دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

1- دیابت چیست؟ 2-علامت ها و نشانه هاي ديابت نوع 2 چيست؟ 3تعیین انو اع دیابت وتشخیص انها وعلائم  4-فایل بنیاد امور بیماریهای خاص photo_2019-12-27_20-56-14.gif                                    معیارهای تشخیصی دیابت (1-قندخون ناشتا .2-دو ساعت بعد غذا  4-تست تحمل گلوکز بعد ازدادن قند 75 گرمی و4-A1C از نظر میزان قند خون سه گروه وجود دارد[1- نرمال،2- دیابت، 3-پیش از دیابت ]بعد از تشخیص و تعیین نوع دیابت , معاینات منظم دوره ای کامل پزشکی از نظر کلی و شناخت عوارض وبیماریهای همراه دیابت انجام شود.اهداف کنترل قندخون درمان (پیشگیری و درمان خوراکی و غیرخوراکی ) می باشد.بعضی ازاقداماتی که برای پشگیزی انجام می شود برای درمان نیز از ان استفاده می شود.سر تیتر های این اقدامات در همین صفحه با شماره های AوBوCوDوEوF مشخص شده است.البته برای انجام پیشگیری و درمان، ارزیابی ومعاینات  کامل  پزشکی لازم است.

 دیابت چیست ؟

ديابت يك اختلال در سوخت و ساز(متابوليسم) بدن است در حالت طبيعي، غذا در معده تبديل به گلوكز يا قند خون مي شود. قند از معده وارد جريان خون مي شود. لوزالمعده (پانكراس) هورمون انسولين را ترشح مي كند و اين هورمون باعث مي شود قند از جريان خون وارد سلول هاي بدن شود. در نتيجه مقدار قند خون در حد نرمال و متعادل باقي مي ماند.ولي در بيماري ديابت، انسولين به ميزان كافي در بدن وجود ندارد و يا انسولين موجود قادر نيست تا وظايف خود را به درستي انجام دهد، در نتيجه به علت وجود مقاومت در برابر آن، قند خون نمي تواند به طور موثري وارد سلول هاي بدن شود و مقدار آن بالا مي ‌رود.انسولين هورموني است كه توسط سلول‌هاي "بتا" واقع در پانكراس ترشح مي ‌شود و وظيفه ي اصلي آن كاهش قند خون است.پانكراس نيز يكي از غدد دستگاه گوارش است كه در پشت معده قرار دارد. بالا بودن قند خون در دراز مدت باعث بروز عوارضي در سيستم قلب و عروق، كليه‌ها، چشم و سلسله ي اعصاب مي ‌گردد.از کجا تشخیص دهیم به دیابت مبتلا هستیمبنابر گزارش انجمن دیابت آمریکا، نشانه های شایع ابتلا به دیابت شامل موارد زیر می شوند:تکرر ادراراحساس تشنگی بسیاراحساس گرسنگی بسیار - حتی وقتی که غذا خورده ایدخستگی شدیدتاری دیدبردیگی ها و کبودی هایی که به کندی خوب می شوندکاهش وزن - حتی زمانی که به اندازه کافی غذا می خورید (نوع 1)احساس سوزن سوزن شدن، درد، یا بی حسی در دست ها وپا ها.

دیابت نوع 1و2 بیماری هتروژنیک ایت که از نظر تضاهرات و گسترش بیماری می تواند گوناگون باشد.تعیین انواع دیابت برای تعیین درمان مهم است ولی در بعضی افراد در زمان تشخیص  نمی توان نوع ان را تعیین کرد.برخلاف تصور قبلی که تظاهربالینی دیابت نوع 2  فقط در بالغین ونوع1 فقط در بچه ها می باشد در هر دو گروه سنی بیماری اتفاق می افتد.گاهی در دیابت نوع1 دربالغین بروز می کند ودیابت نوع 2 گاهی در بچه ها وجوددارد و با علائمDKA اسیدوز متابولیک حاد بحصوص در اقلیت های نژادی بروز می کند.با وجود موارد فوق تشخیص صحیح به مرور زمان مشخص می شود. عوامل ژنتیک ومحیطی زیادی در گسترش بیماری وجود دارد.ولی وقتی قند خون بالا می رود ریسک گسترش عوارض بیماری در هر دو نوع برابر است.در دیابتیک های نوع 1 وجود 1 یا 2 اتوانتی بادی دائمی  در افراد درجه یک احتمال مبتلا به قند خون بالا ودیابت را شدید وقطعی می کند. سرعت گسترش بیماری در دیابت نوع 1 به چه فاکتور هایی بستگی دارد.ذ1-سن اولین تشخیص انتی بادی 2-تعداد انتی بادی 3-خصوصیات انتی بادی 4-تیتر انتی بادی با تشخیص این موضوع می توان از بروز اسیدوز حاد دیابتی جلوگیری کرد زیرا در افراد پر ریسک با توجه به اینک بالا رفتن قند ناشتا وA1C زودتر ازعلائم بالینی بروزمی کندد با اندازه گیری به موقع انها از عوارز اورژانسی دیابت پیشگیری کرد. دیابت نوع 2 به عوامی مانند 1-التهاب 2- استرس متابولیک 3- فاکتور ژنتیک ارتباط دارد. ظبقه بتدی اینده دیابت بیشتر روی 1- نقص فعالیت بتا سل ها 2-مرحله بیماری و3- مقدار قند خون نرمال- اختلال یا پره دیابتیک - دیابت  تمرکز خواهد شد.سرعت تخریب سلول بتا کاملا متفاوت است. 

تست های تشخیصی دیابت B -HBA1C     A- FPG  2-H PG   75-G OGTT

 A- FPG  2-H PG   75-G OGTT  و A1C عموما این تستها ارزش برابری در تشخیص دیابت دارند.همچنین این تستها برای تشخیص پردیابتیک ها تحت عنوان IFG وIGT  وA1C تعریف می شوند.هر کدام از این ازمایشات  می تواند برای غربالگری دیابت استفاده شود.ور در مراحل مختلف بیماری از نظر کلینیکی و بررسی ریسک بیماری مقدار ان در تعریف نرمال یا بیماری یا قبل بیماری مهم است.در تعریف دیابت از تست قند ناشتا و 2 ساعت بعد غذا و A1C برای تشخیص معرفی شده است. FPG  2-H PGاین دو ازمایش در تشخیص دیابت و پره دیابتیک بکار می رود.در مقایسه مقدارقند ناشتا وA1C بخصوص اگر همانگی بین مقدار این دو نباشد قند خون دو ساعت بعد غذا بسیار کمک کننده است.متلا ممکن است قند ناشتا طبیعی باشد ولی A1C بالا شود زیرا قند 2 ساعت بعد غذای بیمار بالا می باشد.

B -HBA1C 

 برای اجتناب از تشخیص ناصحیح یا تشخیص ندادن دیابت باید ازمایش A1C با متدNGSPو تحت استانداردDCCT انجام گردد. Diabetes Control and Complication Trial .در صورتی که میزان A1C با قند خون تطابق نداشته باشد احتمال دخالت  واثرات عوامل دیگر وجود دارد مثلا 1- هموگلوبین گوناگون  از جمله هموگلوبینوپاتی و 2-یا ازمایش بدون عوامل مداخله گر یابدون معیارهای اندازه گیری قند خون انجام شده است.این معیار های مرتبط بین قند خون وA1C عبارتند از 1-بیماری هموگلوبین داسی شکل sickle cell  disease   و 2-حاملگی سه ماهه اول و دوم 3-دوره بعد از زایمان 4-G6PD  و5-درمانHIV و6-همودیالیز 7-خونریزی اخیر و انتقال خون 8-درمان با اریتروپروتئین در این موار قند خون را اندازه بگیریم.هرچند  برای مونیتور قند خون از A1Cبا متدهای مورد تایید NGSP وU.S FOOD وDrug Adminestration approved  for Diagnosis انجام می شود. برای بررسی های بعدی  روشهای دیگر نیز مورد استفاده قرار می گیرد.مزیت  1A1C- رضایتمندی بیمار چون نیازی به ناشتا بودن نیست.2-پایداری قبل انالیز بیشتر 3-اختلالات روزانه در اثر استرس و بیماری ندارد. معایب 1- گرانتر است.2-احتمال انجام ازمایش در بعضی ازمایشگاه ها وجود ندارد. 3-مناسب نبودن ارتباط بین A1Cو قند خون در اشخاس مختلف. A1C اگر برابر یا بالاتر از6.5 باشد مطرح کننده دیابت است.وقتی از A1C برای تشخیص دیابت استفاده می شود  مستقیما متوسط قند خون نمی باشد بلکه عوامل دیگر مانند 1-بیماری هموگلوبین داسی شکل sickle cell  disease   و 2-حاملگی سه ماهه اول و دوم 3-دوره بعد از زایمان 4-G6PD  و5-درمانHIV و6-همودیالیز 7-خونریزی اخیر و انتقال خون 8-درمان با اریتروپروتئین 9-سن 10 نژاد وملیت  11- زمینه ژنتیکی 12 انمی 13- هموگلوبینوپاتی تاثیر گذار می باشد.    سنA1C تنها برای تشخیص بیماران بلا بزرگ توصیه شده است.هر چند اخیرا ADA تستهای قند ناشتا دوساعت بعد غذا و A1C را در پره دیابتیک ها و دیابت نوع 2 را پذیرفته است.

