دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

1- دیابت چیست؟ 2-علامت ها و نشانه هاي ديابت نوع 2 چيست؟ 3-تعیین انواع دیابت و تشخیص آنها وعلایم  4-فایل بنیاد امور بیماریهای خاص

 photo_2019-12-27_20-56-14.gif                                   معیارهای تشخیصی دیابت (1-قند خون ناشتا .2-دو ساعت بعد غذا  4-تست تحمل گلوکز بعد از دادن قند 75 گرمی و 4-A1C از نظر میزان قند خون سه گروه وجود دارد[1- نرمال،2- دیابت، 3-پیش از دیابت ]بعد از تشخیص و تعیین نوع دیابت , معاینات منظم دوره ای کامل پزشکی از نظر کلی و شناخت عوارض و بیماریهای همراه دیابت انجام شود.اهداف کنترل قند خون درمان (پیشگیری و درمان خوراکی و غیرخوراکی ) می باشد.بعضی از اقداماتی که برای پیشگیری انجام می شود برای درمان نیز از آن استفاده می شود.سر تیتر های این اقدامات در همین صفحه با شماره های AوBوCوDوEوF مشخص شده است.البته برای انجام پیشگیری و درمان، ارزیابی و معاینات  کامل  پزشکی لازم است.

 دیابت چیست ؟

ديابت يك اختلال در سوخت و ساز(متابوليسم) بدن است در حالت طبيعي، غذا در معده تبديل به گلوكز يا قند خون مي شود. قند از معده وارد جريان خون مي شود. لوزالمعده (پانكراس) هورمون انسولين را ترشح مي كند و اين هورمون باعث مي شود قند از جريان خون وارد سلول هاي بدن شود. در نتيجه مقدار قند خون در حد نرمال و متعادل باقي مي ماند.ولي در بيماري ديابت، انسولين به ميزان كافي در بدن وجود ندارد و يا انسولين موجود قادر نيست تا وظايف خود را به درستي انجام دهد، در نتيجه به علت وجود مقاومت در برابر آن، قند خون نمي تواند به طور موثري وارد سلول هاي بدن شود و مقدار آن بالا مي ‌رود.انسولين هورموني است كه توسط سلول‌هاي "بتا" واقع در پانكراس ترشح مي ‌شود و وظيفه ي اصلي آن كاهش قند خون است.پانكراس نيز يكي از غدد دستگاه گوارش است كه در پشت معده قرار دارد. بالا بودن قند خون در دراز مدت باعث بروز عوارضي در سيستم قلب و عروق، كليه‌ها، چشم و سلسله ي اعصاب مي ‌گردد.از کجا تشخیص دهیم به دیابت مبتلا هستیم بنابر گزارش انجمن دیابت آمریکا، نشانه های شایع ابتلا به دیابتشامل موارد زیر می شوند:تکرر ادرار احساس تشنگی بسیار احساس گرسنگی بسیار - حتی وقتی که غذا خورده اید خستگی شدید تاری دید بریدگی ها و کبودی هایی که به کندی خوب می شوند کاهش وزن - حتی زمانی که به اندازه کافی غذا می خورید (نوع 1)احساس سوزن سوزن شدن، درد، یا بی حسی در دست ها و پا ها.

دیابت نوع 1 و 2 بیماری هتروژنیک است که از نظر تظاهرات و گسترش بیماری می تواند گوناگون باشد.تعیین انواع دیابت برای تعیین درمان مهم است ولی در بعضی افراد در زمان تشخیص  نمی توان نوع ان را تعیین کرد.برخلاف تصور قبلی که تظاهر بالینی دیابت نوع 2  فقط در بالغین و نوع 1 فقط در بچه ها می باشد در هر دو گروه سنی بیماری اتفاق می افتد.گاهی در دیابت نوع 1 در بالغین بروز می کند و دیابت نوع 2 گاهی در بچه ها وجود دارد و با علائم DKA اسیدوز متابولیک حاد بخصوص در اقلیت های نژادی بروز می کند.با وجود موارد فوق تشخیص صحیح به مرور زمان مشخص می شود. عوامل ژنتیک ومحیطی زیادی در گسترش بیماری وجود دارد.ولی وقتی قند خون بالا می رود ریسک گسترش عوارض بیماری در هر دو نوع برابر است.در دیابتی های نوع 1 وجود 1 یا 2 اتوانتی بادی دائمی  در افراد درجه یک احتمال مبتلا به قند خون بالا و دیابت را شدید و قطعی می کند. سرعت گسترش بیماری در دیابت نوع 1 به چه فاکتور هایی بستگی دارد.ذ1-سن اولین تشخیص آنتی بادی 2-تعداد آنتی بادی 3-خصوصیات آنتی بادی 4-تیتر انتی بادی با تشخیص این موضوع می توان از بروز اسیدوز حاد دیابتی جلوگیری کرد زیرا در افراد پر ریسک با توجه به اینک بالا رفتن قند ناشتا وA1C زودتر ازعلائم بالینی بروز می کند با اندازه گیری به موقع آنها از عوارز اورژانسی دیابت پیشگیری کرد. دیابت نوع 2 به عوامی مانند 1-التهاب 2- استرس متابولیک 3- فاکتور ژنتیک ارتباط دارد. طبقه بتدی أینده دیابت بیشتر روی 1- نقص فعالیت بتا سل ها 2-مرحله بیماری و3- مقدار قند خون نرمال- اختلال یا پره دیابتیک - دیابت  تمرکز خواهد شد.سرعت تخریب سلول بتا کاملا متفاوت است.

اپید مولوژی
بنابر گزارش IDF، دیابت در حال حاضر 371 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است، و 187 میلیون نفر از آنها حتی از این مساله آگاه نیستند. ارزیابی سازمان بهداشت جهانی نیز نشان می دهد تا سال 2030، تعداد افراد مبتلا به دیابت بیش از دو برابر خواهد شد. طی یک دهه گذشته، تعداد افراد مبتلا به دیابت ساکن در آمریکا رشد تقریبا 50 درصدی را تجربه کرده و به 29 میلیون نفر یا 9.3 درصد از جمعیت این کشور رسیده است. از این تعداد، تقریبا 1.25 میلیون کودک و بزرگسال آمریکایی به دیابت نوع 1 مبتلا هستند.-دیابت تا چه اندازه جدی است؟بنابر گزارش موسسه پژوهش دیابت آمریکا، این بیماری هفتمین عامل مرگ و میر در آمریکا محسوب می شود و آمار مرگ و میر ناشی از آن بیش از مجموع بیماری های ایدز و سرطان پستان گزارش شده است. دیابت هزینه سالانه 245 میلیون دلاری را برای این کشور به همراه دارد.-چرا تشخیص زودهنگام دیابت اهمیت دارد؟غربالگری دیابت نوع 2 به منظور تشخیص زودهنگام و آغاز درمان از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در صورت عدم درمان، پیامدهای این بیماری می توانند جدی و حتی کشنده باشند. برخی از این پیامدها شامل بیماری قلبی و سکته مغزی می شوند و بنابر گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری آمریکا، دیابت دلیل اصلی نارسایی کلیه، قطع عضو در اندام های پایین تنه و موارد جدید نابینایی است.چگونه خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را کاهش دهم؟از آنجایی که دیابت نوع 2 به طور کلی با اضافه وزن و عدم تحرک کافی پیوند خورده است، ورزش منظم گزینه خوبی برای آغاز است. از دیگر مواردی که باید مورد توجه قرار بگیرند می توان به حذف یا کاهش مصرف قندهای فرآوری شده، حذف یا کاهش مصرف الکل (الکل به طور کلی سرشار از قند است)، و افزایش مصرف چربی های سالم مانند چربی های اشباع نشده تک پیوندی که در آووکادو، روغن زیتون، و شیر نارگیل وجود دارند، اشاره کرد. به طور همزمان، شما باید مصرف چربی های ترانس که به طور معمول در غذاهای فرآوری شده وجود دارند را کاهش دهد

تست های تشخیصی دیابت B -HBA1C     A- FPG  2-H PG   75-G OGTT

 A- FPG  2-H PG   75-G OGTT  و A1C عموما این تستها ارزش برابری در تشخیص دیابت دارند.همچنین این تستها برای تشخیص پره دیابتی ها تحت عنوان IFG و IGT  وA1C تعریف می شوند.هر کدام از این آزمایشات  می تواند برای غربالگری دیابت استفاده شود.ور در مراحل مختلف بیماری از نظر کلینیکی و بررسی ریسک بیماری مقدار آن در تعریف نرمال یا بیماری یا قبل بیماری مهم است.در تعریف دیابت از تست قند ناشتا و 2 ساعت بعد غذا و A1C برای تشخیص معرفی شده است. FPG  2-H PG این دو آزمایش در تشخیص دیابت و پره دیابتیک بکار می رود.در مقایسه مقدار قند ناشتا وA1C بخصوص اگر هماهنگی بین مقدار این دو نباشد قند خون دو ساعت بعد غذا بسیار کمک کننده است.متلا ممکن است قند ناشتا طبیعی باشد ولی A1C بالا شود زیرا قند 2 ساعت بعد غذای بیمار بالا می باشد.

B -HBA1C 

 برای اجتناب از تشخیص ناصحیح یا تشخیص ندادن دیابت باید آزمایش A1C با متد NGSP و تحت استاندارد DCCT انجام گردد.

نقطه هدف مراقبت تست a1c برای تشخیص و غربالگری باید محدود به استفاده از وسایلی باشد که توسط FDA تایید شده باشد و در آزمایشگاههای ماهر در انجام تستهای با پیچیدگی متوسط و بالا و توسط پرسنل آموزش دیده انجام شود.

Diabetes Control and Complication Trial .در صورتی که میزان A1C با قند خون تطابق نداشته باشد احتمال دخالت  و اثرات عوامل دیگر وجود دارد مثلا 1- هموگلوبین گوناگون  از جمله هموگلوبینوپاتی و 2-یا آزمایش بدون عوامل مداخله گر یا بدون معیارهای اندازه گیری قند خون انجام شده است.این معیار های مرتبط بین قند خون وA1C عبارتند از 1-بیماری هموگلوبین داسی شکل sickle cell  disease   و 2-حاملگی سه ماهه اول و دوم 3-دوره بعد از زایمان 4-G6PD  و5-درمان HIV و6-همودیالیز 7-خونریزی اخیر و انتقال خون 8-درمان با اریتروپویتین در این موارد قند خون را اندازه بگیریم.هرچند  برای پایش قند خون از A1C با مدل های مورد تایید NGSP وU.S FOOD و Drug Administration approved  for Diagnosis انجام می شود. برای بررسی های بعدی  روشهای دیگر نیز مورد استفاده قرار می گیرد.مزیت  1A1C- رضایتمندی بیمار چون نیازی به ناشتا بودن نیست.2-پایداری قبل آنالیز بیشتر 3-اختلالات روزانه در اثر استرس و بیماری ندارد. معایب 1- گرانتر است.2-احتمال انجام آزمایش در بعضی آزمایشگاهها وجود ندارد. 3-مناسب نبودن ارتباط بین A1Cو قند خون در اشخاص مختلف. A1C اگر برابر یا بالاتر از6.5 باشد مطرح کننده دیابت است.وقتی از A1C برای تشخیص دیابت استفاده می شود  مستقیما متوسط قند خون نمی باشد بلکه عوامل دیگر مانند 1-بیماری هموگلوبین داسی شکل sickle cell  disease   و 2-حاملگی سه ماهه اول و دوم 3-دوره بعد از زایمان 4-G6PD  و5-درمان HIV و 6-همودیالیز 7-خونریزی اخیر و انتقال خون 8-درمان با اریتروپویتین 9-سن 10 نژاد و ملیت  11- زمینه ژنتیکی 12 آنمی 13- هموگلوبینوپاتی تاثیر گذار می باشد.    سنA1C تنها برای تشخیص بیماران بلا بزرگ توصیه شده است.هر چند اخیرا ADA تستهای قند ناشتا دو ساعت بعد غذا و A1C را در پره دیابتیک ها و دیابت نوع 2 را پذیرفته است.

اثرات نژاد و ملیت و هموگلوبینوپاتی ها درA1C:در موارد گوناگونی هموگلوبولین که در آن زادوولد ومرگ ومیر هموگلوبولین بهم نخورده است مانند هموگلوبین داسی شکل در این موارد تست A1C بدون دخالت تفاوت هموگلوبینمی انجام می شود.موارد کاربرد این تست در سایت www.ngsp.org/interf.asp  وجود  دارد.در نژاد های امریکا یی آفریقایی میزان طبیعی A1C حدود 0.3 درصد  پایین تر است.در دیگر تفاوت های ژنتیک  مثل x -link G6PD در آفریقایی آمریکایی ها حدود 0.8 در مردان هموزیگوت و 0.7  درصد در زنان هموزیگوت کمتر از بقیه است.حتی در نبود تفاوت هموگلوبینی نیز سطحA1C ممکن است در نژاد و ملیت ها تناسب تنگاتنگ با مقدار قند خون نداشته باشد. مثلا  نژاد آمریکایی آفریقایی مقدار A1C ممکن است نسبت به نژاد سفید های اسپانیای تبار با همان قند خون ناشتا و بعد غذا بیشتر باشد.و حتی سطح A1C بالاتر در کسانی که متوسط قند خون با دستگاه CGM استفاده می کنند می باشد..در نژاد آمریکایی- آفریقایی سطح فروکتوز امین و آلبومین گلیکوزه بالاتر وسطح 1.5-anhydro glucitol پایین دارند که قند خون مخصوصا بعد غذا بالاتر است.البته ارتباط سطح A1C با عوارض بیماری در نژاد آمریکایی آفریقایی و سفیدپوستان غیر اسپانیایی شبیه هم است.

موقعیت های دیگر تغییرات ارتباطی بین قند خون وA1C:ناخوشی هایی که باعث افزایش زادو ولد و مرگ ومیر گلبولهای قرمز می شوند ..مانند1-بیماری هموگلوبین داسی شکل sickle cell  disease   و 2-حاملگی سه ماهه اول و دوم 3-G6PD  و4-همودیالیز 5-خونریزی اخیر و انتقال خون 6-درمان با اریتروپوتئین در این موارد  فقط از تست قند خون برای تشخیص دیابت استفاده شود. در مواردی که 1-دوره بعد از زایمان 2-درمان HIV با داروهای مشخص ان و 3-انمی فقر اهن صحت ازمایش A1C نسبت به قند خون کمتر است.

تایید تشخیص دیابت:تشخیص دیابت احتیاج به دو تست غیر نرمال از یک نمونه خون یا دو نمونه خون جداگانه دارد.ولی اگر تشخیص کلینیکی واضح {بیمار با بحران قند خون بالا یا علائم کلاسیک قند خون بالا بعلاوه قند قند بالای 200 از نمونه تصادفی باشد تشخیص دیابت مسلم است احتیاج به آزمایش دوم ندارد.اگر برای تشخیص از دو نمونه تست جداگانه استفاده می کنید توصیه می شود تست دوم که ممکن است تکرار تست اول یا تست دیگری باشد باید بدوت تاخیر انجام شود.مثلا اگر A1C= 7 باشد وتکرار تست 6.8 باشد تشخیص دیابت تایید می شود.اگر دو تست متفاوت مانند FPG قند ناشتا و A1C هر دو بالای مقدار تشخیصی باشدکه از همان نمونه خون یادو نمونه خون متفاوت باشد تایید تشخیص مسلم است. به عبارت دیگر اگر یک بیمار نتایج متفاوت از دو تست گوناگون داشته باشد تستی که بالا است یا غیر نرمال است باید تکرار شود.البته در تست های A1C ملاحظات تداخل توضیح داده شده در نظر گرفته شود.تشخیص باید براساس تست تاییدی انجام شود.برای مثال اگر بیماری دو تست A1C مساوی و بالای 6.5 باشد ولی قند ناشتا پایین 126 باشد شخص هرگز دیابت در نظر گرفته نشود.تمام تست ها در شرایط متفاوت قبل انجام ودرحین انجام دارد.ودر صورت تکرار نتایج متفاوت بدهد.مثلا در اندازه گیری قند خون و 2 ساعت بعد غذا , نمونه در حرارت اتاق بماند و اگر بلافاصله سانتریفوژ نشود احتمالا نتایج متفاوت بدهد.بعلت متفاوت بودن شرایط قبل از ازمایش , این موضوع مهم است که نمونه قند خون سانتریفوژ شده باشد و بلافاصله بعد از کشیدن خون پلاسما را جدا کنیم.اگر نتایج تست بیمار در مرز آستانه تشخیصی باشد, متخصص بهداشت مراقبت علائم و نشانه های بیماری را به بیمار توضیح دهد و تست را در عرض 3 تا 6 ماه تکرار کند.در مرحله بعدی بیماری انسولین یا وجود ندارد یا خیلی کم است در این مرحله c-peptid یا کم است یا اصلا وجود ندارد.

تشخیص:در بیماران با علائم دیابت,اندازم گیری قند خون برای تشخیص دیابت کافی است. {علائم قند خون بالا یا حملات بحرانی قند بالا بعلاوه قند خون تصادفی مساوی یا بالای 200} در این بیماران دانستن قند خون مهم است زیرا علاوه بر تایید تشخیص این می تواند به تصمیمات درمان اگاهی دهد.بعضی فراهم کننده های دیابت گاهی از A1Cبرای فهمیدن مدت زمان درگیری دیابت استفاده می کنند.تشخیض نوع دیابت برای مدیریت اختصاصی دیابت مهم و مورد تاکید می باشد.

 انواع بيماری ديابت

به طور كلي ديابت به چهار گروه   1- ديابت نوع 1 یک ،    2- ديابت نوع 2،      3-ديابت حاملگي GDM و     4- ديابت به علل دیگر متفرقه ویا غیره OTHERS تقسيم‌ بندي مي شود.

 1-ديابت نوع 1:     Type 1 Diabetes

دیابت نوع 1 چیست؟
شکل شدیدتر از بیماری دیابت محسوب می شود که گاهی اوقات به نام «دیابت نوجوان» نیز شناخته می شود زیرا یا در زمان تولد وجود داشته یا در دوران کودکی یا نوجوانی فرد به آن مبتلا می شود.آنچه رخ می دهد این گونه است: لوزالمعده حاوی سلول هایی به نام سلول های جزیره ای است که گلوکز در خون را تشخیص می دهند و در واکنش به آن، مقدار مورد نیاز از انسولین را برای عادی سازی سطوح قند خون تولید می کنند. انسولین به گلوکز اجازه ورود به سلول ها را می دهد و از این طریق آنها می توانند انرژی تولید کنند.در دیابت نوع 1، سیستم ایمنی بدن به اشتباه این سلول های تولیدکننده انسولین را به عنوان یک جسم خارجی شناسایی کرده و آنها را نابود می کند. این حمله به نام بیماری خود ایمنی شناخته می شود و پژوهشگران به طور کامل متوجه چرایی رخ دادن آن نشده اند.بدون انسولین، قند در خون باقی می ماند و افزایش می یابد و در نتیجه، سلول های بدن با کمبود گلوکز مواجه می شوند. برای مقابله با این شرایط، بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 باید انسولین تزریق کنند تا گلوکز را به سلول های بدن خود برسانند.
غربالگری برای ریسک نوع 1 دیابت با یک پنل آتو آنتی بادی جزیره های پانکراس در 1- غربالگری تحقیقاتی ویا 2- پیشنهاد برای اعضای درجه یک خانواده فرد دیابت یکی به عنوان یک انتخاب توصیه می شود.وجود آنتی بادی پایدار , یک ریسک فاکتور در بیماری دیابت بالینی می باشد.و ممکن است به عنوان ضرورت تفسیر در آزمایشات تحقیقاتی نگه داشته شود.       

Immune -mediated Diabetes:دیابت با واسطه سیستم ایمنی:در ديابت نوع 1 كه 15- 10 درصد كل موارد ديابت را تشكيل مي ‌دهد، توليد انسولين از پانكراس به علت از بين رفتن سلول‌هاي سازنده ي انسولين توسط اتوایمن با واسطه سلولی، متوقف مي ‌شود. به همين دليل افراد مبتلا به اين نوع ديابت بايد از بدو تشخيص، انسولين مورد نياز بدن را به صورت تزريقات روزانه تامين كنند. به همين دليل به آن "ديابت وابسته به انسولين"  نيز مي گويند. ديابت نوع 1 اغلب در سنين زير 30 سال به وجود مي‌ آيد، لذا به آن "ديابت جواني" نيز مي گويند.غربالگری برای یافتن دیابت نوع 2 قبل بروز دیابت نوع یک مهم است.

مارکرهای اتوایمون شامل اتوانتی بادی Islet cell واتوآنتی بادی GAD مانند GAD65

عبارتند از 1- آنتی انسولین آنتی بادی ,[انسولین ] 2-اتوانتی بادی GAD,و 3-تیروزین فسفاتاز  Islet ANTIGEN 2  یا IA-2  و IA -2B و 4-ترانسپورتر روی 8 یا ZNT8 میباشد.مرحله اول دیابت نوع 1 در صورت وجود دو یا بیشتر آتوآنتی بادی تعریف می شود.در این صورت یعنی مثبت شدن GAD یا اتوانتی بادی های دیگر باید به مراکز اموزش و یا جهت جلوگیری از ابتلا به مرحله سوم دیابت نوع 1 بااحتمال داروی تاخیر دهنده مرحله 3 نوع 1 به مرکز درمانی ارجاع شود.بیماری بصورت قوی در ارتباط با HLA با پیوند به  ژن های DQA و DQB می باشد.HLA-DR/DQ می تواند یا پردیسپز یا پروتکتو باشد.تغییرات ژنها بصورت اتوزمال غالب انتقال می یابد.در نوزادان و بچه ها سیر سریع و در بزرگسالان سیر کند دارد.در بچه ها و نوجوانان ممکن است بصورت DKA در اولین تظاهر بالینی بروز کند.در بعضی ها ابتدا به صورت متوسط قند خون بالا می رود سپس به قند خون بسیار بالا و یا DKA با عفونت یا استرس تغییر میکند. در بزرگسالان ممکن است عملکرد بتا سلها باقی بماند و از DKA به مدت سالها جلوگیری شود.در این افراد ممکن است احتیاج به انسولین سالها کاهش یابد یا به رمیسیون {برگشت} کند.و ناگهان وابسته شدید به انسولین شود ودر ریسک DKA قرار بگیرد.دیابت با واسطه سیستم ایمنی در بچه ها و نوجوانان شایع است ولی حتی در دهه 8 یا 9 هم می تواند باشد.خرابی اتوایمن بتا سلولها علاوه بر زمینه چند ژنی ,فاکتور های محیطی نیز دخالت دارد که هنوز کاملا شناخته شده نیستند.هر چند بیماران به صورت تیپیک چاق نیستند ولی افراد چاق زیادی با دیابت نوع 1 وجود دارند که نشان دهنده ریسک فاکتور بیشت بیماری می باشد. کسانی که دیابت نوع 1 دارند احتمال بیماریهای اتوایمن همراه با ان دارند مانند تیروئیدیت هاشیموتو ,بیماری گریوز؛سلیاک ,ادیسون, وتیلیگو ,هپاتیت اتوایمن ؛میاستنی گراو , آنمی یا کم خونی پرنیشیوز 

photo_2022-03-14_21-05-20.jpg 

برای تشخیص نوع یک از دو, تست اختصاصی وجود نداره.نوع یک 45درصد قبل از 10 سالگی خودشو نشون میده.انتی بادی که باید چک کنید که بیتشر آنتی گاد 65 است. و سطح انسولین و سی پپتید.اگر آنتی گاد پایین بود نوع یک کنار گذاشته نمیشه .چون دو نوع نوع یک داریم 1A(85 درصد)1B (15 درصد). که در نوع یک A آنتی بادی مثبت است. سطح انسولین و سی پپتید در در یک پایین است.   نوع دو هم میتونه  انتی بادی مثبت داشته باشه 30-35 درصد                         

تشخیص نوع دو اغلب چاق هستند . به علت مقاومت به انسولین پشت گردنشون آکانتوز نیگریکانس دارند..ریسک فاکتور فشار چربی خون pco. دارند و 75 تا 90 درصد سابقه فامیلی مثبت دیابت دارند.

Idiopathic Type 1 Diabetes  دیابت نوع 1 با علت نامعلوم : بعضی فرم های دیابت نوع 1 علت مشخصی ندارند.اینها انسولین کم دایمی و احتمال DKA شدن دارند و شواهدی از اتوایمون بتا سل ندارند.تعداد کمی از بیماران جزء این دسته اتو آنتی بادی منفی هستند و در آسیایی یا آفریقایی تبار ها با حملات DKA و در بین حملات دارای مقدار متفاوت کمبود انسولین می باشند.این فرم به شدت ارثی است ولی به HLA وابسته نیست.نیاز کامل انسولین در بیماران واضح می باشد. البته تحقیقات بیشتری برای یافتن علت ان لازم است.

Screening for Type 1 Diabetes Risk:غربالگری برای تعیین ریسک نوع 1 دیابت: شیوع و بروز دیابت نوع 1 در حال افزایش میباشد این نوع دیابت اغلب با علایم حاد دیابت و بالا رفتن زیاد قند خون  خود را نشان می دهد.و یک سوم موارد با DKA تهدید کننده جان خود را نشان می دهد.در این صورت یعنی مثبت شدن GAD یا اتوانتی بادی های دیگر باید به مراکز اموزش و یا جهت جلوگیری از ابتلا به مرحله سوم دیابت نوع 1 بااحتمال داروی تاخیر دهنده مرحله 3 نوع 1 به مرکز درمانی ارجاع شود.در بزرگسالان که علایم فنوتیپ دیابت نوع 1 را دارند با توجه به اجتمال ابتلا به کرونا و بروز دیابت باید تست انجام گردد.. منظور از علایم و یا فاکتور های دیابت  1-تشخیص در سن کم ویا جوانی 2-ازدست دادن وزن 3-کتواسیدوز 4-در زمان کوتاهی مجبور به شروع انسولین میشویم یعنی داروی خوراکی اثر نمی کند.

مطالعات نشان داده است که با اندازه گیری اتوانتی بادی ها در افراد در ریسک ابتلا دیابت نوع 1 مانند افراد فامیل دیابتی نوع 1 و اشخاصی از مردم عادی که دیابت فاکتور های ژنتیک مرتبط با دیابت نوع 1 دارند ممکن است افراد در معرض دیابت نوع 1 را پیدا کنیم. این آزمایشات باید همراه با آموزش علائم دیابت و پیگیری نزدیک ان باشد.ممکن است تشخیص زودرس دیابت نوع 1 را ممکن سازد. در یک مطالعه در مورد 585 کودکان کشورهای فنلاند المان و امریکا که بیش از 2 اتوآنتی بادی مثبت بوده است که 70 درصد در عرض 10 سال و 85 درصد در عرض 15 سال به دیابت نوع 1 مبتلا شدهاند.دراین تحقیق هردو بچه های بیمار نوع 1 با منشاء  انفرادی و فامیلی بودند.در یک تحقیق دیگر با وجود یک فاکتور اتوآنتی بادی ها مثبت در کودکان در عرض 3 سال بالاتر از 30 در صد مبتلا به دیابت نوع 1 شده اند.هرچند با وجود نبودن برنامه قابل پذیرش غربالگری ,برای افراد نزدیک فرد دیابتی مارکر اتوانتی بادی Islet برای ارزیابی ریسک مبتلا به دیابت توصیه می شود.غربالگری عمومی برای افراد با ریسک پایین بعلت فقدان مداخلات درمان توصیه نمی شود.افرادی که تست مثبت هستند درمورد ریسک گسترش دیابت ,علائم دیابت و جلوگیری از DKA مشاوره شوند.البته در مورد متدهای متفاوت تست اتوآنتی بادی مطالعات زیادی باید صورت گیرد.

 2-ديابت نوع 2 و پره دیابتیک :   Type 2 Diabetes and Prediabetes 0

برای افراد بزرگسال ,به منظور تشخیص دیابت نوع 2 و پره دیابتیک, با ارزیابی رسمی ریسک فاکتورها و ابزارهای قابل اعتماد,غربالگری توصیه می شود.-چه کسانی باید در غربالگری دیابت شرکت کنند A-تمام افراد بالای 35 سال B-درافراد پایین 35 سال درصورت وجود 1-چاقی یا اضافه وزن بی ام ای مساوی یا بالای 25 [BMI>25] و در آسیایی ها مساوی یا بلای 23    بعلاوه       2- حداقل وجود یکی از فاکتور  های خطر در زنان حامله با افزایش و زن یا چاق  و یا دارای یک یا بیشتر ریسک فاکتور باشد.اگر در این افراد تست نرمال باشد , حداقل در دوره 3 ساله تست انجام گردد.برای انجام تست , آزمایش قند ناشتا ی 2 ساعت بعد غذا ویا تست تحمل قند با 75 گرم قند وA1C ارزش برابر دارند.در بیماران که پره دیابت یا دیابت نوع2 دارند تعیین ودرمان ریسک فاکتورهای قلبی ریوی انجام شود.                                                   فاکتورهای خطر بجز چاقی و اضافه وزن چه چیزهایی هستند؟                                                                                                                                             1- سابقه خانوادگی مثبت[حداقل یکی ازافراد درجه اول خانواده دیابت دارد]2- فعالیت بدنی کم3-زنانی که نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم به دنیا آورده ویا سابقه دیابت حاملگی [GDM] داشته باشند4-بالا بودن فشار خون[140/90 mmhg<BP]5-زنانی که مبتلا به کیست تخمدان[PCOS] باشند.6-سابقه بیماری قلبی - عروقی  7-بیماران دارای سندروم متابولیک شامل چاقی -چزبی خون بالا 8- افرادی که علا ئم بالینی مقاومت به انسولین را دارند. مثل چاقی شدید-آکانتوزیس نیگریکانس 9-افرادی که ار نژاد پر خطر 10-افرادی که داروی آنتی سایکوتیک برای اسکیزوفرنی یا اختلالات دوقطبی شدید مصرف می کنند.11-افراد با قند خون ناشا بین[1250100] ویا قند 2 ساعت پس از خوردن 75 گرم قند بین[199-140] ویا HbA1c بین[6/4-5/7]

پره دیابت Prediabetes-پره دیابت یا پیش ديابت                                                                                                                                                                                     

پيش ديابت در حقيقت "پيش تشخيص" ديابت است و مي‌توان آن را به منزله نشانه هشدار تلقي کرد.پيش ديابت عارضه‌اي است که در آن ميزان گلوکز (قند) خون بالاتر از حد طبيعي است، اما اين افزايش به اندازه‌اي نيست که ديابت محسوب شود. این نوع دیابت را با اندازه گیری قند ناشتا و تست تحمل قند و A1C می توان تعریف کرد.پره دیابت بیشتر بعلت اینکه ریسک دیابت و عوارض قلبی عروقی را بالا میبرد اهمیت دارد  بعنوان یک فاکتور بالینی اهمیتی ندارد. پره دیابت  با چاقی مخصوصا شکمی و احشایی ,اختلال چربی یا دیس لپیدمی  با تری گلیسرید بالا ویا کلسترول HDL پایین  و فشار خون مرتبط می باشد.           diagnosis تشخیص پیش دیابت : IFG به عنوان قند خون FPG بین 125-100 می باشد. و IGT تست تحمل گلوکز 2 ساعت بعد غذا یا 75 گرم قند بین 199-140 لازم به تذکر است که سازمان بهداشت جهانی و تعدادی از سازمانهای دیگر IFG را 110 در نظر گرفته اند. طبق مطالعات A1C یک پیشبینی کننده قوی تری نسبت به قند خون از نظر  پیامد دیابت  و عوارض قلبی عروقی دارد. مقدار A1C بین 6.4 -5.7 می باشد.در این طیف A1C, احتمال ابتلا فرد به دیابت از 9 درصد تا 50 درصد در عرض5 سال افزایش می یابد. پیشگیری پيش ديابت بيانگر اين است که چنانچه تغييرات ضروري در شيوه زندگي به وجود نيايد، در آينده ديابت نوع دو بروز خواهد يافت.بخاطر این موضوع این دیابت را در قسمت دیابت نوع 2 بحث می شود. در اين مرحله با رژيم غذايي سالم، کاهش وزن، حفظ وزن مناسب و فعاليت بدني منظم و مستمر و استفاده از داروی متفورمین 500 تا 2000 میلی گرم مي‌توان ميزان قند خون را به حد طبيعي رساند و  ديابتي شدن با تاخیر انجام شود.میدانیم که 5 تا 10 درصد پره دیابتی ها در عرض یکسال دیابت میگیرند ودرکل70درصد پره دیابتیکها بعدا دیابت میگیرند.در پره دیابت ها هم عوارض میکرو وماکروواسکولار ممکن است ایجاد شود.

photo_2023-01-19_22-21-52_Copy.jpg

 

Type 2 Diabetes

ديابت نوع 2 ؛بيشتر در بالغين بالاي 30 سال و چاق ديده مي ‌شود كه 90- 95 درصد كل موارد ديابت را شامل مي گردد و انسولين توليد شده از پانكراس در اين افراد به خوبي عمل نمي ‌كند. در واقع يا پانكراس به اندازه ي كافي انسولين ترشح نمي‌ كند و يا اين كه انسولين ترشح شده، به علت وجود مقاومت سلولی به انسولين مخصوصاً در افراد چاق، فاقد عملکرد لازم است.به اين نوع ديابت، "ديابت غيروابسته به انسولين" يا "ديابت بزرگسالان" نيز مي گويند.٩٠ درصد از موارد ديابت نوع دو قابل پيشگيري است.
دیابت نوع 2 شایع‌ترین نوع این بیماری است که در گذشته افراد معمولا پس از 35 سالگی به آن مبتلا می شدند. اما شرایط اکنون تغییر کرده است زیرا میزان شیوع آن بین کودکان و جوانان رو به افزایش است. بر خلاف دیابت نوع 1، افراد مبتلا به دیابت نوع 2 مقداری از انسولین مورد نیاز خود را تولید می کنند، اما این میزان اغلب کافی نیست. بنابر این حداقل در شروع دیابت و اغلب در ادامه وسرتاسر زندگی, ممکن است احتیاج به انسولین پیدا نمی کنند. در برخی موارد، انسولین تلاش می کند سلول های بدن را باز کند تا امکان ورود گلوکز فراهم شود، اما بنا به دلایلی این اتفاق رخ نمی دهد. علل مختلفی برای  مرض قند وجود دارد.برخلاف دیابت نوع 1,سیستم اتوایمن موجب تخریب بتا سلها در پانکراس نمی شود.علت های شناخته شده دیگر نیز وجود ندارد.بیشتر بیماران ونه تمام انها ؛ چاق وافزایش وزن دارند.وزن اضافی به تنهایی باعث مقاومت به انسولین می شود.بیمارانی که افزایش وزن یا چاقی ندارند ممکن است درجاتی از افزایش چربی در شکم داشته باشند.در برخی موارد، داروهای خوراکی می توانند به بدن در استفاده موثرتر از انسولین خود کمک کنند، و در موارد شدیدتر تزریق انسولین نیاز است.DKA یا کتواسیدوز دیابتیک به ندرت در دیابت نوع 2 به خودی خود بروز می کند.اگر دیده شود معمولا در ارتباط با استرس بیماری  مانند  عفونت ویا استفاده از دارو های درمانی {کورتیکواستروئید ,اتی پسیکوز غیر تیپیک و SGLT 2i ها ظاهر می شود.این دیابت اغلب  دیر تشخیص داده می شود زیرا بتدریج پیشرفت می کند و اوایل قند خون انقدر زیاد نیست که علائم تیپیک نشان دهد. ولی باوجود ان ریسک علائم میکروواسکولار و ماکروواسکولار افزایش می یابد.  
 علامت ها و نشانه هاي ديابت نوع 2 چيست؟اين نوع ديابت معولاٌ به آهستگي پيشرفت مي کند. علامت هاي اصلي آن پرادراري، تشنگي بيش از حد، کاهش وزن قابل توجه، افزايش اشتها و خستگي زودرس و شديد است. علامت ها و نشانه هاي ديگر عبارتند از:▪ عفونت هاي مکرر دهان، پوست، ناحيه تناسلي يا مثانه▪ تاري ديد▪ سوزش و گزگز انگشتان دست يا پاها▪ خشکي و خارش پوست اين علامت ها ممکن است خفيف باشند به طوري که فرد متوجه آنها نگردد.در سالمندان گاهي اين علامت ها فقط به سن بالا نسبت داده مي شود و تشخيص ديابت به تأخير مي افتد. نکته مهم اين که بيش از نيمي از مبتلايان به ديابت از بيماري خود بي خبرند! در این دیابت مقدار انسولین نرمال یا کمی بالا می باشد و انسولین عمل خوب ندارد و مقاومت به انسولین وجود دارد. مقاومت به انسولین با کاهش وزن ویا داروهای پایین اورنده قند خون بهبود می یابد ولی به ندرت به نرمال بر می گردد.ریسک گسترش دیابت نوع 2, با سن ,چاقی,و فقدان فعالیت فیزیکی افزایش می یابد. در شرایط زیر هم بیشتر اتفاق می افتد 1- زنانی که قبلا دیابت حاملگی داشتند GDM  و 2-در فشار خونی ها 3- چربی خون بالا 4- در گروه های نژادی و ملیتی مانند {افریقایی امریکایی هندی امریکایی اسپانیایی یا لاتین و اسیایی امریکایی ها}. این بیماری اغلب در خویشاوندان درجه اول با زمینه ژنتیک یا سابقه فامیلی  قوی , بیشتر از دیابت نوع 1 ارتباط دارد. هر چند ,ژنتیک دیابت نوع2 کم فهمیده شده است. در دیابتیک های بالغ یا جوان, که این ریسک فاکتور ها وجود نداشته باشد تستهای اتو آنتی بادی جزایر پانکراس مانند GAD65 برای رد کردن تشخیص دیابت نوع 1 بررسی شود.

photo_2023-01-19_22-21-40_Copy.jpg      

Screening and Testing for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Asymptomatic Adultsمعیارهایی برای غربالگری و ازمایش برای دیابت 2 و پره دیابت در بزرگسالان بدون علامت                        غربالگری ریسک برای پره دیابتک و دیابت نوع 2 بر مبنای 1-جدول ارزیابی ریسک فاکتور ویا 2-با فرم وابزار ارزیابی مانند تست ریسک ADA,برای راهنمایی بهداشتکاران دیابتی جهت انجام تست های قند خون توصیه می شود.با توجه به این معیار ها احتمال تشخیص زود هنگام فراهم می شود.هر دو موقعیت باعث بار بهداشتی و مالی فراوان برای جامعه ایجاد می کند.یک فاز بدون علامت در بیماری وجود دارد و تستهای تشخیصی ساده هم به راحتی در دسترس می باشد.هر چه قدر طول مدت بیماری بیشتر باشد. پیشبینی عوارض بیماری قوی تر می شود.مداخلات موثری برای جلوگیری از پره دیابت به دیابت و ریسک عوارض دیابت وجود دارد.تقریبا 1/4 امریکاییها و1/2 امریکایی های آسیایی,اسپانیایی از بیماری خود خبر ندارند.مطالعات زیادی در مورد تشخیص زودهنگام دیابت وپره دیابت انجام شده است و مفید بودن ان از نظر مال و کاهش عوارض بیماری به اثبات رسیده است.

 چه کسانی باید در غربالگری دیابت شرکت کنند؟ 

A-تمام افراد بالای 45 سال Age سن فاکتور برگ و مهم برای ریسک می باشد.2022 سن غربالگری 35 شده است

B-در افراد پایین 45 سال  از 2022 سن به 35 رسیده است در صورت وجود 1-چاقی یا اضافه وزن  [BMI>25] در اسیایی امریکایی 23     بعلاوه       2- حداقل وجود یکی از فاکتور  های خطر

-فاکتورهای خطر بجز چاقی واضافه وزن چه چیزهایی هستند؟1- سابقه خانوادگی مثبت[حداقل یکی ازافراد درجه اول خانواده دیابت دارد]2- فعالیت بدنی کم3-زنانی که نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم به دنیا آورده ویا سابقه دیابت حاملگی [GDM] داشته باشند 4-بالا بودن فشار خون[140/90 mmhg<BP]5-زنانی که مبتلا به کیست تخمدان[PCOS] باشند.یا سابقه دیابت حاملگی GDM هر 3 سال تست شود.6-سابقه بیماری قلبی - عروقی  7-بیماران دارای سندروم متابولیک شامل چاقی -چزبی خون بالا 8- افرادی که علا ئم بالینی مقاومت به انسولین را دارند. مثل چاقی شدید-آکانتوزیس نیگریکانس 9-افرادی که از نژاد پرخطر 10-افرادی که داروی آنتی سایکوتیک برای اسکیزوفرنی یا اختلالات دوقطبی شدید مصرف می کنند.مانند گلوکو کورتیکویید ,دیورتیک تیازیدی,بعضی داروهای ایدز ,انتی سایکوزهای غیر تیپیک  11-افراد با قند خون ناشا پره دیابت  بین[125-100] ویا قند 2 ساعت پس از خوردن 75 گرم قند بین[199-140] ویا HbA1c بین[6/4-5/7].سالانه تست شود.

اگر نتایچ تست منفی باشد حداقل 3 سال یکبار با توجه به نتیجه اولی و ریسک فاکتور ها زودتر انجام شود.اگر تست به صورت کاذب مثبت شود تست تایید بعدی انجام شود.اگر منفی کاذب باشد قبل از ایجاد دیابت یا عوارض ان تست انجام شود.انجام تست بصورت روتین بدون ریسک فاکتور,خارج سیستم بهداشتی درمانی توصیه نمی شود.تستهای روتین چمعی بدون داشتن ریسک فاکتور یا کسانی که قبلا شناخته شده است ممکن است بی فایده باشد.غربالگری در دندانپزشکی 30 درصد کسانی که به دندانپزشک مراجعه می کنند اختلال قند خون دارند.البته مطالعات بیشتری برای مفید بودن اثر , به صرفه بودن مالی و قابل انجام بودن انجام شود.

photo_2023-01-19_22-21-10_Copy.jpg

Screening and Testing for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Asymptomatic in  children and Adolescents

معیارهایی برای غربالگری و ازمایش برای دیابت 2 و پره دیابت دربچه ها و نوجوانان در یک دهه اخیر شیوع پره دیابت ودیابت در بچه ها و نوجوانان مخصوصا در نژادها واقلیتهای قومی آمریکا,افزایش یافته است.تستها باید در youth {بعد شروع بلوغ ویا بعد 10 سالگی} هر کدام زودتر برسد که افزایش وزن مساوی یا بالاتر از 85 ویا چاق مساوی یا بالاتر از95 باشد. و کسانی که یک یا بیشتر ریسک فاکتور بر اساس شدت ارتباط با بیماری دیابت تست انجام می شود.این ریسک فاکتورها شامل 1-سابقه دیابت در مار یا GDM در دوران باروری 2-سابقه دیابت نوع 2 در خویشان درجه یک و دو 3-نژاد وملیت {بومی آمریکا. آفریقایی آمریکایی,آمریکایی لاتین,اسیایی امریکایی؛جزایر اقیانوس آرام. 4-علائم وموقعیتهای در ارتباط با مقاومت به انسولین مانند آکانتوزیس نیگریکانس,فشارخون بالا,اختلال چربی,سندروم تخمدان پلی کیستیک,کوچک بودن وزن نسبت به سن جنینی. درصورت منفی بودن تست ,تکرار آزمایش 3 سال بعد انجام شود. در صورت که BMI افزایش یابد تست باید زودتر انجام گیرد.دیابت نوع 2 در سنین قبل 10 سال دیده شده است وهمراه با ریسک فاکتور های متفاوت همراه می باشد.A1C ارزش کمتری نسبت به قند ناشتا و تست تحمل گلوکز دارد.هر چند A1C برای بچه ها ونوجوانان با فیبروز کیستیک یا علائم شروع حاد دیابت نوع 1 توصیه نمی شود.تنها  برای بچه های با هموگلوبینوپاتی ازمایش A1C بدون مداخله ای مناسب است.ADA هنوز هم برای تشخیص دیابت نوع 2 تست A1C را توصیه می کند

photo_2023-01-22_23-57-00_Copy.jpg

photo_2023-01-22_23-57-09_Copy.jpgا انجام نشده باشد 

 

 

3-ديابت حاملگي:GDM

 در اشخاصی که برنامه بارداری دارند بخصوص دارای ریسک فاکتور غربالگری شود و در تمام اشخاص در دوران باروی تست برای تشخیص دیابت تشخیص داده نشده  انجام گیرد.

قبل 15 هفته حاملگی ،در اولین ویزیت حاملگی اگر غربالگری با معیارهایاستاندارد تشخیصی قبلا انجام نشده باشد. اشخاصی که برنامه بارداری دارند بخصوص دارای ریسک فاکتور تست شود و در تمام اشخاص در دوران باروی، تست برای تشخیص دیابت تشخیص داده نشده ، انجام گیرد.

اشخاصی که دیابت تشخیص داده شود باید درمان شود.

قبل 15 هفته حاملگی,غربالگری برای تشخیص [ متابولسم گلوگزغیر نرمال ]  abnormal glucose metabolism انجام شود.با این تشخیص 1- اشخاصی که در ریسک بالای عوارض حاملگ وپیامدهای جنینی مشخص شوند 2- واحتمال بیشتر نیاز به انسولین  3-ریسک بالای تشخیص GDM  بعد از ان تعیین می شود.درمان ممکن است مقداری مفید باشد.

غربالگری برای تشخیص زودرس  متابولسم گلوگزغیر نرمال early abnormal glucose metabolis توسط اندازه گیری قند ناشتا (125-110 ) و(A1C= 6.4-5.4) صورت بگیرد.

غربالگری برای تشخیص دیابت بارداری GDM در هفته 28-24 بارداری برای باردارانی که قبلا در بارداری کنونی تشخیص دیابت و[ متابولسم گلوگزغیر نرمال ]  abnormal glucose metabolism داده نشده باشد, انجام می دهیم.

غربالگری درافراد با سابقه GDM ,برای تشخیص دیابت و پره دیابت در 8-4 هفته بعد زایمان با استفاده ار تست OGTT با 75 گرم و با همان معیارهای مناسب تشخیصی برای افراد غیر باردار انجام گیرد.

غربالگری درافراد با سابقه GDM ,برای تشخیص دیابت و پره دیابت حداقل هر 3 سال در تمام عمرانجام گردد.

درافراد با سابقه GDM که تشخیص پره دیابترا پیدا کردیم .باید رعایت شیوه زندگی صحیح وشدید [ intensivelife-style interventions ] و یا متفورمین برای جلوگیری از دیابت بگیرند. 

ابتدا باید وجود یا عدم وجود  دیابت در زمان قبل حاملگی مشخص کنیم زیرا دیابتی که در حاملگی تشخیص میدهیم دیابت یا پره دیابتی بوده که قبلا وجود داشته است.در افراد در سنین باروری که در معرض ریسک هستند مانند افراد چاق بررسی شود زیرا آگاهی از وچود دیابت و درمان مناسب ان عوارض مادر و جنین را کاهش میدهد.اگر قبل حاملگی تست قند خون انجام ندادیم.تا قبل 15 هفتگی از نظر دیابت بصورت سراسری تست برای تشخیص دیابت و پره دیابت با معیارهای تشخیصی برای افراد غیر حامله انجام دهیم.بنابر این در دسته وکلاس GDM قرار نمی گیرد با در نظر گرفتن تشخیص دیابت و پره دیابت ,عوارض احتمال مادر -جنینی درمان را شروع می کنیم.

تعریف early abnormal glucose metabolis عبارت است ازآستانه قند ناشتا 110و A1Cبرابر5.9 میباشد.در این اشخاص 1-ریسک بالاتر پیامدهای عوارض مادر وجنینی دارند (preeclampsia,macrosomia,shoulderdys-tocia,perinataldeath)و 2- احتمال درمان با انسولین بالاتر است.3-ریسک بالاتر تشخیص GDM بعدی , وجود دارد. درآستانه A1Cهای 5.7 ارتباطی با عوارض پره ناتل دیده نشده است.تحقیقات انجام شده برای این اشخاص پیامد های خوب قوی نشان داده نشده است بنابر این در مورد منفعت درمان این اشخاص یقین نداریم.ولی توصیه می شود 1-مشاوره تغذیه انجام شود.2- تستهایی یکپارچه دوره ای هفتگی برای مشخص کردن اشخاص با قند بالاترانجام گردد.اگر تست قند خون تا 18 هفته حاملگی بیش از 110ادامه داشته باشد ضمن تشدید درمان تستهای روزانه انجام گیرد

HBA1C ازمایشی است که هر موقع می توان انجام داد و احتیاج به ناشتا بودن ندارد ولی در هموگلوبینوپاتی وافزایش ترنور گلبول قرمز(معمولا کمتر نشان می دهد.)و یا با انمی و کاهش ترنور گلبول قرمز (معمولا بیشتر نشان می دهد)دقتش کمتر می شود.انجام تست HBA1C برای غربالگری GDM ووجود دیابت  در ۱۵ هفتگی حاملگی قابل اعتماد نیست.

اگر غربالگری قند خون منفی باشد وقند خون در حد نرمال باشد در هفته 28-24 حاملگی برای غربالگری باید انجام شود.برای بیشتر عوارض , آستانه قند خون مشخصی برای ایجاد خطر  وجود ندارد.

Definition ;ديابت حاملگي به ديابتي گفته مي ‌شود كه براي اولين بار در طول حاملگي {هفته 28-24 حاملگی  یا در در سه ماهه دوم شروع شود} که قبلا دیابت نداشته است تشخيص داده شود.تست قند خون برای تشخیص دیابت و پره دیابت قبل از بارداری انجام شود. GDM دیابت بارداری اين نوع ديابت معمولاً گذراست و بعد از اتمام حاملگي بهبود مي ‌يابد. خانم‌هاي مبتلا به ديابت حاملگي بعداً در معرض خطر ابتلا به ديابت نوع 2 هستند.تشخیص دیابت بارداری به معنای ابتلای فرد به دیابت پیش از بارداری یا تداوم آن پس از زایمان نیست، اما وی باید طی دوران بارداری سطح های قند خون را مدیریت کند.در GDM ها تست قند خون [OGTT] بعد از زایمان{ هفته 12-4 } نیز از نظر تشخیص دیابت نوع 2 و پره دیابتیک انجام گردد.تمام خانم های با سابقه GDM هر سه سال از نظر گسترش دیابت نوع2 و پره دیابت انجام دهد.تمام زنان با سابقه GDM که پره دیابتیک هستند, باید اقدامات پیشگیری از دیابت بهبود شیوه زندگی و یا متفورمین  انجام دهند.برای سالها GDM به عنوان درجاتی از اختلال تست تحمل گلوکز که اولین بار در حاملگی بروز می کند میدانستند.با وجود اینکه قند خون بالا نیز وجود داشت.این تعریف یک فرم استراتژی رابرای تعیین و دسته بندی GDM میسر می سازد.ولی این تعریف محدودیتهای جدی داشت.اول اینکه تعداد زیادی از افراد باردار قبلا دیابت داشته اند ودر موقع معمولی تست قند انجام نداده بودند و اشتباها جزء GDM محسوب می شدند.شدت قند بالا ؛ از نظر کلینیکی با وجود ریسک کوتاه مدت و بلند مدت جنین و مادر مهم است.غربالگری در زمان غیر بارداری و سه ماهه اول بارداری, فقدان اطلاعات در مورد تشخیص و عوارض را مانع می شود.با تشخیص دیابت از افزایش ریسک ناهنجاریهای مادرزادی  جلوگیری می شود.با توجه به اپیدمی چاقی و گسترش دیابت نوع 2 با یک افزایش زنان باردار که دیابت آنها تشخیص داده نشده است روبرو هستیم.بنابراین بهتر است زنان دارای ریسک را غربالگری کنیم.و بر حسب معیارهای تعریف شده دیابت اندازه گیری کنیم و اغلب به عنوان دیابت نوع 2 و بندرت نوع 1 و نوع دیگر دسته بندی کنیم.زنانی که قند خون پایین تر دارند,در هفته 28-24 تست تحمل گلوکز با 75 گرم قندOGTT به عنوان تست GDM و تشخیص در دوو مرحله انجام می گیرد.GDM اغلب,نشاندهنده زمینه ناکارآمدی بتا سلولها می باشد که احتمال گسترش بعدی به دیابت نوع 2 را بعد زایمان افزایش می دهد.ولی همیشه اینطور نیست.بنابراین برای جلوگیری از ابتلا دیابت, در زودترین زمان ممکن از بهبود روش و شیوه زندگی استفاده می کنیم.                                              Diagnosis:این بیماری GDM ریسک هایی را برای مادر,جنین و نوزاد ایجاد می کند.در مطالعه ای که روی 23000 فرد باردار انجام گرفته؛نشان داده شده است که بالا رفتن قند خون در هفته 28-24 بارداری ,حتی در حدی که ما نرمال در بارداری فرض می کنیم ,موجب صدمه به مادر, جنین و نوزاد می شود.هیچ حد مشخصی برای ریسک وجود ندارد.این نتایج به توجه ویژه نسبت به معیارهای  تشخیصی برای GDM می شود.تشخیص بیماری با یکی از دو استراتژی زیر کامل می شود.

1-یک مرحله ای با 75 گرم OGTT مشتق شده ازمعیارهای IADPSG

2- ارزیابی دو مرحله ای قدیمی با 50 گرم غربالگری که لازم به ناشتا بودن نیست.برای کسانی که تست مثبت شود مرحله بعدی با 100 گرم [ OGTT ]براساس معیارهای    Carpenter and Cousta's  interpretation of the older O'sullivan 

 1-یک مرحله ای  one-step strategy؛IADPSG . این معیارها به عنوان تشخیص GDM اندازه گیری قند خون 1- ناشتا 2-یک ساعت بعد غذا 3-دو ساعت بعد غذا در مدت  28-24 هفته بارداری با75 گرم OGTT . با این روش نشان داده شد که شیوع GDM از 6-5 درصد به 20-12 درصد افزایش یافت .مقدمتا به علت اینکه تنها یک تست غیر نرمال ,نه دو تست کافی برای تشخیص اعلام شده است.این افزایش تشخیص باعث میشود که  تراکم روی مخارج,احتیاجات زیرساختی پزشکی وسوق دادن به پزشکْ منجر می شود .یعنی با روش قبلی که قبلا نرمال محسوب می شد.در مطالعه روی کسانی که با معیارهای این روش درمان شده اند در 11 سال مطالعه در مقایسه با انهایی که این تست را انجام نمیدادند ,3-4 برابر ریسک ابتلا به دیابت و پره دیابت و بچه هایی با ریسک چاقی و چربی در بدن بیشتر بوده است. چگونگی این موضوع مشخص نشده است. و احتیاج به مطالعات بیشتری دارد.در این روش بیشتر به عوارض حاملگی توجه می شود ,تا مبتلا شدن به دیابت یا پره دیابت.در این روش خانم باردای که قند خون کمی بالا هم دارند تحت پوشش قرار می گیرند.منفعت متوسطی در نوزاد با وزن بالا نسبت به سن جنینی وپره اکلامسی یا تشنج حاملگی دارد.90-80 درصد از این روش تشخیص داشته شده تنها بابهبود شیوه زندگی کنترل می شدند.در این تست اگر یکی از اندازه گیری های زیر بالا باشد GDM محسوب می شود.1-قند خون ناشتا بالای 92 2- یک ساعت بعد خوردن 75 گرم گلوکز بالای 180 3-دو ساعت بالای 153

2-دو مرحله ای      one-step strategy؛ در سال 2013 NIH }National institutes  of Health} کنفرانس را برای وحدت رویه جهت تشخیص GDM برگزار نموده است.اینها شامل 15 پانل بودند شامل متخصصین زنان وزایمان ,کودکان ,جنین- مادر, محققین دیابت, بیواستاتیک آمارگر حیات زنده ,و فیلدهای دیگر.این پانل پیشنهاد تست دو مرحله ای را ارائه نمود که در ان ابتدا قند خون یک ساعت بعد خوردن 50 گرم قند شروع و اگر مثبت بود تست با  یک ودو وسه ساعت بعد خوردن 100 گرم گلوکز اندازه می گیریم.در صورت مثبت شدن بیمار GDM دارد The American College of Obstetricians and Gynecology یکی از  سه تا شایعترین  استانه را برای مرحله اول با 50 گرم قند پیشنهاد نموده است 130-135- 140 قند خون تعیین کرده است موقعی که تست قند از هر کدام از رقم های ذکر شده بیشتر باشد مثبت محسوب شده مرحله بعدی انجام گردد.هر چه معیار بالاتر را در نظر بگیریم حساسیت sensitivity بیشتر ولی اختصاصی بودن spescivity کمتر می شود.A1C در هفته 28-24 از نظر غربالگری نسبت به {GLT }50 گرم Glucose load test عملکرد ندارد.NIH معایب تست یک مرحله ای را ذکر نموده است عبارتند از 1-فقدان مطالعات کلینیکی کافی تک مرحله ای 2-عواقب منفی تشخیص تعداد زیاد خانم های باردار در گیر کردن پزشکان با مراقبت بهداشتی و مخارج زیاد 3- تست دو مرحله ای احتیاج به ناشتا بودن ندارد  50 گرم GLT بنابر این انجام ان برای خانم های باردار راحت تر است.4- درمان خانم های باردار با استانه بالاتر موجب می شود که ماکروزومی نوزادان , تولد نوزاد بزرگ نسبت به سن جنینی وافزایش دیستوشی {تولد با شانه} کاهش یابد. بدون اینک تعداد نوزاد کوچک نسبت به سن جنینی تغییری کند.5- ACOG توصیه کرده است.{ انجام دو تست نسبت به یک تست ارزش بالاتری دارد.چون مرحله دوم با 100 گرم قند دوتا از چهار مرحله باید بالاتر از آستانه باشد.1- ناشتا 95 2-یک ساعت 180 3- دو ساعت 155 4- سه ساعت 140 البته ACOG پیشنهاد کرده حتی یکی از این تستها بالا باشد تشخیص GDM داده می شود. }. اگر تست دو مرحله ای را استفاده میکنم ارقام توصیه شده carpenter- costen که ذکر کردم بکار رود.

Future consideration: اگر از تست یک مرحله ای استفاده شود.در صورت مشاوره بعد فارغ شدن و مراقبت در جلوگیری تایپ 2 انجام شود  به صرفه بودن مخارج در این روش قابل توجیه است.تصمیم گیر برای اینک کدام روش را انتخاب کنیم بستگی دارد به 1- رضایتمندی در تغییر عملکرد براساس مطالعات 2-موجود بودن کمتر ساختاری و 3-اهمیت ملاحظات مخارج . تست تک مرحله ای در کل جهان مورد قبول واقع شده است.مطالعات برای ایجاد عوارض حاملگی کمتر و به صرفه بودن باید انجام گیرد.برای مراقبان و فراهم کنندگان و پزشکان و تعیین کنندگان سیاست بهداشتی, تعیین یک وحدت رویه در انجام تست بسیار کمک کننده خواهد بود.

photo_2023-01-22_23-26-25_Copy.jpgphoto_2023-01-23_13-36-19_Copy.jpg

 

4-ديابت با علل متفرقه یا secondary :   نوع دیگر others:    نوع مخصوص دیابت با علت های دیگر   Specific types of diabetes due to other causes این نوع دیابت به سه دسته تقسیم می شود.

1-  سندروم دیابت مونوژنیک                                  الف -دیابت نوزادی Infant Diabetes 1-موقتی  2-دائمی A&B                      ب- مودی MODY 1.2.3 با maturity-onset diabetes of the young شروع کامل در جوانی

2-  بیماری دیابت در زمینه بیماری  اگزوکرین پانکراس یا Pancreatic Diabetes                    الف -سیستیک فیبروزیس                                                   ب-پانکراتیت

3-دیابت با عامل دارو و مواد شیمیایی: استفاده از گلوکوکورتیکوئید درمان ایدزیاHIV و پیوند اعضا      الف-  استفاده از گلوکوکورتیکوئید ودرمان داروهای ایدز HIV        ب-درمان پیوند اعضا 

1-  سندروم دیابت مونوژنیک 

تمام بچه هایی که در 6 ماه اول زندگی دیابت دارند بلافاصله از نظر بیماری دیابت نوزادی تست ژنتیک انجام گردد.  بچها و بالغین که در زمان بلوغ تشخیص دیابت داده شده است و اینکه خصوصیات دیابت نوع یک و دو را ندارند  وه بصورت اتوزومال غالب به ارث میرسد تستهای ژنتیک  برای تشخیص [MODY ]انجام گیرد. در این دو دسته بیماری مشاوره با مرکز تخصصی ژنتیک از نظر موتاسیون ژنتیک و چگونگی ارزیابی بهتر درمان مشاوره های بعدی ان انجام گردد. این نوع بیماریها کمتر از 5 درصد دیابتیک ها را تشکیل میدهد.                                       

الف -دیابت نوزادی Neonatal یا Congenital   دیابت زیر 6 ماه بروز می کند. 80 تا 85 در صد موارد عامل تک ژنی زمینه ای دارد.خیلی کم بعد از 6 ماهگی پیدا می شود.در صورتی که در دیابت نوع 1 اتوایمن کمتر زیر 6 ماه بروز می کند.ای بیماری می تواند موقتی یا دائمی باشد.

1-موقتی Transient این نوع اغلب در اثر نمایان شدن ژنها روی کروموزوم 6q24 که در حدود نصف موارد عود شونده است بروز می کند.وممکن است با داروهای غیر انسولین درمان شود.{سولفونیل اوره}

2-دائمی Permanent A&B   در نوع A اغلب موارد مربوط به موتاسیون اتوزومال غالب در ژنهای Kir6.2 subunit [KCNJ11] and SUR1 subunit [ABCC8] of B-Cell Katp channel  تشخیص دقیق بسیار مهم است زیرا در این بیماری مربوط به کانال atp  درمان با داروهای سولفونیل اوره با دوز بالا قابل درمان می باشد. در نوع B موتاسیون ژن انسولین [INS] از نظر شیوع دومین گروه دائمی است و درمان انسولین تراپی شدید توصیه می شود. ملاحظه ژنتیک مهم این است که بیشتر موتاسیون هایی که باعث دیا بت می شوند.بصورت اتوزومال غالب  به ارث می رسند.       

ب- مودی[ MODY  1.2.3 ]       با خصوصیات  [MODY ] شروع کامل دیابت  درجوانی می باشد.بصورت کلاسیک قبل از 25 سال هر چند ممکن است تشخیص ان در سنین بالاتر بروز کند.دراین دیابت اختلال در ترشح انسولین وجودداردولی در فعالیت انسولین نقصی وجود ندارد یا کم است.درغیاب چاقی میباشد.بصورت اتوزمان غالب با 13 ژن در کروموزوم های متفاوت به ارث می رسد. بیشترین فرم ها به صورت ذیل می باشد

GCK-MODY [MODY2]   and  HNF1A-MODY[MODY3]   and  HNF4A-MODY[MODY1]     o

GCK-MODY[MODY2] ای نوع از نظر کلینیکی قند ناشتا ملایم  ثابت و احتیاج به داروی قند ندارد  بجز گاهی درزمان جاملگی احتیاج پیدا می کند.

  HNF1A-MODY[MODY3]  and  HNF4A-MODY[MODY1] o معمولا به دوز پایین سولفورین اوره که اولین خط درمان است خوب جواب می دهد. موتاسیون و دلاسیون در INF1B با کیست کلیه و مالفورماسیون رحم ارتباط دارد[ACAD] وفرم های نادر مودی شامل PDX1[IPF1] and NOROD1C می باشد.

تشخیص دیابت منوژنیک :تشخیص یکی از سه نوع مودی از نظر به صرفه بودن درمان مهم می باشد برای GCK -MODY درمانی لازم نیست در اثر درمان نکردن ان عوارضی پیش نمی ایدو  HNF1A-MODY یا HNF4A-MODY[با خط اول درمان سولفونیل اوره درمان می شود. وتشخیص نادرست ممکن است موجب درمان زیان اورو یا غیر مطلوب شود.علاوه بر ان تشخیص می تواند منتهی به پیدا کردن اعضای دیگر فامیل که مبتلا است می شود..تشخیص مودی در چه کسانی مورد توجه باشد. 1- دیابت غیر معمول آتیپیک 2-اعضای مختلف خانواده مبتلا به دیابت که اختصاصات نوع 1 و2 راندارند.هرچند دیابت اتیپیکال بعلت اینکه تست مشخص هر نوع دیابت وجود ندارد افزایش یافته است.در بیشتر دیابتیک ها وجود اتوانتی بادی تشخیصی تایپ 1 مانع بررسی بیشتر برای دیابت منوؤنیک می شود.ولی این اتوانتی بادی ها ممکن است در دیابت منوژنیک ها هم وجود داشته باشد.درصورت شک به این بیماری باید مشاوره ژنتیک انجام شود وحتی ارزیابی از چندین مرکز استعلام شود. یکسری بیومارکرها غربالگری مانند نسبت سی پپتیدc-peptid به کراتینین ادرار وغربالگری انتی بادی ممکن است در تعیین کسانی که تستهای ؤنتیک باید انجام دهند کمک کننده می باشد.تشخیص دیابت منوؤنیک در بچه ها و بالغین که حین بلوغدیابت تشخیص داده شده است که یافته های زیر داشته باشد باید ارزیابی شود.1- تشخیص دیابت زیر 6 ماهگی 2- دیابت که خصوصیات تایپ 1 و2 راندارند مانند منفی بودن اتوانتی بادی مرتبط با دیابت وچاق نبودن و نداشتن علائم متابولیک مخصوصا با تاریخچه فامیلی قوی 30 قند ناشتا ملایم و ثابت بین 100 تا 150 وHBA1C ثابت بین 5.6 تا7.6 مخصوصا اگر چاق نباشد

photo_2023-01-22_23-11-00.jpg

2-  بیماری دیابت در زمینه بیماری  اگزوکرین پانکراس یا Pancreatic Diabetes

بیماری پانکراس یا لوزالمعده در اثر  از دست دادن ساختمان وعمل پانکراس در ترشح انسولین در زمینه اختلال اگزوکرین پانکراس و بصورت شایع با دیابت نوع 2 اشتباه می شود.قند خون بالا ناشی از اختلال عمومی پانکراس اصطلاحا دیابت نوع 3 سی Type 3c diabetes می گویند.که در زمینه بیماری اگزوکرین پانکراس Pancreoprivic disease می گویند.یک سری علل مختلف  1- پانکراتیت حاد و مزمن 2-ضربه ویا برداشتن پانکراس 3- سرطان 4-فیبروز کیستیک 5- هموکروماتوز 6-پانکراتو پاتی فیبرو کالکولوز 7-بندرت بیماری ژنتیک 8-فرمهای ایدیوپاتیک علت نامشخص می باشد.ازمایش های تمایزی مرتبط و همراه 1-ناکافی بودن اگزوکرینی پانکراسmonoclonal fecal estrase1 ordirect function tests  2 و 2-تصاویر پاتولوژیک پانکراس مانند التراسوند اندوسکوپیک و MRI و توموگرافی کامپیوتری و3- نبودن اتوایمن های در ارتباط نوع 1 دیابت.اختلال ترشح هردو انسولین و گلوکاگون ونیا به انسولین بیش از انتظار ما می باشد.ریسک عوارض میکروواسکولار مانند انواع دیگر دیابت است.برای دوباره داشتن انسولین ممکن است پیوند جزایر پانکراس موثر باشد.در بعضی موارد به انسولین وابسته نیست و در بعضی نیاز به انسولین کاهش می یابد.غربالگری :۶-۳ ماه بعد از پانکراتیت حاد وسالانه وبعد پانکراتیت مزمن باید سالانه قند خون تست شود.

 الف -سیستیک فیبروزیس 

برای تمام کودکان مبتلا به این بیماری سالانه از 10 سالگی به بعد غربالگری تست تحمل گلوکزخوراکی OGTTاز نظر وجود  بیماری دیابت همراه بیماری انجام گیرد  {برای کسانی که قبلا دیابت تشخیص داده نشده است}. ا تست HBA1C برای غربالگری دیابت همراه توصیه نمی شود چون حساسیت یا سنسیتیویتی کمتر دارد ولی اگر A1C مساوی یا بالای ۶.۵ باشد تست مثبت است وارزش تشخیصی دارد. در صورت وجود دیابت با انسولین درمان می شود هدف میزان قند خون برای هر کس اختصاصی تعیین شود.5 سال بعد از درمان دیابت همراه بیماری از نظر وجود عوارض دیابت سالانه بررسی شود.  دیابت در 20 درصد جوانان و 40 تا 50 در صد بالغین دیده می شود.در مقایسه با عموم در هر دو نوع دیابت با سوء تغذیه  بیماری شدید التهابی ریوی   و مرگ و میر بیشتر همراه است . عفونت و التهابات باعث تخریب بتا سل ها ومقاومت به انسولین  می شود. انجام تست قبل 10 سالگی منفعتی ندارد CGM و HOMA  حساس تر از OGTT   می باشد ولی در طولانی مدت مزیتی ندارد بنابراین این تستها توصیه نمی شود.بیماران سیستیک فیبروزیس با ویا بدون ودیابت یا اختلال گلوکز مورتالیتی چندان بیشتر نیست.دریک مطالعه ای بیماران را با انسولین و رپاگلیناید و پلاسبو در مان کردند تمام بیماران در قبل از درمان کاهش وزن داشتند  در کسانی که با انسولین درمان شدند تا حدود افزایش وزن داشتند و کسانی که با رپاگلیناید درمان شدند اوایل افزایش وزن داشتند ولی بیش از 6ماه دوام نداشت .در کسانی که با پلاسبو درمان شدند کاهش وزن ادامه داشت.بنابر این انسولین درمانی بهترین درمان می باشد.

 ب-پانکراتیت

دیابت ارتباطی با بیماری اگزوکرین پانکراس دارد ماننند پانکراتیت که ساختمان و فیزیولوژی {کار}پانکراس را در گیر میکند که اغلب باعث اختلال نا کارامدی اگزوکرین و اندوکرین می گردد.دیابتیکها دو برابر احتمال پانکراتیت حاد دارند.بعد از پانکراتیت 1/3 افراد دیابت یا پره دیابتیک می شوند.برای بیمارانی که بعلت پانکراتیت مزمن و مکرر احتیاج به عمل جراحی برداشتن کامل پانکراس دارنند پیوند جزیره ای از پانکراس خود فرد {Islet autotransplantation}انجام شود. در اینصورت 1/3 بیماران  انسولین ندارند.Islet autotransplantation باید در یک مرکز مجهز وماهر انجام شود.

3-دیابت با عامل دارو و مواد شیمیایی: استفاده از گلوکوکورتیکوئید درمان ایدز یا HIV و پیوند اعضا        

الف-  استفاده از گلوکوکورتیکوئید،استاتین،تیازید،دیورتیک ،نسل دوم آنتی سایکوتیک ها و درمان داروهای ایدز HIV 

در کسانی که گلوکوکورتیکوئید،استاتین،تیازید،دیورتیک ،نسل دوم آنتی سایکوتیک ها و درمان داروهای ایدز HIV مصرف می کند در زمان شروع دارو و۱۶-۱۲ هفته بعد و سالانه تست قند خون انجام دهد.اگر لازم باشد زودتر انجام شود.

در بیماران HIV در سه زمان تست قند ناشتا انجام شود 1-درقبل شروع درمان آنتی رتروویرال 2-در زمان تغییر نوع و مقدار دارو3-  3-6 ماه بعد شروع درمان یا تغییر دوز یارنوع درمان 4-سالنه غربالگری انجام گردد.ریسک دیابت با داروهای مهار کننده پروتئاز{Pls} و مهار کننده نوکلئوتید تبدیل کننده ترانس کریپتاز {NRTls} افزایش می یابد. بیش از 5 درصد تحت درمان با PLs دیابت و 15 در پره دیابت می گیرند.این دارو باعث مقاومت به انسولین و نابودی {اپوپتوز} سلولهای بتا پانکراس می شود.داروهای NRTL s باعث مقاومت به انسولین از طریق لیپو هیپرتروفی و لیپواتروفی می شود. اندازه گیری HbA1c بعلت اینک کمتر تخمین می زند توصیه نمی گردد.در پره دیابتیک ها, کاهش وزن تغذیه بهداشتی و فعالیت بدنی  باعث کاهش پیشروی به دیابت می شود.پیشگیری مراقبت بهداشتی مانند دیابتیکها ی بدون HIV  می باشد.بیماران تحت درمان آنتی رتروویروس که افزایش قند دارند اگر داروهای جایگزین ایمن داشته باشند ممکن است جایگزین شود.ولی باید دو فاکتور موثر بودن وعوارض دارویی را در نظر بگیریم.در برخی موارد داروهای ضد قند خون ممکن است هنوز ضروری باشد.

ب-درمان پیوند اعضا PTDM  ; Post Transplantation Diabetes Mellitus

بعد از پیوند عضو بیماران از نظر بالا رفتن قند خون غربالگری شوند تشخیص استاندارد دیابت بعد از پیوند اعضا باید در حین استروئید تراپی {کورتون} و بدون وجود عفونت حاد صورت گیرد.تشخیص دیابت ترجیحا با تست تست تحمل گلوکز انجام می گیرد .با وجود ریسک دیابت هنوز هم رژیم درمانی مهار کننده ایمنی بهترین نتیجه را می دهد.New onset diabetes after transplantation اصطلاحی است که برای کسانی که  قبل از عمل پیوند دیابت تشخیص داده نشده داشته اند و تا زمان ترخیص مشخص شده است.تعریف PTDM وجود دیابت بعد از عمل پیوند صرفنظر از زمان شروع می باشد.قند بالا بلافاصله بعد از عمل شایع است در 90 درصد پیوند کلیه ها در اولین هفته های بعد از عمل دیده می شود.در بیشتر موارد این بالا رفتن قند خون که از استرس یا استروئید ناشی می شود تا ترخیص بیمار بروز می کند.

ریسک فاکتور برای بروز دیابت هر دو ریسک فاکتور های عمومی دیابت مانند سن سابقه خانوادگی و غیره و فاکتور های اختصاصی پیوند استفاده از نوع دارویمهار کننده ایمن می باشد.تشخیص استاندارد PTDM دیابت بعد از پیوند اعضا باید در حالت ثابت سلامت در حین استروئید درمانی {کورتون} و در غیاب عفونت حاد صورت گیرد [OGTT ] تست تحمل گلوکز تست طلایی استاندار تشخیصی می باشد. هر چند انجام تست قند ناشتا و Hba1c در غربالگری افراد با ریسک بالا کمک کننده و انجام تست تحمل گلوکز را کاهش دهد.همراه بودن دیابت یا قند بالا با پیوند عضو ریسک 1-پس زدن عضو 2-عفونت و3-دوباره بستری در بیمارستان را زیاد می کند.در بیمارستان داروی انتخابی انسولین می باشد. بعد از ترخیص بیماری که قبلا دیابتش خوب کنترل می شده همان رژیم دارویی قبل عمل را ادامه دهد.برای دیابتی هایی که قبلا خوب کنترل نمی شدند یا قند بالا مستمر دارند انسولین با پایش قند خون ادامه می دهیم تت تعیین کنیم کی مقدار انسولین را کاهش دهیم و چه زمانی مناسب به تغییر دارو از انسولین به داروی غیر انسولین می باشد.هیچ مطالعه ای نشان نداده که داروهای غیر انسولینی از نظر ایمنی و موثر بودن ارجح تر باشند. انتخاب دارو با در نظر گرفتن عوارض دارویی و واکنش دارویی با داروهای مهار کننده سیستم ایمنی تعیین می گردد.تنظیم مقدار دارو با توجه به کاهش فیلتراسیون کلیوی که در پیوند عضو شایع است تعیین می شود.متفورمین در پیوند کلیه مفید است ولی در پیوند اعضای دیگر موثر نیست.تیازولیدن دیان ها در پیوند کبد و کلیه ایمن و مفید می باشد.ولی عوارض ان می تواند احتباس ادرار نارسایی قلبی و استئوپنی باشد.در مظالعات کوچکی DPP4i ها ایمن است  و واکنش دارویی با مهارکننده های ایمنی ندارد.

 

پیشگیری; prevention

 اصل كنترل ديابت عبارتند از:

1- درمان غیر داروی  :   که  بخش اصلی مراقبت دیابتی روش و یاشیوه زندگی {lifestyle } است.با رعایت این اصول هم پیشگیری و هم درمان صورت می گیرد. روش زندگی شامل موارد زیر می باشد

1- [DSMEAS]  مرکز حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت     2-MNT درمان غذایی پزشکی       3-فعالیت فیزیکی      4-مشاوره ترک سیگار         5-مراقبت اجتماعی روحی.  

آموزش، كنترل روزانه، تغذيه صحيح، فعاليت جسماني ترک سیگار تنظیم رفتارهای روحی روانی این موارد هم در بخش پیشگیری و هم در بخش درمان باید گنجانده شود ولی ما در بخش پیشگیری اینها را قرار داده ایم.

2- درمان دارویی         :  شامل مصرف منظم داروها (قرص خوراک يا تزريق انسولين یا استنشاقی}. استثنا ئا ما از متفورمین به عنوان پیشگیری از تبدیل پره دیابت به دیابت نوع دو استفاده می کنیم.و تنها داروی پیشگیری کننده می باشد.

 جلوگیری و تاخیر در ابتلا دیابت نوع 2                Prevention or  Delay of Type 2 Diabetes 

در انهایی که پره دیابتیک هستند بررسی حداقل سالانه از نظر ابتلا به دیابت نوع 2  انجام گردد.غربالگری ریسک برای پره دیابتی و دیابت نوع 2 بر مبنای 1-جدول ارزیابی ریسک فاکتور ویا 2-با فرم و ابزار ارزیابی مانند تست ریسک ADA جهت تشخیص دیابت تشخیص داده نشده و پره دیابت توصیه می شود.آنهایی که دچار پره دیابت هستند یعنی قند ناشتا بالای 100 تا 125 یا قند دو ساعت بعد غذا بالای 140-180 ویا A1C 5.7-6.4 دارند تلاش هایی برای جلوگیری از دیابت انجام دهد.انجام A1C با در نظر گرفتن هموگلوبینوپاتی و حالت های تغییر تراور یا زایش و مرگ هموگلوبین باید باشد.

روش یا شیوه زندگی LIFESTYLE INTERVENTION

بیماران پره دیابتیک باید طبق برنامه  رعایت شیوه زندگی شدید به منظور کاهش 7 درصد وزن بدن و فعالیت فیزیکی مانند پیاده روی نسبتا تند حداقل 150 دقیقه در هفته اقدام نمایند.گوناگونی نمونه غذایی برای پره دیابتیک ها قابل قبول است.براساس ترجیحات بیمار, مداخلات جلوگیری دیابت بر اساس استفاده از تکنولوژی,ممکن است  درپیشگیری دیابت نوع 2 موثر باشد.و باید ملاحظه شود.با توجه به از نظر مالی بصرفه است این برنامه پیشگیری توسط بیمه ها یا دولت باید تحت پوشش قرار گیرد.

برنامه پیشگیری دیابت  The diabetes Prevention Program

 تغذیه Nutrition

فعالیت فیزیکی Physical Activity

 سیگار دخانیات تنباکو Tobacco

مداخلات توسط تکنولوژی برای ارائه مداخلات بهبود شیوه زندگی

صرفه اقتصادی و مالی

سیاست ملی

تداخلات دارویی

پیشگیری از بیماری قلبی عروقی

آموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت

 

 

                                                                                                                                                 

 

 

 

 

پیوست ها:
فایلحجم فایلدانلود ها
فایل بنیاد امور بیماریهای خاص748 kB291
تشخیص و درمان دیابت 2 اموزش سانوفی.pdf1553 kB496

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم  محمدی {ساتلیخ}

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform