ارسال به بنیاد اموربیماری خاص با مشارکت پژوهشگاه غددومتابولیسم دانشگاه تهران وثبت نام الکترونیک بیش از1700دیابتی وپردیابتیک با سابقه تا6سال پیگیری

درس:

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک378

تلفن: 33290922 - 017

 هدف مدیریت کنترل و درمان دیابت  چیست؟ هدف کنترل و درمان1-عوارض دیابت 2-بالا بردن کیفیت زندگی 3- بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  می باشد.            

1-عوارض دیابت مثل قلب کلیه چشم سیستم عصبی جسمی وخودکار وپای دیابتی دربخش مقالات عوارضA-ماکروواسکولار B-میکروواسکولاربررسی میشود.     

2-کیفیت زندگی یا نحوه زندگی {تغذیه .ورزش رفتارهای روحی وترک سیگار }درقسمت اموزش پیشگیری  دیابت بررسی می شود.

3-بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی هادر  بخش مقالات می خواهم در مورد بیماری های همراه دیابت {مرض قند}یاکوموربیدیتی ها اطلاعاتی ارائه دهم . بیماریهای همراه دیابت کدام بیماریهاهستند؟  منظور مابیماریهایی است که این بیماریها در افراد دیابتیک بیشتر از افراد غیر دیابتی دیده می شوند.بنابر این در کنترل مدیریت ودرمان دیابت بعنوان هدف سوم درمان در نظر می گیریم.

در این قسمت می خواهیم درمورد معاینات کامل پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه توضیحاتی بدهیم چون برای انجام هر عملی چه پیشگیری و چه درمان واموزش دیابت,باید از وضعیت بیمار بطور کامل مطلع باشیم و با در نظر گرفتن این معاینات ,اقدامات پیشگیری و درمانی مناسب را انتخاب کنیم 

  معاینات کامل و جامع پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه دیابت

Patient-centered collaborative care  مراقبت هماهنگ بیمار مرکزمرکزیت انسان وزبان موثر و گوش کردن به بیماز  . ترجیهات بیمار و عقاید او را پیدا میکند و بر اساس ارزیابی سواد فرهنگ و موانع احتمالی برای مراقبت جهت بالا بردن بهبود عوارض بیمار و کیفیت زندگی در ارتباط با بهداشت استفاده می شود.مراقبت دیابت بوسیله تیم چند منظوره اداره شود  که شامل 1- پزشک مراقبت اولیه 2-پزشک نیمه تخصصی 3-پرستار با تجربه 4-کمک پزشک 5-پرستار 6-کارشناس تغذیه 7- متخصص طب ورزشی 8-داروساز 9-دندانپزشک 10- فوق تخصص پا {پودیاتریست} 11-متخصص بهداشت ذهنی {روانپزشک}

هدف مراقبت دیابت   1- جلوگیری یا تاخیر عوارض بیماری 2- بالا بردن کیفیت زندگی . برنامه و هدفهای درمانی بر اساس ترجیهات ,ارزشها و هدفهای بیمار تعیین می شود.این برنامه درمانی باید با در نظر گرفتن 1- سن بیمار 2-توانایی های شناختی ,هوشیاری 3-برنامه مدرسه وکار ی وشغلی 4-عقاید بهداشتی 5-اشنایی با سیستم حمایتی 6-برنامه غذایی 7-فعالیت فیزیکی 8-موقعیت اجتماعی 9-نگرانی و مشکلات مالی10-اداب و رسوم وسواد بعلاوه سواد ریاضی 12- اشنایی عوارض دیابت 13-طول مدت بیماری دیابت 14-بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  15-تاریخچه بهداشتی 16-موقعیت پزشکی دیگر 17-ترجیحات برای مراقبت 18-امید به زندگی  انجام شود.تکنیکها و استراتژی مختلف جهت حمایت ,  تلاشهای خود مدیریتی استفاده شود.که این اقدامات شامل فراهم کردن اموزش جهت حل مسائل  و کسب مهارت برای تمام جهات درمان دیابت می باشد.مراقبان بهداشتی باید ارتباط تنگاتنگ با بیمار و تیم درمانی برقرار کنند وتمام سدها رادرموارد عدم پذیرش یا عدم پیشرفت در پیشگیری و درمان را برطرف کند.تمام دستورات پزشک دنبال کند و تصمیمات روزانه برنامه ریزی ,پایش , ارزیابی وحل مسایل  را رفع کنند.به سخنان بیمار خوب گوش کنندو از طریق مطرح کردن سوالات با جواب باز و واکنش به سوالات بیمار وخلاصه کردن سخنان بیمار به ارتباط با او کمک کند.سعی شود به بیماربفهمانیم که مراقب بهداشتی قادر به کمک به او می باشد بنابراینانجام ارزیابی و معاینات کامل پزشکی دوره ای برای یاری رساندن به بیمار ضروری می باشد.