اترات نژاد وملیت و هموگلوبینوپاتی ها درA1C:در موارد گوناگونی هموگلوبولین که در ان زادوولد ومرگ ومیر هموگلوبولین بهم نخورده است مانند هموگلوبین داسی شکل در این موارد تست A1C بدون دخالت تفاوت هموگلوبینمی انجام می شود.موارد کاربرد این تست در سایت www.ngsp.org/interf.asp  وجود  دارد.در نژاد های امریکا یی افریقایی میزان طبیعی A1C حدود 0.3 درصد  پایین تر است.در دیگر تفاوت های ژنتیک  مثل x-link G6PD در افریقایی امریکایی ها حدود 0.8 در مردان هموزیگوت و 0.7 در صد در زنان هوموزیگوت کمتر از بقیه است.حتی در نبود تفاوت هموگلوبینی نیز سطحA1C ممکن است در نژاد و ملیت ها تناسب تنگاتنگ با مقدار قند خون نداشته باشد. مثلا  نژاد امریکایی افریقایی مقدارA1C ممکن است نسبت به نژاد سفید های اسپانیای تبار با همان قند خون ناشتا و بعد غذا بیشتر باشد.وحتی سطحA1C بالاتر در کسانی که متوسط قند خون بادستگاه CGM استفاده می کنند می باشد..در نژاد امریکایی- افریقایی سطح فروکتوز امین والبومین گلیکوزه بالاتر وسطح 1.5-anhydroglucitolپایین دارند که قند خون مخصوصا بعد غذا بالاتر است.البته ارتباط سطح A1C با عوارض بیماری در نژاد امریکایی افریقایی و سفید پوستان غیر اسپانیایی شبیه هم است

موقعیت های دیگر تغییرات ارتباطی بین قند خون وA1C:ناخوشی هایی که باعث افزایش زادو ولد و مرگ ومیر گلبولهای قرمز می شوند ..مانند1-بیماری هموگلوبین داسی شکل sickle cell  disease   و 2-حاملگی سه ماهه اول و دوم 3-G6PD  و4-همودیالیز 5-خونریزی اخیر و انتقال خون 6-درمان با اریتروپروتئین در این موارد  فقط از تست قند خون برای تشخیص دیابت استفاده شود. در مواردی که 1-دوره بعد از زایمان 2-درمان HIVبا داروهای مشخص ان و 3-انمی فقر اهن صحت ازمایشA1C نسبت به قند خون کمتر است.

تایید تشخیص دیابت:تشخیص دیابت احتیاج به دو تست غیرنرمال ازیک نمونه خون یا دو نمونه خون جداگانه دارد.ولی اگر تشخیص کلینیکی واضح {بیمار با بحران قند خون بالا یا علائم کلاسیک قند خون بالا بعلاوه قند قند بالای 200 از نمونه تصادفی باشد تشخیص دیابت مسلم است احتیاج به ازمایش دوم ندارد.اگر برای تشخیص از دو نمونه تست جداگانه استفاده می کنید توصیه می شود تست دوم که ممکن است تکرار تست اول یا تست دیگری باشد باید بدوت تاخیر انجام شود.مثلا اگر A1C= 7 باشد وتکرار تست 6.8 باشد تشخیص دیابت تایید می شود.اگر دو تست متفاوت مانند FPG قند ناشتا وA1C هر دو بالای مقدار تشخیصی باشدکه از همان نمونه خون یادو نمونه خون متفاوت باشد تایید تشخیص مسلم است. به عبارت دیگر اگر یک بیمار نتایج متفاوت از دو تست گوناگون داشته باشد تستی گه بالا است یا غیر نرمال است باید تکرار شود.البته در تست های A1C ملاحظات تداخل توضیح داده شده در نظر گرفته شود.تشخیص باید براساس تست تاییدی انجام شود.برای مثال اگر بیماری دو تست A1C مساوی وبالای 6.5 باشد ولی قند ناشتا پایین 126 باشد شخص هرگز دیابت در نظر گرفته نشود.تمام تست ها در شرایط متفاوت قبل انجام ودرحین انجام دارد.ودر صورت تکرار نتایج متاوت بدهد.مثلا در اندازه گیری قند خون و 2ساعت بعد غذا , نمونه در حرارت اتاق بماندو اگر بلافاصله سانتریفوژ نشود احتمالا نتایج متفاوت بدهد.بعلت متفاوت بودن شرایط قبل از ازمایش , این موضوع مهم است که نمونه قند خون سانتریفوژ شده باشد وبلافاصله بعد از کشیدن خون پلاسما را جدا کنیم.اگر نتایج تست بیمار در مرز استانه تشخیصی باشد, متخصص بهداشت مراقبت علائم ونشانه های بیماری را به بیمار توضیح دهد و تست را در عرض 3 تا 6 ماه تکرار کند.در مرحله بعدی بیماری انسولین یا وجود ندارد یا خیلی کم است در این مرحله c-peptid یا کم است یا اصلا وجود ندارد.

تشخیص:در بیماران با علائم دیابت,اندازم گیری قند خون برای تشخیص دیابت کافی است. {علائم قند خون بالا یا حملات بحرانی قند بالا بعلاوه قند خون تصادفی مساوی یا بالای 200} در این بیماران دانستن قند خون مهم است زیرا علاوه بر تایید تشخیص این می تواند به تصمیمات درمان اگاهی دهد.بعضی فراهم کننده های دیابت گاهی از A1Cبرای فهمیدن مدت زمان درگیری دیابت استفاده می کنند.

 انواع بيماری ديابت

به طور كلي ديابت به چهار گروه   1-ديابت نوع 1،    2-ديابت نوع 2،      3-ديابت حاملگي GDMو     4- ديابت به علل دیگر متفرقه ویا غیرهOTHERS تقسيم‌ بندي مي شود.

