4-بیماری کبد چرب غیر الکلی

تمام بیماران دیابتی نوع 2 و پره دیابتیک که آزیم های کبدی(ALT) بالا دارند یا در تصویر Imaging و یا سونوگرافی  کبد چرب دارند از نظر وجود استاتو هپاتیت و فیبروز کبدی بررسی شود.

تظاهرات بیشتر شدید کبد چرب غیرالکلی شامل1-استاتوهپاتیک غیر الکلی از التهاب ساده mild inflammation  تا NASH و2-فیبروز کبدی 3-سیروز 4-هپاتوسلولار کارسینوما می باشد.

ریسک در افراد چاق,کاردیومتابولیک ریسک,مقاومت به انسولین که بالای 50 سال ,ویا بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST بالای 30 بیشتر از 6 ماه دوام داشته باشد که خود به فاکتور های زیر ارتباط دارد 1-BMI بالا 2-اندازه دور مچ 3-سطح تری گلیسرید 4- پایین بودن کلسترول HDL  .

تستهای غیر تهاجمی سونوگرافی و بیومارکرهای فیبروزیس ممکن است برای ارزیابی فیبروز کبد استفاده شود. ولی ارجاع به متخصص کبد و انجام بیوپسی کبد برای تشخیص قطعی انجام شود.

 تمام بیماران دیابتی نوع 2 که NAFLD دارند 1- تغییر روش زندگی مانند کاهش وزن با استفاده از داروها با تاکید Glp 1  و2-جراحی باریاتریک Bariatric surgery و3- Pioglitazone و GLP-1RA s

4.22a-اخیرا اجماع عمومی وجود دارد که (برگرفته از سن؛ ALT، AST و پلاکت)fibrosis-4 index (FIB-4)یک استراتژی دارای صرفه اقتصادی زیاد برای غربالگری افراد دیابتیک وپردیابت ,مخصوصان آنهایی که چاق یاافراد با ریسک بالا کاردیومتابولیک یا بیماری قلبی عروقی ثابت شده می باشد.که برای انهایی کهداشتن و پیشرفت سیروز کبدی در ارتباط بااختلال متابولیک مربوط به استاتوهپاتیک(MASH) ، بکار می رود.در موارد ذکر شده حتی اگر انزیم کبدی بالا نباشد ار FIB-4 calculated استفاده شود.

4.22b- افراد بالغ دیابتیک وپردیابت ، بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST اگر بیشتر از 6ماه دوام داشته باشد و FIB-4 پایین باشد ارزیابی  برای علت های دیگر بیماری کبدی انجام دهیم.

 برای ارزیابی تشخیص و مرحله بندی و ریسک فیبروز کبدی از fibrosis-4 index calculator استفاده می شود.اگر از 1.3 کمتر باشد فیبروز با ریسک کم low است 

اگر 2.67-1.3 باشد ریسک متوسط intermediate است.اگر 2.67باشد ریسک بالای High است. 

F0 =no fibrosisو F1=mild و F2= intermediate وF3= advanced=severe=high وF4=cirrhosis

4.23-افراد بالغ دیابتیک نوع 2 وپردیابت،با FIB-4  مساوی یا بالای 1.3باشد ،تعیین ریسک stratification به وسیله اندازه گیری سفتی کبدی با ترانزینت الاستوگرافی یا،اگر قابل دسترسی نباشد  با کمک  (ELF ) Enhanced Liver fibrosisانجام دهیم.

4.24-افراد بالغ دیابتیک وپردیابت،در ریسک بالا برای فیبروز قابل ملاحظه کبد (نشان داده شده FIB-4 ،اندازه گیری سفتی کبدی یا ELF ) برای ارزیابی و مدیریت بعدی به گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست ارجاع شود.

4.25-افراد بالغ دیابتیک وپردیابت،مخصوصا در افراد چاق یا افزایش وزن، که اختلال متابولیت  metabolic dysfanection-associated steatotic liver disease (MASLD) دارند ،توصیه میشود ؛ تغییراتی در شیوه زندگی 1- استفاده از مدیریت بین متخصصین که باعث از دست دادن وزن شود 2-در حالت ایده آل با برنامه غذایی اساسی و 3-فعالیت فیزیکی در چهت منافع کاردیومتابولیک و بهبود بافت شناسی حاصل گردد.

4.26-افراد بالغ دیابتی نوع 2، (MASLD) وچاقی یا اضافه وزن،استفاده ازGLP-1 RA بامنافع ثابت شده در (MASH) یاa dual glucose-dependent   polypeptide insulinotropic (GIP)و GLP-1 RA با پتانسیل منافع ثابت شده در (MASH) برای درمان چاقی به عنوان درمان مکمل در کنار مداخلات لایف استایل جهت از دست دادن وزن

4.27a-افراد بالغ دیابتی نوع 2 و بیوپسی با تشخیص (MASH) ثابت شده  یا آنهایی که در ریسک بالای فیبروز کبدی هستند (براساس تست های غیر تهاجمی) ،GLP-1 RA برای مدیریت قند خون، بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASHترجیح داده می شود. پیوگلیتازون وa dual GIP  وGLP-1 RA برای مدیریت فند خون در ارتباط بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASH ، در نظر گرفته شود. 

4.27b-افراد بالغ دیابتی نوع 2 و بیوپسی با تشخیص (MASH) ثابت شده براساس بیوپسی یا آنهایی که در ریسک بالای فیبروز کبدی (براساس تست های غیر تهاجمی)هستند.درمان ترکیبی  پیوگلیتازون و GLP-1 RA رای درمان فند خون بالا در ارتباط بخاطر اثرات احتمالی مفید روی MASH ، متواند در نظر گرفته شود.

4.28--افراد بالغ دیابتی نوع 2،با ( MASLD ) با اختلال فیبروز کبدی متوسط F2 یا پیشرفته F3 (از روی بافت شناسی کبد یا بر اساس تصویر تائید شده یا بوسیله تست خونی )،برای در نظر گرفتن درمان با a thyroid hormone receptor-B agonist ،ارچاع به گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست با تجربه در MASLD در نظر بگیریم.

4.29-شروع درمان و پایش باید شخصی سازی شود. در یک زمینه تیم تخصصی که شامل  گاستروانترولوژیست یا هپاتولوژیست با دز نظر گرفتن ترجیهات شخصی و با بحث کردن و همفکری دقیق روی منافع مالی انجام شودد.

4.30a-افراد بالغ دیابتی نوع 2،با ( MASLD )، استفاده از داردهای پایین آورنده قند حون  غیر ازپیوگلیتازون و GLP-1 RAs،اگر از نظر کلینیکی لازم باشد ،ممکن است ادامه دهیم.ولی این دارو ها فاقد شواهد منافع در MASH است.

4.30b-افراد بالغ دیابتی نوع 2 با سیروز غیر جبرانی(فروپاشی)، انسولین ترابی داروی ترجیهی در درمان قند خون بالا می باشد.

4.31a-افراد بالغ دیابتی نوع 2و ( MASLD )، که ریسک قلبی عروقی بالا دارند .بنابر این، مدیریت فاکتورهای ریسک کاردیو واسکولار توصیه می شود.

4.31b-افراد بالغ دیابتی نوع 2و سیروز جبرانی ازMASLD ، استاتین تراپی ایمن است و دارو را برای کاهش زیسک قلبی عروقی ،اگر ادیکاسیون داشته باشد، شروع و ادامه می دهیم. افراد سیروز  غیرجبرانی،استاتین تراپی باید با احتیاط استفاده شود .اطلاعات در مورد اثرات و ایمنی محدود آن است

4.32a-جراحی متابولیک در در افراد انتحاب شده مناسب به عنوان یک گزینه در درمان MASH  و بهبود نتایج کاردیوواسکولار  ،در افراد بالغ دیابتی نوع 2 و چاق ، در نظر گرفته شود.

4.32b-جراحی متابولیک در افراد بالغ دیابتی نوع 2 با سیروز جبرانی ناشی از MASH با احتیاط استفاده شود و جراحی متابولیک در سیروز  غیر جبرانیت وصیه نمی شود.

برای بهبود ابنورمالی متابولیک در دیابتی ها 1- کاهش وزن 2-کنترل دیابت و 3-داروهای ضد چربی همچنین برای این بیماری مفید است.ویتامین ای و پیوگلیتازون در استاتو هپاتیت ثابت شده بافت کبد را بهبود میدهد ولی اثرات دراز مدت کبدی شناخته شده نیست. در مورد لیراگلوتاید{ویکتوزا} و SGLT2 مطالعات ابتدایی است هر چند ممکن است  حداقل گاهی به وسیله کاهش وزن موثر باشد.