 چرخه تصمیم برای مراقبت هماهنگ بیمارمرکز, با توجه به ارزیابی ومعاینات کامل پزشکی  

1-بررسی خصوصیات کلیدی بیمار مانند   الف-روش زندگی کنونی   ب-بیماری همراه کلیه نارسایی قلبی اترواسکلروزیس قلبی عروقی وغیره  ج-خصوصیات کلینیکی سن وزن  A1c و غیره  د-مسیله وموضوع مانند انگیزه وافسردگی  ه-زمینه های فرهنگی و اقتصاد اجتماعی

2-بررسی فاکتورهای اختصاصی که انتخاب درمان را تسریع می کند.الف-اختصاصی کردن A1C برای هر دیابتی ب-تعیین برحسب وزن وسن ج-فرم عوارض جانبی دارو  د-پیچیدگی رژیم مانند تکرار مقدار ومدل دارو    ه- انتخاب رژیم جهت بالابردن تاثیر و مداومت درمان ز-دسترسی قیمت و موجود بودن دارو

3-ساختن تصمیم مشارکتی برای ایجاد برنامه مدیریت    الف-وارد کردن بیمار اموزش دیده و آگاه {وخانواده  و مراقبان وی}   ب-جستجوی ترجیهات بیمار  ج-مشاوره گرینشی شامل مداخلات انگیزشی  جایگاه هدف و فراهم کردن تصمیم مشارکتی د- توانایی بیمار  ه-اطمینان از دسترسی DSMES سیستم مدیریت دیابت اموزش و حمایت

4-تطابق  برنامه مدیریت   ساده کردن اهداف SMART   شامل 1-Spesific قابل اختصاصی کردن 2-Measurable قابل اندازه گیری 3-Achievable قابل انجام بودن 4-Realistic با واقعی تطابق داشتن

 5-استفاده Time limited انجام درمحدوده زمانی مشخص

5-انچام برنام مدیریت  بیمارانی که به هدف درمانی نرسند هر 3ماه دیده شود اغلب ویزیت بیشتر در سیستم مدیریت دیابت اموزش وحمایت در شروع توصیه شده است.

6- ادامه نظارت و حمایت شامل 1-احساس خوب بودن 2-بررسی تجمل دارویی  3-پیگیری سطح قند خون 4-گرفتن فید بک شامل قند خون در طول روزSMBG وزن A1C فشار خون وچربی خون

7- مرور وتطابق روی برنامه مدیریت       الف-مرور برنامه مدیریت      ب-تطبیق دوطره روی تغییرات     ج-اطمینان از عملی بودن درمان برای جلوگیری ازمقاومت بیمار ازدرمان صورت گیرد.    د-  چرخه تصمیم این 7 مرحله بطور منظم حداقل هر یک تا دو بار درسال بایدتطبیق و تایید شود.

پنج {5} توافقنامه کلیدی برای استفاده ار زبان مناسب توصیه شدهاست. 1-  استفاده از زبان خنثی وبدون پیش داوری و از روی واقعیت عملی  فیزیولوژی و بیولوژی باشد  2- استفاده اززبان بدون انگ زدن 3استفاده از زبان با پایه مستحکم  بااحترام و فراگیر که امیدواری را منتقل کند.-  4- زبانی که بین بیمار و مراقب یا یاری کننده او ارتباط نزدیک ایجاد کند.  5-استفاده از زبانی که شخص محور باشد نه بیماری محور

ارزیابی ومعاینات کامل پزشکی

ویزیت شروع1-یک ارزیابی و معاینه جامع پزشکی در اولین ویزیت  انجام گردد.2-تشخیص دیابت و نوع ان را مورد تایید قرار دهیم.3-ارزیابی برای وجود یا عدم وجود عوارض ماکرو ومیکرو واسکولار,بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی ,ارژانسهای ویابت مانن هیپوگلیسمی و کتواسیدوز یا کمای هیپر اسمولار انجام شود.3-بیماری که خوش خیم باشد در برنامه مدیریت مراقبتی وارد شود.4-گسترش یک برنامه برای ادامه درمان ویزیت پی گیری شامل اکثر ایتم های ویزیت شروع شامل تاریخچه پزشکی,ارزیابی درمان ورفتار وتحمل پذیری نسبت به درمان وعوارض دارویی انجام شود.,معاینات فیزیکی وبررسی ازمایشات بیمار به عنوان رسیدن بهA1C مناسب و هدفهای متابولیک وارزیابی ریسک برای عوارض دیابت ,رفتارهای خود مدیریتی دیابت,تغذیه, بهداشت روانی -اجتماعی,نیاز به ارجاع ,واکسیناسیون و غربالگری های بهداشتی مداوم روتین می باشد.اقدامات درمانی مداوم,بوسیله ارزیابی عوارض دیابت و اهداف درمانی هدایت شود.تعیین 10 سال ریسک حواددث قلبی عروقی اولیهبا توجه به سن ونژاد توسط نرم افزار وب سایت یا معیار ها برای دسته بندی بهتر ریسک قلبی عروقی انجام شود.ارزیابی موقع شروع به محض تشخیص انجام می شود ارزیابی های دوره ای هرسه ماه وسپس سالانه انجام می شود.این ارزیابی ها برای بیمارانی است که به هدف درمانی رسیده اند ولی کسانی که به اهداف درمانی نرسیده اند در قسمت درمان دیابت ویزیت انها با فواصل کمتر انجام می شود.ودر مورد اورژانسهای دیابت مثل هایپو گلیسمی یا قند بسیار پایینو کمای هیپراسمولار وکتواسیدوز دیابتی فورا تشخیص ودرمان شروع شود.

رابطه ویزیت‌های منظم سالانه پزشک و افزایش طول عمر افراد مبتلا به دیابت

گزارش‌های جدید نشان می‌دهد ویزیت‌های منظم سالانه پزشک، باعث افزایش امید به زندگی در افراد مبتلا به دیابت می‌گردد.
در این بررسی افراد مبتلا به دیابت نوع یک و دو که طی دوره 7 ساله در تمام ویزیت‌های توصیه شده شرکت کرده بودند، با افرادی که تنها در 12 مورد از 21 ویزیت توصیه شده شرکت کرده بودند، در پنج گروه سنی بین 35 تا 39 و 70 تا 74 سال، مقایسه شدند.
این بررسی که در سال 2016 در بریتانیا انجام شد، نشان داد که حضور منظم در ویزیت‌های پزشکی در بازه‌های توصیه شده در طول یک دوره هفت ساله، به افراد مبتلا به دیابت کمک می‌کند تا طول عمر بیشتری داشته باشند.
بررسی همچنین نشان داد که افراد جوان مبتلا به دیابت، نسبت به افراد مسن، بیشتر در معرض خطر مرگ و میر هستند که این موضوع اهمیت ویزیت‌های پزشکی را برای تشخیص به موقع علائم اولیه عوارض بیش از پیش روشن می‌سازد.

در نتیجه توصیه می‌شود افراد مبتلا به دیابت ویزیت‌های پزشکی را جدی گرفته و آنها را به تعویق نیندازند.

 محتوا وجزئیات ارزیابی ومعاینات کمل وجامع دیابت             در ویزیت های  شروع ,پیگیری دوره ای سه تا شش ماهه برحسب بیمارو سالانه

1-تاریخچه خانوادگی وسابقه پزشکی

سابقه دیابت 1-مشخصات در شروع مانند سن ,علائم و ...  شروع  2-مرور رژیم درمانی قبلی وجواب به درمانشروع3-ارزیابی  تعداد ,علل و شدت بستری های گذشته در بیمارستان شروع

تاریخچه خانوادگی 1-تاریخچه فامیلی دیابت در خویشان در جه اولشروع  2-تاریخچه فامیلی بیماری اتوایمونشروع

سابقه شخصی عوارض و بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی دیابت 1-عوارض میکرو و ماکرو واسکولار شروع ,سالانه2-بیماریهای همراه یاکوموربیدیتی شایع مانندچاقی وOSAاپنه انسدادی در خوابو ...شروع سالانه3-هایپو گلایسمی قند خون پایین:هوشیاری,تعداد,علل,زمان حمله   شروع ,دوره ای ,سالانه 4-وجود کم خونی و هموگلوبینوپاتی هاشروع ,سالانه5-فشار خون بالا و اختلال چربیشروع ,سالانه6-اخرین ویزیت دندانپزشکیشروع ,سالانه7-اخرین ویزیت چشم پزشکی با مردمک بازشروع, سالانه 8-ویزیت توسط متخصصشروع, دوره ای ,سالانه

تاریخچه ویزیت دوره ای :تغییرات در تاریخچه فامیلی و پزشکی از اخرین ویزیتدوره ای ,سالانه

2-فاکتورهای شیوه زندگی

1-الگوی غذایی وتاریخچه وزنشروع, دوره ای ,سالانه2-فعالیت فیزیکی و رفتارهای خوابشروع, دوره ای ,سالانه3-سیگار یا تنباکو,الکل واعتاد به مواد مخدرشروع ,سالانه

3-داروها وواکسیناسیون

1-رژیم درمانی کنونیشروع, دوره ای ,سالانه2-رفتارهای خوردن داروشروع, دوره ای ,سالانه3-عوارض و عدم تحمل داروییشروع, دوره ای ,سالانه4-استفاده ازداروهای جایگزین و تکمیل کنندهشروع, دوره ای ,سالانه5-نیازها و سابقه واکسیناسیونشروع ,سالانه

4-استفاده از تکنولوژی

1-اطلاع از دسترسی اپ های apps بهداشتی ,اموزش اینترنتی وکادر وپورتال بیمارشروع ,سالانه2- مونیتورینگ گلوکز شامل گلوکومتر و CGM:استفاده از نتایج و اطلاعاتشروع, دوره ای ,سالانه3- مرور کارکرد دستگاه پمپ انسولین طرز تزریق انسولین قلمی pen و ویالیشروع, دوره ای ,سالانه

5-مهارتهای رفتاری وخود مدیریتی دیابت

حالات روانی- اجتماعی  1-غربالگری از نظر افسردگی,اضطرابوبیماریهای الگوی تغذیه در صورت در معرض خطر بودن جهت تفسیر و ارزیابی بعدی ارجاع داده شود.شروع, دوره ای ,سالانه2- مشخص کردن حمایتهای اجتماعی موجودشروع ,سالانه3- ملاحظه ارزیابی های اختلال شناختی در سنین 65 وبالاترشروع ,سالانه

اموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت 1-تاریخجه تغذیه کلاسها و ویزیت ها یا  اموزش دهنده دیابت مهارتها وموانع دستری خود مدیریتیشروع ,سالانه2- دسترسی واشنایی با شمارش گلوکز {دیابت نوع 1}شروع ,سالانه

برنامه بارداری :برای زنان با قابلیت بارداری ,بررسی نیازهای جلوگیری حاملگی وبرنامه قبل بارداریشروع, دوره ای ,سالانه

6-معاینات فیزیکی 1-قد,وزن و BMI:رشد تکامل بلوغ در بچه ها و نوجوانانشروع, دوره ای ,سالانه تعیین فشار خونشروع, دوره ای ,سالانه3-اگر اندیکاسیون داشته باشد فشار خون ارتواستاتیک وضعیتی را اندازه بگیریمشروع4-معاینه فوندوسکوپیک ارجاع به چشم پزشکشروع ,سالانه5-لمس تیروئیدشروع ,سالانه6- معاینه پوستی مانند اکانتوزیس نیگریکانز, محل تزریق انسولین وگسترش ان ولیپودیستروفیشروع ,سالانه7-معاینه کامل پا   الف-دیدن پا مانند کشیدگی پوست,تشکیل کالوس,دفورمیتی یا زخم پا فرو رفتن ناخن شصت پا   شروع ,سالانه در مواردی که این علائم وجود داشته باشد در هر ویزیت معاینه صورت گیرد.ب-غربالگری برایPDAنبض پدال که اگر کاهش پیدا کرده باشد ارجاع جهتABI شروع ,سالانه  ج- تعیین حس حرارت ,ارتعاش یا ویبراسیون ,نیشگون یاpin prick و تست10گرم منوفیلومانشروع ,سالانه

7-ارزیابی ازمایشگاهی   A- اگر در عرض سه ماهA1C انجام نشده باشد انجام دهد هر 6 ماه انجام شود.شروع, دوره ای ,سالانهB-اگر در عرض یک سال گذشته این ازمایشات انجام نشده باشد انجام دهد.a-چربی خون شامل کلسترول HDL وLDL وTGشروع ,سالانه درمواردی که چربی خون طبیعی با شد وداروی پایین اورنده چربی استفاده نمی کند تعداد ازمایش کمتر می تواند باشد.b-تستهای کاکرد کبدشروع ,سالانهc-نمونه نسبت البومین به کراتنین ادرارشروع ,سالانه در بیماریهای مزمن کلیوی و در موقع تغییر درمان تعداد تست بیشتر باید باشد.d- کراتینین سرم و eGFR شروع ,سالانهe- هورمون محرک تیرویید TSHدر بیماران دیابت 1شروع ,سالانهf-اگر متفورمین مصرف می کند ازمایش ویتامین B12 شروع ,سالانه g-سطح پتاسیوم سرم در بیمارانی که ACEi وARBs و دیورتیک هاشروع ,سالانه

متن بالا در مورد تهیه سابقه پزشکی ومعاینات وازمایشهای بیمار می باشد که با ثبت الکترونیکی ان, براحتی در اختیار تیم درمانی و مراقبان بهداشتی ان قرار می گیرد.تا انها بتوانند جهت انجام هر اقدام درمانی مناسب استفاده نمایند.اقدامات بهبود شیوه زندگی ومراقبت روانی- اجتماعی بعنوان ستون مدیریت درمان دیابت می باشد.بیماران جهت اموزش و حمایت به مراکز اموزش ارجاع داده شود.واکسیناسیون به لحاظ شایع بوده هپاتیت ,انفلوانزا,بیماری پنوموکوکی مخصوصا برای دیابتیک هاواکسیناسیون  کزاز,دیفتری, سیاه سرفه, سرخک,سرخجه,اوریون,پاپیلوماویروس انسانیوشنگلا در بیماران دیابتیک بزرگسال مانند افراد عادی جامعه می باشد.واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟واکسیناسیون روتین ومعمولی کشوری مانندسرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شینگلس , و پاپیلوما  وغیره باید انجام گیرد  و  غیر از ان به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود1 -واکسن انفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه  احتمال بستری در دیابتیک ها را کم می کند.           2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از2سال pcv13     ب- برای سنین 2تا64 سال ppsv23  کلااگر فرد دیابتی مبتلا شود در صورت واکسینه نشدن  احتمال مرگ ومیر بالای 50 در صد می باشد         ج- برای سنین 65 ونالاتر واکسنppsv23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیتB       و{ 2-3}سری دوز برای سنین18تا59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند.  به علت استفاده از وسایل مونیتورینگ قند خون وتزریقات انسولین احتمال هپاتیت زیاد است.

ارزیابی وبرنامه ریزی درمانی .در افرادی که عوارض دیابتی دارند.الف- ارزیابی عوارض دیابتی  1- تاریخچه ASCVD ونارسایی قلبی 2-ریسک فاکتورASCVD وارزیابی 10 سال ریسک ASCVD محاسبه از طریق اینترنت 3-درجه بندی شدت بیماری مزمن کلیه به بخش عوارض میکروواسکولار کلیه مراجعه شود.4- ریسک هایپوگلیسمی در ادامه همین قسمت ذکر می شود. ب- اهداف برنامه 1-تعیین سطح قند خون وA1C و2-اگر فشار خون وجود دارد هدف فشار خون نرمال تعیین شود.3-تعیین اهداف خود مدیریتی دیابت ج- برنامه درمانی 1-بهبود و مدیریت شیوه زندگی  2-درمان دارویی:پایین اورنده فشار خون 3-درمان ریسک فاکتورهای قلبی عروقی و کلیوی 4-استفاده از مونیتورینگ قند خون وارئه انسولین به بدن 5-در صورت نیاز ارجاع جهت اموزش و متخصص                                                                                                                                                                                                                                    ارزیابی ریسک هایپوگلایسمی قند خون پایین:فاکتور هایی که ریسک هایپوگلایسم در ارتباط با درمان را افزایش می دهد.1-استفاده از انسولین یا داروهای افزایش دهندهترشح انسولین مانندسولفورین اوره ها ومگلیتیناید 2-نارسایی عمل کلیه یا کبد 3-طول کشیدن مدت دیابت 4-سن بالا وناتوانی ,ضعف جسمانی 5-اختلال حواس یاشناخت  6-هیپوگلایسمی بی خبر واختلال  پاسخ خود تنظیمی قند خون بدن 7-ناتوانی فیزیکی وهوشی که ممکن است موجب اختلال پاسخ رفتاری نسبت به پایین امدن قند خون شود.8- الکلی بودن 9-استفاده داروی زیاد مخصوصا ACEi ,ARBو بتا بلوکر با اثرغیر انتخابی                                                                                                                                                                                ارجاع برای شروع برنامه مراقبت : 1-مراقبت تخصصی چشم برای معاینه با مردمک باز سالانه 2-برنامه بارداری برای زنان در سنین زادو ولد 3-پذیرش متخصص تغذیهبرای درمان غذایی پزشکی 4-اموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت 5-دندانپزشک جهت معاینات کامل دندان و لثه 6-اگر لازم باشد تخصص بهداشت روان وذهن لازم است. 

پیوست ها:
فایلحجم فایلدانلود ها
راهنمای انفلوانزا2201 kB52