 1-ديابت نوع 1:     Type 1 Diabetes

دیابت نوع 1 چیست؟
شکل شدیدتر از بیماری دیابت محسوب می شود که گاهی اوقات به نام «دیابت نوجوان» نیز شناخته می شود زیرا یا در زمان تولد وجود داشته یا در دوران کودکی یا نوجوانی فرد به آن مبتلا می شود.آنچه رخ می دهد این گونه است: لوزالمعده حاوی سلول هایی به نام سلول های جزیره ای است که گلوکز در خون را تشخیص می دهند و در واکنش به آن، مقدار مورد نیاز از انسولین را برای عادی سازی سطوح قند خون تولید می کنند. انسولین به گلوکز اجازه ورود به سلول ها را می دهد و از این طریق آنها می توانند انرژی تولید کنند.در دیابت نوع 1، سیستم ایمنی بدن به اشتباه این سلول های تولیدکننده انسولین را به عنوان یک جسم خارجی شناسایی کرده و آنها را نابود می کند. این حمله به نام بیماری خود ایمنی شناخته می شود و پژوهشگران به طور کامل متوجه چرایی رخ دادن آن نشده اند.بدون انسولین، قند در خون باقی می ماند و افزایش می یابد و در نتیجه، سلول های بدن با کمبود گلوکز مواجه می شوند. برای مقابله با این شرایط، بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 باید انسولین تزریق کنند تا گلوکز را به سلول های بدن خود برسانند.
غربالگری برای ریسک نوع 1 دیابت با یک پانل اتوانتی بادی جزیراهای پانکراس در 1- غربالگری تحقیقاتی ویا2- پیشنهاد برای اعضای درجه یک خانواده فرد دیابت یکی بعنوان یک انتخاب توصیه می شود.وجود انتی بادی پایدار , یک ریسک فاکتور در بیماری دیابت بالینی می باشد.و ممکن است بعنوان ضرورت تفسیردر ازمایشات تحقیقاتی نگه داشته شود.                                                                    Immun-mediated Diabetes:دیابت با واسطه سیستم ایمنی:در ديابت نوع 1 كه 15- 10درصد كل موارد ديابت را تشكيل مي ‌دهد، توليد انسولين از پانكراس به علت از بين رفتن سلول‌هاي سازنده ي انسولين توسط اتوایمون با واسطه سلولی، متوقف مي ‌شود. به همين دليل افراد مبتلا به اين نوع ديابت بايد از بدو تشخيص، انسولين مورد نياز بدن را به صورت تزريقات روزانه تأمين كنند. به همين دليل به آن "ديابت وابسته به انسولين"  نيز مي گويند. ديابت نوع 1 اغلب در سنين زير 30 سال به وجود مي‌ آيد، لذا به آن "ديابت جواني" نيز مي گويند.مارکرهای اتوایمون شامل اتوانتی بادی Islet cell واتوانتی بادی GAD نانند GAD65 ,انسولین ,تیروزین فسفوتاز IA-2 و IA-2B و ترانسپورتر روی 8 یا ZNT8 می باشد.مرجله اول دیابت نوع 1 در صورت وجود دو یا بیشتر اتوانتی بادی تعریف می شود.بیماری بصورت قوی در ارتباط با HLA با پیوند به  ژن هایDQA وDQB می باشد.HLA-DR/DQ می تواند یا پردیسپز یا پروتکتو باشد.تغییرات ژنها بصورت اتوزمال غالب انتقال می یابد.در نوزادان و بچه ها سیر سریع و در بزرگسالان سیر کند دارد.در بچه ها و نوجوانان ممکن است بصورت DKA در اولین تظاهر بالینی بروز کند.در بعضی ها ابتدا بصورت متوسط قند خون بالا می رود سپس به قند خون بسیار بالا و یا DKA باعفونت یا استرس تغییر میکند. در بزرگسالن ممکن است عملکرد بتا سلها باقی بماند و از DKAبه مدت سالها جلوگیری شود.در این افراد ممکن است احتیاج به انسولین سالها کاهش یابد یا به رمیسیون {برگشت} کند.و ناگهان وابسته شدسد به انسولین شود ودر زیسک DKA قرار بگیرد.دیابت با واسطه سیستم ایمنی در بچه ها و نوجوانان شایع است ولی حتی در دهه 8 یا9 هم می تواند باشد.خرابی اتوایمون بتا سلها علاوه بر زمینه چند ژنی ,فاکتور های محیطی نیز دخالت دارد که هنوز کاملا شناخته شده نیستند.هر چند بیماران بصورت تیپیک چاق نیستند ولی افراد چاق زیادی با دیابت نوع 1 وجود دارند که نشان دهنده ریسک فاکتر بیشت بیماری می باشد. کسانی که دیابت نوع 1 دارند احتمال بیماریهای اتوایمن همراه با ان دارن مانند تیروئیدیت هاشیموتو ,بیماری گریوز؛سلیاک ,ادیسون, وتیلیگو ,هپاتیت اتوایمون ؛میاستنی گراو , انمی یا کم خونی پرنیشیوز 

Idiopatic Type 1 Diabetesدیابت نوع 1 با علت نامعلوم : بعضی فرم های دیابت نوع 1 علت مشخصی ندارند.اینها انسولین کم دایمی و احتمال DKAشدن دارند و شواهدی از اتوایمون بتا سل ندارند.تعداد کمی از بیماران جزئ این دسته با اتوانتی بادی منفی هستندنو دراسیایی یا افریقایی تبار ها با حملات DKA و در بین حملات دارای مقدار متفاوت کمبود انسولین می باشند.این فرم به شدت ارثی است ولی بهHLAوابسته نیست.احتیاج کامل انسولین در بیماران دورهای می باشد. البته تحقیقات بیشتری برای یافتن علت ان لازم است.

Screening for Type 1 Diabetes Risk:غربالگری برایتعیین ریسک نوع1 دیابتت: شیوع و بروز دیابت تایپ 1 در حال افزایش می باشد این نوع دیابت اغلب با علایم حاد دیابت و بالا رفتن زیادقند خون  خود را نشان می دهد.و یک سوم موارد باDKAتهدید کننده جان خود را نشان می دهد.مطالعات نشان داده است کهبا اندازه گیری اتوانتی بادی ها در افراد در ریسک ابتلا دیابت نوع 1 مانند افراد فامیل دیابتی نوع 1واشخاصی از مردم عادی که دیابت فاکتور های ژنتیک مرتبط با دیابت نوع 1دارند ممکن است افراد در معرض دیابت نوع 1 راپیدا کنیم. این ازمایشات باید همراه با اموزش علائم دیابت و پیگیری نزدیک ان باشد.ممکن است تشخیص زودرس دیابت نوع 1 را ممکن سازد. در یک مطالعه در مورد 585 کودکان کشورهای فنلاند المان وامریکا که بیش از 2 اتوانتی بادی مثبت بوده است که70 درصد در عرض 10 سال و85 درصد در عرض 15سال به دیابت نوع 1 مبتلا شدهاند.دراین تحقیق هردو بچه های بیمارنوع 1 با منشع  انفرادی و فامیلی بودند.در یک تحقیق دیگر با وجود یک فاکتور اتوانتی بادی ها مثبت در کودکان در عرض 3 سال بالاتر از 30 در صد مبتلا به دیابت نوع 1 شده اند.هرچند با وجود نبودن برنامه قابل پذیرش غربالگری ,برای افراد نزدیک فرد دیابتی مارکراتوانتی بادی Islet برای ارزیابی ریسک مبتلا به دیابت توصیه می شود.غربالگری عمومی برای افراد با ریسک پایین بعلت فقدان مداخلات درمان توصیه نمی شود.افرادی که تست مثبت هستند درمورد ریسک گسترش دیابت ,علائم دیابت و جلوگیری ازDKA مشاوره شوند.البته در مورد متدهای متفاوت تست اتوانتی بادی مطالعات زیادی باید صورت گیرد.

 2-ديابت نوع 2 و پره دیابتیک :   Type 2 Diabetes and Prediabetes0

برای افراد بزرگسال ,به منظور تشخیص دیابت نوع2 وپره دیابتیک, با ارزیابی رسمی ریسک فاکتورها وابزارهای قابل اعتماد,غربالگری توصیه می شود.-چه کسانی باید در غربالگری دیابت شرکت کنندA-تمام افراد بالای 45سالB-درافراد پایین 45 سال درصورت وجود 1-چاقی یااضافه وزن بی ام ای مساوی یا بالای 25 [BMI>25] و در اسیایی ها مساوی یا بلای 23    بعلاوه       2- حداقل وجود یکی از فاکتور  های خطر در زنان حامله با افزایش وزنیا چاق  ویا دارای یک یا بیشتر رسک فاکتور باشد.اگر دراین افرادتست نرمال باشد , حداقل در دوره 3 ساله تست انجام گردد.برای انجام تست , ازمایش قند ناشتا ی 2 ساعت بعد غذا ویا تست تحمل قند با 75 گرم قند وA1C ارزش برابر دارند.در بیماران که پره دیابت یا دیابت نوع2 دارند تعیین ودرمان ریسک فاکتورهای قلبی ریوی انجام شود.                                                   فاکتورهای خطز بجز چاقی واضافه وزن چه چیز هایی هستند؟                                                                                                                                             1- سابقه خانوادگی مثبت[حداقل یکی ازافراد درجه اول خانواده دیابت دارد]2- فعالیت بدنی کم3-زنانی که نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم به دنیا آورده ویا سابقه دیابت حاملگی [GDM] داشته باشند4-بالا بودن فشار خون[140/90mmhg<BP]5-زنانی که مبتلا به کیست تخمدان[PCOS] باشند.6-سابقه بیماری قلبی - عروقی  7-بیماران دارای سندروم متابولیک شامل چاقی -چزبی خون بالا8- افرادی که علا ئم بالینی مقاومت به انسولین را دارند. مثل چاقی شدید-آکانتوزیس نیگریکانس9-افرادی که ار نژاد پر خطر10-افرادی که داروی آنتی سایکوتیک برای اسکیزوفرنی یا اختلالات دوقطبی شدید مصرف می کنند.11-افراد با قند خون ناشا بین[1250100] ویا قند 2 ساعت پس از خوردن 75گرم قند بین[199-140] ویا HbA1c بین[6/4-5/7]

پره دیابت Prediabetes-پره دیابت یا پیش ديابت                                                                                                                                                                                     

پيش ديابت در حقيقت "پيش تشخيص" ديابت است و مي‌توان آن را به منزله نشانه هشدار تلقي کرد.پيش ديابت عارضه‌اي است که در آن ميزان گلوکز (قند) خون بالاتر از حد طبيعي است، اما اين افزايش به اندازه‌اي نيست که ديابت محسوب شود. این نوع دیابت را با اندازه گیری قند ناشتا و تست تحمل قند و A1C می توان تعریف کرد.پره دیابت بیشتر بعلت اینکه ریسک دیابت و عوارض قلبی عروقی را بالا می برد اهمیت دارد  بعنوان یک فاکتور بالینی اهمیتی ندارد. پره دیابت  با چاقی مخصوصا شکمی واحشایی ,اختلال چربی یا دیس لپیدمی  با تری گلیسرید بالا ویا کلسترول HDL پایین  و فشار خون مرتبط میباشد.           diagnosis تشخیص پیش دیابت : IFG بعنوان قند خون FPG بین 125-100 می باشد. و IGT تست تحمل گلوکز 2 ساعت بعد غذایا 75 گرم قند بین 199-140 لازم به تذکر است که سازمان بهداشت جهانی و تعدادی از سازمانهای دیگر IFG را 110 در نظر گرفته اند. طبق مطالعات A1C یک پیشبینی کننده قوی تری نسبت به قند خون از نظر  پیامد دیابت  و عوارض قلبی عروقی دارد. مقدار A1C بین 6.4 -5.7 می باشد.در این طیف A1C, احتمال ابتلا فرد به دیابت از 9 درصد تا 50 درصد در عرض5سال افزایش می یابد. پیشگیری پيش ديابت بيانگر اين است که چنانچه تغييرات ضروري در شيوه زندگي به وجود نيايد، در آينده ديابت نوع دو بروز خواهد يافت.بخاطر این موضوع این دیابت را در قسمت دیابت نوع 2 بحث می شود. در اين مرحله با رژيم غذايي سالم، کاهش وزن، حفظ وزن مناسب و فعاليت بدني منظم و مستمر مي‌توان ميزان قند خون را به حد طبيعي رساند و از ديابتي شدن پيشگيري کردد.

Type 2 Diabetes

ديابت نوع 2 ؛بيشتر در بالغين بالاي 30 سال و چاق ديده مي ‌شود كه 90- 95 درصد كل موارد ديابت را شامل مي گردد و انسولين توليد شده از پانكراس در اين افراد به خوبي عمل نمي ‌كند. در واقع يا پانكراس به اندازه ي كافي انسولين ترشح نمي‌ كند و يا اين كه انسولين ترشح شده، به علت وجود مقاومت سلول ها به انسولين مخصوصاً در افراد چاق، فاقد كارآيي لازم است.به اين نوع ديابت، "ديابت غير وابسته به انسولين" يا "ديابت بزرگسالان" نيز مي گويند.٩٠ درصد از موارد ديابت نوع دو قابل پيشگيري است.
دیابت نوع 2 شایع‌ترین نوع این بیماری است که در گذشته افراد معمولا پس از 35 سالگی به آن مبتلا می شدند. اما شرایط اکنون تغییر کرده است زیرا میزان شیوع آن بین کودکان و جوانان رو به افزایش است. بر خلاف دیابت نوع 1، افراد مبتلا به دیابت نوع 2 مقداری از انسولین مورد نیاز خود را تولید می کنند، اما این میزان اغلب کافی نیست. بنابر این حداقل در شروع دیابت واغلب در ادامه وسزتاسز زندگی, ممکن است احتیاج به انسولین پیدا نمی کنند. در برخی موارد، انسولین تلاش می کند سلول های بدن را باز کند تا امکان ورود گلوکز فراهم شود، اما بنا به دلایلی این اتفاق رخ نمی دهد. علل مختلفی برای  مرض قند وجود دارد.برخلاف دیابت نوع 1,سیستم اتوایمن موجب تخریب بتا سلها در پانکراس نمی شود.وعلت های شناخته شده دیگر نیز وجود ندارد.بیشتر بیماران ونه تمام انها ؛ چاق وافزایش وزن دارند.وزن اضافی به تنهایی باعث مقاومت به انسولین می شود.بیمارانی که افزایش وزن یا چاقی ندارند ممکن است درجاتی از افزایش چربی در شکم داشته باشند.در برخی موارد، داروهای خوراکی می توانند به بدن در استفاده موثرتر از انسولین خود کمک کنند، و در موارد شدیدتر تزریق انسولین نیاز است.DKAیا کتواسیدوز دیابتیک بندرت در دیابت نوع 2 به خودی خود بروز می کند.اگر دیده شود معمولا در ارتباط با استرس بیماری  مانند  عفونت ویا استفاده از دارو های درمانی {کورتیکواستروئید ,اتی پسیکوز غیر تیپیک وSGLT2i ها ظاهر می شود.این دیابت اغلب  دیر تشخیص داده می شود زیرا بتدریج پیشرفت می کند واوایل قند خون انقدر زیاد نیست که علائم تیپیک نشان دهد. ولی باوجود ان ریسک علائم میکروواسکولار و ماکروواسکولار افزایش می یابد.  
 علامت ها و نشانه هاي ديابت نوع 2 چيست؟اين نوع ديابت معولاٌ به آهستگي پيشرفت مي کند. علامت هاي اصلي آن پرادراري، تشنگي بيش از حد، کاهش وزن قابل توجه، افزايش اشتها و خستگي زودرس و شديد است. علامت ها و نشانه هاي ديگر عبارتند از:▪ عفونت هاي مکرر دهان، پوست، ناحيه تناسلي يا مثانه▪ تاري ديد▪ سوزش و گزگز انگشتان دست يا پاها▪ خشکي و خارش پوست اين علامت ها ممکن است خفيف باشند به طوري که فرد متوجه آنها نگردد.در سالمندان گاهي اين علامت ها فقط به سن بالا نسبت داده مي شود و تشخيص ديابت به تأخير مي افتد. نکته مهم اين که بيش از نيمي از مبتلايان به ديابت از بيماري خود بي خبرند! در این دیابت مقدار انسولین نرمال یا کمی بالا می باشد وانسولین عمل خوب ندارد و مقاومت به انسولین وجود دارد. مقاومت به انسولین با کاهش وزن ویا داروهای پایین اورنده قند خون بهبود میابد ولی بندرت به نرمال برمی گردد.ریسک گسترش دیابت نوع 2, با سن ,چاقی,و فقدان فعالیت فیزیکی افزایش می یابد. در شرایط زیر هم بیشتر اتفاق می افتد 1- زنانی که قبلا دیابت حاملگی داشتند GDM  و2-در فشار خونی ها 3- چربی خون بالا4- در گروه های نژادی و ملیتی مانند {افریقایی امریکایی هندی امریکایی اسپانیایی یا لاتین و اسیایی امریکایی ها}. این بیماری اغلب در خویشاوندان درجه اول با زمینه ژنتیک یا سابقه فامیلی  قوی , بیشتر از دیابت نوع 1 ارتباط دارد. هر چند ,ژنتیک دیابت نوع2 کم فهمیده شده است. در دیابتیک هاییبالغ یا جوان, که این ریسک فاکتور ها وجود نداشته باشد تستهای اتو انتی بادی جزایر پانکراس مانندGAD65 برای رد کردن تشخیص دیابت نوع 1 بررسی شود.      

Screening and Testing for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Asymptomatic Adultsمعیارهایی برایغربالگری و ازمایش برای دیابت 2 و پره دیابت در بزرگسالان بدون علامت                        غربالگری ریسک برای پره دیابتک و دیابت نوع2 بر مبنای 1-جدول ارزیابی ریسک فاکتور ویا 2-با فرم وابزار ارزیابی مانند تست ریسک ADA,برای راهنمایی بهداشتکاران دیابتی جهت انجام تست های قند خون توصیه می شود.با توجه به این معیار ها احتمال تشخیص زود هنگام فراهم می شود.هر دو موقعیت باعث بار بهداشتی و مالی فراوان برای جامعه ایچاد می کند.یک فاز بدون علامت در بیماری وجود دارد وتستهای تشخیصی ساده هم براحتی در دسترس می باشد.هر چقدرطول مدت بیماری بیشتر باشد. پیشبینی عوارض بیماری قوی تر می شود.مداخلات موثری برای جلوگیری از پره دیابت به دیابت و ریسک عوارض دیابت وجود دارد.تقریبا 1/4 امریکاییها و1/2 امریکایی های اسیایی,اسپانیایی از بیماری خود خبر ندارند.مطالعات زیادی در مورد تشخیص زود هنگام دیابت وپره دیابت انجام شدهاست ومفید بودن ان از نظر مال و کاهش عوارض بیماری به اثبات رسیده است.

 چه کسانی باید در غربالگری دیابت شرکت کنند؟ 

A-تمام افراد بالای 45سال Age سن فاکتور برگ و مهم برای ریسک می باشد.

B-درافراد پایین 45 سال درصورت وجود 1-چاقی یااضافه وزن  [BMI>25] در اسیایی امریکایی 23     بعلاوه       2- حداقل وجود یکی از فاکتور  های خطر

-فاکتورهای خطز بجز چاقی واضافه وزن چه چیز هایی هستند؟1- سابقه خانوادگی مثبت[حداقل یکی ازافراد درجه اول خانواده دیابت دارد]2- فعالیت بدنی کم3-زنانی که نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم به دنیا آورده ویا سابقه دیابت حاملگی [GDM] داشته باشند4-بالا بودن فشار خون[140/90mmhg<BP]5-زنانی که مبتلا به کیست تخمدان[PCOS] باشند.یا سابقه دیابت حاملگی GDM هر 3 سال تست شود.6-سابقه بیماری قلبی - عروقی  7-بیماران دارای سندروم متابولیک شامل چاقی -چزبی خون بالا8- افرادی که علا ئم بالینی مقاومت به انسولین را دارند. مثل چاقی شدید-آکانتوزیس نیگریکانس9-افرادی که از نژاد پر خطر10-افرادی که داروی آنتی سایکوتیک برای اسکیزوفرنی یا اختلالات دوقطبی شدید مصرف می کنند.مانند گلوکو کورتیکویید ,دیورتیک تیازیدی,بعضی داروهای ایدز ,انتی سایکوزهای غیر تیپیک11-افراد با قند خون ناشا پره دیابت  بین[125-100] ویا قند 2 ساعت پس از خوردن 75گرم قند بین[199-140] ویا HbA1c بین[6/4-5/7].سالانه تست شود.

اگر نتایج تست منفی باشدحداقل 3 سال یکبار با توجه به نتیجه اولی وریسک فاکتور ها زودتر انجام شود.اگر تسب بصورت کاذب مثبت شود تست تایید بعدی انجام شود.اگر منفی کاذب باشد قبل از ایجاد دیابت یا عوارض ان تست انجام شود.انجام تست بصورت روتین بدون ریسک فاکتور,خارج سیستم بهداشتی درمانی توصیه نمی شود.تستهای روتین چمعی بدون داشتن ریسک فاکتور یا کسانی که قبلا شناخته شده است ممکن است بی فایده باشد.غربالگری در دندانپزشکی 30 در صد کسانی که به دندانپزشک مراجعه می کنند اختلال قند خون دارند.البته مطالعات بیشتری برای مفید بودن اثر , به صرفه بودن مالی وقابل انچام بودن انجام شود.

Screening and Testing for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Asymptomatic in  chidren and Adolsecents

معیارهایی برای غربالگری و ازمایش برای دیابت 2 و پره دیابت دربچه ها و نوجوانان در یک دهه اخیر شیوع پره دیابت ودیابت در بچه ها و نوجوانان مخصوصا در نژادها واقلیتهای قومی امریکا,افزایش یافته است.تستها باید در youth {بعد شروع بلوغ ویا بعد 10 سالگی} هر کدام زودتر برسد که افزایش وزن مساوی یا بالاتر از85 ویا چاق مساوی یا بالاتر از95 باشد.وکسانی که یک یا بیشتر ریسک فاکتور بر اساس شدت ارتباط با بیماری دیابت تست انجام می شود.این ریسک فاکتورها شامل 1-سابقه دیابت در مار یا GDMدر دوران باروری 2-سابقه دیابت نوع 2 در خویشان درجه یک و دو 3-نژاد وملیت{بومی امریکا. افریقایی امریکایی,امریکایی لاتین,اسیایی امریکایی؛جزایر اقیانوس ارام. 4-علائم وموقعیتهای در ارتباط بامقاومت به انسولین مانند اکانتوزیس نیگریکانس,فشارخون بالا,اختلال چربی,سندروم تخمدان پلی سیستیک,کوچک بودن وزننسبت به سن جنینی. درصورت منفی بودن تست ,تکرار ازمایش 3 سال بعد انجام شود. در صورت که BMI افزایش یابد تست باید زودتر انجام گیرد.دیابت نوع 2 در سنین قبل 10 سال دیده شده است وهمراه باریسک فاکتور های متفاود همراه می باشد.A1Cارزش کمتری نسبت به قند ناشتا وتست تحمل گلوکز دارد.هرچند A1C برای بچه ها ونوجوانان با فیبروز کیستیک یا علائم شروع حاد دیابت نوع1توصیه نمی شود.تنهابرای بچه های با هموگلوبینوپاتی ازمایشA1C بدون مداخله ای مناسب است.ADAهنوز هم برای تشخیص دیابت نوع 2 تست A1C را توصیه می کند.

3-ديابت حاملگي:GDM

Definition ;ديابت حاملگي به ديابتي گفته مي ‌شود كه براي اولين بار در طول حاملگي {هفته 28-24 حاملگی } که قبلا دیابت نداشته است تشخيص داده شود.تست قند خون برای تشخیص دیابت نوع2 یا پره دیابت قبل از بارداری انجام شود. اين نوع ديابت معمولاً گذراست و بعد از اتمام حاملگي بهبود مي ‌يابد. خانم‌هاي مبتلا به ديابت حاملگي بعداً در معرض خطر ابتلا به ديابت نوع2هستند.تشخیص دیابت بارداری به معنای ابتلای فرد به دیابت پیش از بارداری یا تداوم آن پس از زایمان نیست، اما وی باید طی دوران بارداری سطوح قند خون را مدیریت کند.در GDM هاتست قند خون OGTTTبعد از زایمان{ هفته 12-4 } نیز از نظر تشخیص دیابت نوع2 و پره دیابتیک انجام گردد.تمام خانم های باذسابقه GDMهر سه سال از نظر گسترش دیابت نوع2 و پره دیابت انجام دهد.تمام زنان با سابقه GDM که پره دیابتیک هستند, باید اقدامات پشگیری از دیابت بهبود شیوه زندگی و یا متفورمین  انجام دهند.برای سالها GDM به عنوان درجاتی از اختلال تست تحمل گلوکز که اولین بار در جاملگی بروز می کند میدانستند.باوجود اینک قند خون بالا نیز وجود داشت.این تعریف یک فرم استراتژی رابرای تعیین و دسته بندی GDM میسر می سازد.ولی این تعریف محدودیتهای جدی داشت.اول اینکه تعداد زیادی از افراد باردار قبلا دیابت داشته اند ودر موقع معمولی تست قند انجام نداده بودند و اشتباها جزء GDM محسوب می شدند.شدت قند بالا ؛ ازنظر کلینیکی با وجود ریسک کوتاه مدت و بلند مدت جنین ومادر مهم است.غربالگری در زمان غیر بارداری و سه ماهه اول بارداری, فقدان اطلاعات در مورد تشخیص و عوارض رامانع می شود.با تشخیص دیابت از افزایش ریسک ناهنجاریهای مادرزادی  جلوگیری می شود.باتوجه به اپیدمی چاقی و گسترش دیابت نوع2 با یک افزایش زنان باردار که دیابت انها تشخیص داده نشده است روبرو هستیم.بنابر این بهتر است زنان دارای ریسک را غربالگری کنیم.وبرحسب معیارهای تعریف شده دیابت اندازه گیری کنیم و اغلب به عنوان دیابت نوع 2 و بندر نوع1 ونوع دیگر دسته بندی کنیم.زنانی که قند خون پایین تر دارند,در هفته 28-24 تست تحمل گلوکز با75 گرم قندOGTT بعنوان تستGDM وتشخیص در دوو مرحله انجام می گیرد.GDM اغلب,نشاندهنده زمینه نا کارامدی بتا سلها می باشد که احتمال گسترش بعدی به دیابت نوع 2 را بعد زایمان افزایش می دهد.ولی همشه اینطور نیست.بنابر این برای جلوگیری از ابتلا دیابت, در زودترین زمان ممکن از بهبود روش وشیوه زندگی استفاده می کنیم.                                              Diagnosis:این بیماری GDM ریسک هایی را برای مادر,جنین و نوزاد ایجاد می کند.در مطالعه ای که روی 23000 فرد باردار انجام گرفته؛نشان داده شده است که بالا رفتن قند خون در هفته 28-24 بارداری ,حتی در حدی که ما نرمال در بارداری فرض می کنیم ,موجب صدمه به مادر, جنین ونوزاد می شود.هیچ حد مشخصی برای ریسک وجود ندارد.این نتایج به توجه ویژه نسبت به معیارهای  تشخیصی برایGDM می شود.تشخیص بیماری با یکی از دو استراتژی زیر کامل می شود.

1-یک مرحله ای با75 گرم OGTTمشتق شده ازمعیارهای IADPSG

2- ارزیابی دو مرحله ای قدیمی با 50 گرم غربالگری که لازم به ناشتا بودن نیست.برای کسانی که تست مثبت شود مرحله بعدی با100 گرمOGTT براساس معیارهای    Carpenter and Cousta's interpretation of the older O'sullivan 

 1-یک مرحله ای  one-step strategy؛IADPSG . این معیارها به عنوان تشخیص GDM اندازه گیری قند خون 1- ناشتا 2-یک ساعت بعد غذا 3-دو ساعت بعد غذا در مدت 75 گرم OGTT 28-24 هفته بارداری با این روش نشان داده شد که شیوع GDM از 6-5 در صد به 20-12 درصد افزایش یافت .مقدمتا بعلت اینکه تنها یک تست غیر نرمال ,نه دو تست کافی برای تشخیص اعلام شده است.این افزایش تشخیص باعث مشود که  تراکم روی مخارج,احتیاجات زیر ساختی پزشکی وسوق دادن به پزشک منجر می شود که قبلا نرمال محسوب می شد.در مطالعه روی کسانی که با معیارهای این روش درمان شده اند در 11 سال مطالعه در مقایسه با انهایی که این تست را انحام نمی دادند ,3-4 برابر ریسک ابتلا به دیابت و پره دیابت وبچه هایی با ریسک چاقی و چربی در بدن منجر می شود.چگونگی این موضوع مشخص نشده است. واحتیاج به مطالعات بیشتری دارد.در این روش بیشتر ب عوارض حاملگی نوجه می شود ,تا مبتلا شدن به دیابت یا پره دیابت.در این روش خانم باردای که قند خون کمی بالا هم دارندتحت پوشش قرار می گیرند.منفعت متوسطی در نوزاد با وزن بالا نسبت به سن جنینی وپره اکلامسی یا تشنج حاملگی دارد.90-80 درصد از این روش تشخیص داشته شده تنها بابهبود شیوه زندگی کنترل می شدند.در این تست اگر یکی از اندازه گیری های زیر بالا باشد GDM محسوب می شود.1-قند خون ناشتا بالای 92 2- یک ساعت بعد خوردن 75 گرم گلوکز بالای 180 3-دو ساعت بالای 153

2-دو مرحله ای      one-step strategy؛ در سال2013 NIH }National institutes  of Health} کنفرانس را برای وحدت رویه جهت تشخیص GDM برگزار نموده است.اینها شامل 15 پانل بودند شامل متخصصین زنان وزایمان ,کودکان ,جنین- مادر, محققین دیابت, بیواستاتیک امارگر حیات زنده ,وفیلدهای دیگر.این پانل پیشنهاد تست دو مرحله ای را ارائه نمود که در ان ابتدا قند خونیک ساعت بعد خوردن 50 گرم قند شروع و اگر مثبت بود تست با  یک ودو وسه ساعت بعد خوردن100 گرم گلوکزاندازه می گیریم.در صورت مثبت شدن بیمارGDM دارد.The American College of Obestetricians and Gynecologiیکی از  سه تا شایعترین  استانه را برای مرحله اول با 50 گرم قند پیشنهاد نموده است 130-135- 140 قند خون تعیین کرده است موقعی که تست قند از هر کدام از رقم های ذکر شده بیشتر باشد مثبت محسوب شده مرحله بعدی انجام گردد.هر چه معیار بالاتر را در نظر بگیریم حساسیت sensitivityبیشتر ولی اختصاصی بودن spesivity کمتر می شود.A1C در هفته 28-24 از نظر غربالگری نسبت به {GLT }50 گرم Glucose load testعمل کرد ندارد.NIH معایب تست یک مرحله ای را ذکر نموده است عبارتند از 1-فقدان مطالعات کلینیکی کافی تک مرحله ای 2-عواقب منفی تشخیص تعداد زیاد خانم های بار دار در گیر کردن پزشکان با مراقبت بهداشتی ومخارج زیاد 3- تست دو مرحله ای احتیاج به ناشتا بودن ندارد  50 گرمGLT بنابر این انجام ان برای خانم های باردار راحت تر است.4- درمان خانم های باردار با استانه بالاتر موجب می شود که ماکروزومی نوزادان , تولد نوزادبزرگ نسبت به سن جنینی وافزایش دیستوشی {تولد با شانه} کاهش یابد. بدون اینک مقادرتولد نوزاد کوچک نسبت به سن جنینی تغییری کند.5- ACOGتوصیه کرده است.{ انجام دو تست نسبت به یک تست ارزش بالاتری دارد.چون مرحله دوم با 100 گرم قند دوتا از چهار مرحله باید بالاتر از استانه باشد.1- ناشتا95 2-یک ساعت 180 3- دو ساعت 155 4- سه ساعت140البته ACOG پیشنهاد کرده حتی یکی از این تستها بالا باشد تشخیص GDM داده می شود. }. اگر تست دو مرحله ای را استفاد می کنم ارقام توصیه شده carpenter-cousten که ذکر کردم بکار رود.

Future considration: اگر ازتست یک مرحله ای استفاده شوددر صورت مشاوره بعد فارغ شدن ومراقبت درجلوگیری تایپ 2 انجام شود  به صرفه بودن مخارج در این روش قابل توجیه است.تصمیم گیر برای اینک کدام روش را انتخاب کنیم بستگی دارد به 1- رضایتمندی در تغییر عملکرد براساس مطالعات 2-موجود بودن کمتر ساختاری و 3-اهمیت ملاحظات مخارج . تست تک مرحله ای در سرتاسر جهان مورد قبول واقع شده است.مطالعات برای ایجاد عوارض حاملگی کمتر وبه صرفه بودن باید انجام گیرد.برای مراقبان و فراهم کنندگان و پزشکان و تعیین کنندگان سیاست بهداشتی, تعیین یک وحدت رویه در انجام تست بسیار کمک کننده خواهد بود.

4-ديابت با علل متفرقه:   نوع دیگر others:    نوع مخصوص دیابت با علت های دیگر   Specific types of diabetes due to other causes این نوع دیابت به سه دسته تقسیم می شود.

1-  سندروم دیابت منوژنیک                                  الف -دیابت نوزادی Infant Diabetes1-موقتی  2-دائمی A&B                      ب- مودی MODY 1.2.3 با maturity-onset diabetes of the youngشروع کامل درجوانی

2-  بیماری دیابت در زمینه بیماری  اگزوکرین پانکراس یا Pancreatic Diabetes                    الف -سیستک فیبروزیس                                                   ب-پانکراتیت

3-دیابت با عامل دارو و مواد شیمیایی: استفاده از گلوکوکورتیکوئید درمان ایدزیاHIVوپیوند اعضا      الف-  استفاده از گلوکوکورتیکوئید ودرمان داروهای ایدز HIV        ب-درمان پیوند اعضا 

1-  سندروم دیابت منوژنیک 

تمام بچه هایی که در 6 ماه اول زندگی دیابت دارند بلافاصله از نظر بیماری دیابت نوزاددی تست ژنتیک اانجام گردد.  بچها و بالغین که در زمان بلوغ تشخیص دیابت داده شده است واینکه خصوصیات دیابت نوع یک و دو را ندارند  وبصورت اتوزمال غالب به ارث می رسد تستهای ژنتیک  برای تشخیص MODY انجام گیرد. در این دو دسته بیماری مشاوره با مرکز تخصصی ژنتیک از نظر موتاسیون ژنتیک وچگونگی ارزیابی بهتر درمانمشاوره های بعدی ان انجام گردد. این نوع بیماریها کمتر از 5 درصد دیابتیک ها را تشکیل می دهد.                                       

الف -دیابت نوزادیNeonatal یاCongenital   دیابت زیر 6 ماه بروز می کند. 80 تا 85 در صد موارد عامل تک ژنی زمینه ای دارد.خیلی کم بعد از 6ماهگی پیدا می شود.در صورتیکه در دیابت نوع 1 اتوایمن کمتر زیر 6 ماه بروز می کند.ای بیماری می تواند موقتی یا دائمی باشد.

1-موقتی Transient این نوع اغلب در اثر نمایان شدن ژنها روی کروموزوم 6q24 که در حدود نصف موارد عود شونده است بروز می کند.وممکن است با داروهای غیر انسولین درمان شود.{سولفونیل اوره}

2-دائمی Permanet A&B   در نوع A اغلب موارد مربوط به موتاسیون اتوزومال غالب در ژنهای Kir6.2 subunit [KCNJ11] and SUR1 subunit [ABCC8] of B-Cell Katp channel  تشخیص دقیق بسیار مهم است زیرا در این بیماری مربوط به کانال atp  درمان با داروهای سولفونیل اوره با دوز بالا قابل درمان می باشد. در نوع B موتاسیون ژن انسولین [INS] از نظر شیوع دومین گروه دائمی استو درمان انسولین تراپی شدید توصیه می شود. ملاحظه ژنتیک مهم این است که بیشتر موتاسیون هایی که باعث دیا بت می شوند.بصورت اتوزومال غالب  به ازث می رسند.       

ب- مودی MODY 1.2.3        با خصوصیات MODY شروع کامل دیابت  درجوانی می باشد.بصورت کلاسیک قبل از 25 سال هر چند ممکن است تشخیص ان در سنین بالاتر بروز کند.دراین دیابت اختلال در ترشح انسولین وجودداردولی در فعالیت انسولین نقصی وجود ندارد یا کم است.درغیاب چاقی میباشد.بصورت اتوزمان غالب با 13 ژن در کروموزوم های متفاوت به ارث می رسد. بیشترین فرم ها به صورت ذیل می باشد

GCK-MODY[MODY2]   and  HNF1A-MODY[MODY3]   and  HNF4A-MODY[MODY1]     o

GCK-MODY[MODY2] ای نوع از نظر کلینیکی قند ناشتا ملایم  ثابت و احتیاج به داروی قند ندارد  بجز گاهی درزمان جاملگی احتیاج پیدا می کند.

  HNF1A-MODY[MODY3]  and  HNF4A-MODY[MODY1] o معمولا به دوز پایین سولفورین اوره که اولین خط درمان است خوب جواب می دهد. موتاسیون و دلاسیون درINF1B با کیست کلیه و مالفورماسیون رحم ارتباط دارد[ACAD] وفرم های نادر مودی شامل PDX1[IPF1] and NOROD1C می باشد.

تشخیص دیابت منوژنیک :تشخیص یکی از سه نوع مودی از نظر به صرفه بودن درمان مهم می باشد برایGCK-MODY درمانی لازم نیست در اثر درمان نکردن ان عوارضی پیش نمی ایدو  HNF1A-MODY یا HNF4A-MODY[با خط اول درمان سولفونیل اوره درمان می شود. وتشخیص نادرست ممکن است موجب درمان زیان اورو یا غیر مطلوب شود.علاوه بر ان تشخیص می تواند منتهی به پیدا کردن اعضای دیگر فامیل که مبتلا است می شود..تشخیص مودی در چه کسانی مورد توجه باشد. 1- دیابت غیر معمول آتیپیک 2-اعضای مختلف خانواده مبتلا به دیابت که اختصاصات نوع 1 و2 راندارند.هرچند دیابت اتیپیکال بعلت اینکه تست مشخص هر نوع دیابت وجود ندارد افزایش یافته است.در بیشتر دیابتیک ها وجود اتوانتی بادی تشخیصی تایپ 1 مانع بررسی بیشتر برای دیابت منوؤنیک می شود.ولی این اتوانتی بادی ها ممکن است در دیابت منوژنیک ها هم وجود داشته باشد.درصورت شک به این بیماری باید مشاوره ژنتیک انجام شود وحتی ارزیابی از چندین مرکز استعلام شود. یکسری بیومارکرها غربالگری مانند نسبت سی پپتیدc-peptid به کراتینین ادرار وغربالگری انتی بادی ممکن است در تعیین کسانی که تستهای ؤنتیک باید انجام دهند کمک کننده می باشد.تشخیص دیابت منوؤنیک در بچه ها و بالغین که حین بلوغدیابت تشخیص داده شده است که یافته های زیر داشته باشد باید ارزیابی شود.1- تشخیص دیابت زیر 6 ماهگی 2- دیابت که خصوصیات تایپ 1 و2 راندارند مانند منفی بودن اتوانتی بادی مرتبط با دیابت وچاق نبودن و نداشتن علائم متابولیک مخصوصا با تاریخچه فامیلی قوی 30 قند ناشتا ملایم و ثابت بین 100 تا 150 وHBA1Cثابت بین 5.6 تا7.6 مخصوصا اگر چاق نباشد

2-  بیماری دیابت در زمینه بیماری  اگزوکرین پانکراس یا Panceatic Diabetes

بیماری پانکراتیک یا لوزالمعده در اثر  از دست دادن ساختمان وعمل پانکراس در ترشح انسولین در زمینه اختلال اگزوکرین پانکراس و بصورت شایع با دیابت نوع 2 اشتباه می شود.قند خون بالا ناشی از قاختلال عمومی پانکراس اصطلاحا دیابت نوع 3 سی Type 3c diabetes می گویند.که در زمینه بیماری اگزوکرین پانکراسPancreoprivic disease می گویند.یک سری علل مختلف  1- پانکراتیت حاد و مزمن 2-ضربه ویا برداشتن پانکراس3- سرطان 4-فیبروز کیستیک 5- هموکروماتوز 6-پانکراتو پاتی فیبروکالکولوز 7-بندرت بیماری ژنتیک 8-فرمهای ایدیوپاتیک علت نا مشخص می باشد.ازمایش های تمایزی مرتبط و همراه 1-ناکافی بودن اگزوکرینی پانکراسmonoclonal fecal estrase1 ordirect function tests  2 و 2-تصاویر پاتولوژیک پانکراس مانند الترا سوند اندوسکوپیک وMRIوتوموگرافی کامپیوتری و3- نبودن اتوایمن های در ارتباط نوع 1 دیابت.اختلال ترشح هردو انسولین و گلوکاگون ونیا به انسولین بیش از انتظار ما می باشد.ریسک عوارض میکروواسکولار مانند انواع دیگر دیابت است.برای دوباره داشتن انسولین ممکن است پیوند جزایر پانکراس موثر باشد.در بعضی موارد به انسولین وابسته نیست و در بعضی نیاز به انسولین کاهش می یابد.

 الف -سیستک فیبروزیس 

برای تمام کودکان مبتلا به این بیماری سالانه از 10 سالگی به بعدغربالگری تست تحمل گلوکزخوراکی از نظر وجود  بیماری دیابت همراه بیماری انجام گیرد  {برای کسانی که قبلا دیابت تشخیص داده نشده است}. ا تست HBA1C برای غربالگری دیابت همراه توصیه نمی شود در صورت وجود دیابت با انسولین درمان می شود هدف میزان قند خون برای هر کس اختصاصی تعیین شود.5 سال بعد از درمان دیابت همراه بیماری از نظر وجود عوارض دیابت سالانه بررسی شود.  دیابت در 20 درصد جوانان و40 تا50 در صدبالغین دیده می شود.در مقایسه با عموم در هر دو نوع دیابت با سوء تغذیه  بیماری شدید التهابی ریوی   ومرگ و میر بیشتر همراه است . عفونت و التهابات باعث تخریب بتا سل ها ومقاومت به انسولین  می شود. انجام تست قبل 10 سالگی منفعتی ندارد CGM وHOMA حساس تر از OGTT   می باشد ولی در طولانی مدت مزیتی ندارد بنابر این این تستها توصیه نمی شود.بیماران سیستیک فیبروزیسبا ویا بدون ودیابت یا اختلال گلوکز مورتالیتی چندان بیشتر نیست.دریک مطالعه ای بیماران را با انسولین ورپاگلیناید و پلاسبو در مان کردند تمام بیماران در قبل از درمان کاهش وزن داشتند  در کسانی که با انسولین درمان شدند تا حدود افزایش وزن داشتند و کسانی که با رپاگلیناید درمان شدند اوایل افزایش وزنداشتندولی بیش از 6ماه دوام نداشت .در کسانی که با پلاسبو درمان شدند کاهش وزن ادامه داشت.بنابر این انسولین درمانی بهترین درمان می باشد.

 ب-پانکراتیت

دیابت ارتباطی با بیماری اگزوکرین پانکراس دارد ماننند پانکراتیت که ساختمان و فیزیولوژی {کار}پانکراس را در گیر میکند که اغلب باعث اختلال نا کارامدی اگزوکرین و اندوکرین می گردد.دیابتیکها دو برابر احتمال پانکراتیت حاد دارند.بعد از پانکراتیت 1/3 افراد دیابت یا پردیابتیک می شوند.برای بیمارانی که بعلت پانکراتیت مزمن و مکرر احتیاج به عمل جراحی برداشتن کامل پانکراس دارنند پیوند جزیره ای از پانکراس خود فرد {Islet autotransplantation}انجام شود. در اینصورت 1/3 بیماران  انسولین ندارند.Islet autotransplantationباید در یک مرکز مجهز وماهر انجام شود.

3-دیابت با عامل دارو و مواد شیمیایی: استفاده از گلوکوکورتیکوئید درمان ایدزیاHIVوپیوند اعضا        

الف-  استفاده از گلوکوکورتیکوئید ودرمان داروهای ایدز HIV 

در بیماران HIV در سه زمان تست قند ناشتا انجام شود 1-در شروع در مان انتی رتروویرال 2-در زمان تغییر نوع و مقدار دارو 4-  3-6 ماه بعد شروع درمان یا تغییر دوز یارنوع درمان غربالگری انجام گردد.ریسک دیابت با داروهای مهار کننده پروتیاز{Pls} ومهار کننده نوکلوتید تبدیل کننده ترانسکریپتاز {NRTls} افزایش می یابد. بیشاز 5درصد تحت درمان با PLs دیابت و15 در پره دیابت می گیرند.این دارو باعث مقاومت به انسولین و نابودی {اپوپتوز} سلولهای بتا پانکراس می شود.داروهای NRTLs باعث مقاومت به انسولین از طریق لیپو هیپرتروفی و لیپواتروفی می شود. اندازه گیری HbA1c بعلت اینک کمتر تخمین می زند توصیه نمی گردد.در پره دیابتیک ها, کاهش وزن تغذیه بهداشتی و فعالیت بدنی  باعث کاهش پیشروی به دیابت می شود.پیشگیری مراقبت بهداشتی مانند دیابتیکها ی بدونHIV  می باشد.بیماران تحت درمان انتی رتروویروس که افزایش قند دارند اگر داروهای جایگزین ایمن داشته باشند ممکن است جایگزین شود.ولی باید دو فاکتورموثر بودن وعوارض دارویی را در نظر بگیریم.در برخی موارد داروهای ضد قند خون ممکن است هنوز ضروری باشد.

ب-درمان پیوند اعضا PTDM  ;Post Transplantation Diabetes Mellituse

بعد از پیوند عضو بیماران از نظر بالا رفتن قند خون غربالگری شوند تشخیص استاندارد دیابت بعد از پیوند اعضا باید در حین استرویید تراپی {کورتون} ودر غیاب غفونت حاد صورت گیرد.تشخیص دیابت ترجیحا با تست تست تحمل گلوکوز انجام می گیرد .باوجود ریسک دیابت هنوز هم رژیم درمانی مهار کننده ایمنی بهترین نتیجه را می دهد.New onset diabetes after transplantation اصطلاحی است که برای کسانی که  قبل از عمل پیوند دیابت تشخیص داده نشده داشته اند و تا زمان ترخیص مشخص شده است.تعریفPTDMوجود دیابت بعد از عمل پیوند صرفنظر از زمان شروع می باشد.قند بالا بلافاصله بعد از عمل شایع است در 90 درصد پیوند کلیه ها در اولین هفته های بعد از عمل دیده می شود.در بیشتر موارد این بالا رفتن قند خون که از استرس یا اسروئید ناشی می شود تا ترخیص بیمار بروز می کند.

ریسک فاکتور برای بروز دیابت هر دو ریسک فاکتور های عمومی دیابت مانند سن سابقه خانوادگی وغیره و فاکتور های اختصاصی پیوند استفاده از نوع دارویمهار کننده ایمن می باشد.تشخیص استاندارد PTDMدیابت بعد از پیوند اعضا باید در حالت ثابت سلامت در حین استرویید تراپی {کورتون} ودر غیاب غفونت حاد صورت گیردOGTT تست تحمل گلوکز تست طلایی استاندار تشخیصی می باشد. هر چند انجام تست قند ناشتا و Hba1c در غربالگری افراد با ریسک بالا کمک کننده و انجام تست تحمل گلوکز را کاهش دهد.همراه بودن دیابت یا قند بالا باپیوند عضو ریسک 1-پس زدن عضو 2-عفونت و3-دوباره بستری در بیمارستان را زیاد می کند.در بیمارستان داروی انتخابی انسولین می باشد. بعد از ترخیص بیماری که قبلا دیابتش خوب کنترل می شده همان رژیم دارویی قبل عمل را ادامه دهد.برای دیابتی هایی که قبلا خوب کنتر نمی شدند یا قند بالا مستمر دارند انسولین با مونتورینگ قند خون ادامه می دهیم تت تعیین کنیم کی مقدار انسولین را کاهش دهیم و چه زمانی مناسب به تغییر دارو از انسولین به داروی غیر انسولین می باشد.هیچ مطالعه ای نشان نداده که داروهای غیر انسولینی از نظرایمنی و موثر بودن ارجح تر باشند. انتخاب دارو با در نظر گرفتن عوارض دارویی و واکنش دارویی باداروهای مهار کننده سیستم ایمنی تعیین می گردد.تنظیم مقدار دارو با توجه به کاهش فیلتراسیون کلیوی که در پیوند عضو شایع است تعیین می شود.متفورمین در پیوند کلیه مفید است ولی در پیوند اعضای دیگر موثر نیست.تیازولیدون دیانها در پیوند کبد و کلیه ایمن و مفید می باشد.ولی عوارض ان می تواند احتباس ادرار نارسایی قلبی و استئوپنی باشد.در مظالعات کوچکی DPP4i ها ایمن است  و واکنش دارویی با مهارکننده های ایمنی ندارد.

 

پیشگیری; prevention

 اصل كنترل ديابت عبارتند از:

1- درمان غیر داروی  :   که  بخش اصلی مراقبت دیابتی روش و یاشیوه زندگی {lifestyle } است.با رعایت این اصول هم پیشگیری و هم درمان صورت می گیرد. روش زندگی شامل موارد زیر می باشد

1-DSMEAS  مرکزحمایت واموزش خودمدیریتی دیابت     2-MNT درمان غذایی پزشکی       3-فعالیت فیزیکی      4-مشاوره ترک سیگار         5-مراقبت اجتماعی روحی.  

آموزش، كنترل روزانه، تغذيه صحيح، فعاليت جسماني ترک سیگار تنظیم رفتارهای روحی روانی این موارد هم در بخش پیشگری وهم در بخش درمان باید گنجانده شود ولی ما در بخش پیشگیری اینها را قرار داده ایم.

2- درمان دارویی         :  شامل مصرف منظم داروها (قرص خوراکی يا تزريقی انسولين یا استنشاقی}. استثنا ئا ما از متفورمین به عنوان پیشگیری از تبدیل پره دیابت به دیابت نوع دو استفاده می کنیم.وتنها داروی پیشگیری کننده می باشد.

 جلوگیری و تاخیر در ابتلا دیابت نوع 2                Prevention or  Delay of Type 2 Diabetes 

در انهایی که پره دیابتیک هستند بررسی حداقل سالانه از نظر ابتلا به دیابت نوع 2  انجام گردد.غربالگری ریسک برای پره دیابتک و دیابت نوع2 بر مبنای 1-جدول ارزیابی ریسک فاکتور ویا 2-با فرم وابزار ارزیابی مانند تست ریسک ADA جهت تشخیص دیابت تشخیص داده نشده و پره دیابت توصیه می شود.انهایی که دچار پره دیابت هستند یعنی قند ناشتا بالای 100 تا125 یا قند دو ساعت بعد غذا بالای 140-180 ویا A1C 5.7-6.4 دارند تلاشهایی برای جلوگیری از دیابت انجام دهد.انجام A1C با در نظر گرفتن هموگلوبینوپاتی وحالت های تغییر تراور یا زایش و مرگ هموگلوبین باید باشد.

روش یا شیوه زندگی LIFESTYLE INTERVENTION

بیماران پره دیابتیک باید طبق برنامه  رعایت شیوه زندگی شدید به منظور کاهش 7 درصد وزن بدن و فعالیت فیزیکی مانند پیاده روی نسبتا تند حداقل 150 دقیقه در هفته اقدام نمایند.گوناگونی نمونه غذایی برای پره دیابتیک ها قابل قبول است.براساس ترجیهات بیمار, مداخلات جلوگیری دیابت بر اساس استفاده از تکنولوژی,ممکن است  درپیشگیری دیابت نوع 2 موثر باشد.وباید ملاحظه شود.با توجه به از نظر مالی بصرفه است این برنامه پیشگیری توسط بیمه ها یا دولت باید تحت پوشش قرار گیرد.

برنامه پیشگیری دیابت  The diabetes Prevention Program

 تغذیه Nutrition

فعالیت فیزیکی Physical Activity

 سیگار دخانیات تنباکو Tobacco

مداخلات توسط تکنولوژی برای ارائه مداخلات بهبود شیوه زندگی

صرفه اقتصادی و مالی

سیاست ملی

مداخلات دارویی

پیشگیری از بیماری قلبی عروقی

اموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت