دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

 

رژیم درمانی دیابت نوع 2{مرض قند}        PHARMACOLOGIC THERAPY  FOR ADULTS WITH TYPE 2 DIABETES

1- شروع درمان یا Choice  of Glucose-Lowering Therapy

2-درمان ترکیبی   و ملاحظات قلبی عروقی  Cardiovascular Outcomes Trials 

3-انسولین درمانی A-انسولین ساده  1-انسولین بازال 2- انسولین قبل غذا 3-انسولین ازقبل ترکیب شده 4-انسولین متراکم 5- انسولین استنشاقی B- درمان تزریقی ترکیبی

 توصیه ها                         Recommendations 

9-8 -درمدیریت داروهای پایین آورنده دیابت نوع دو, عوامل زیر 1-رفتارهای بهداشتی شیوه زندگی,2-آموزش و حمایت خودمدیریتی دیابت, 3- اجتناب از تاخیر شروع درمان و4-شاخص های اجتماعی بهداشتی باید مد نظر باشد.

9-9-مدیریت تصمیم گیری بیمار مرکز،انتخاب نوع دارو برای دیابتی نوع ۲ را هدایت می کند.اثرات دارو روی بیماریهای همراه کاردیوواسکولار و کلیه،موثر بودن،ریسک هایپوگلایسمی ،تمرکز روی وزن،قیمت و در دسترس بودن ،ریسک تحمل دارو و عوارض جانبی وترجیهات بیمار را در نظر بگیریم.درمان دارویی, باید توسط فاکتورهای بیمار مرکز درمانی، شامل بیماریهای همراه وهدف درمان، هدایت شود. ارزیابی بیمار مرکز,جهت راهنمایی انتخاب داروی مناسب استفاده شود. این ملاحظات عبارتند از 1-بیماریهای همراه {بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک و نارسایی قلبی و بیماری کلیوی مزمن } 2-شدت موثربودن 3-ریسک هیپوگلیسمی{قند خون پایین} 4-تمرکز روی وزن 5-قیمت و در دسترس بودن 6-ریسک عوارض دارو 7- ترجیحات شخصی بیمار.

9-10-مدیریت وزن یکی از عوامل مهم در مدیریت پایین آورنده قند خون است.در نظر بگیریم که رژیم درمانی پایین آورنده قند خون,به اهداف مدیریت وزن کمک کند.

9-11-در مدیریت دارویی باید موثر بودن دارو در به هدف رسیدن و مداومت درمان مد نظر قرار داده شود.مانند متفورمین , داروهای دیگر شامل داروهای ترکیبی

9-12-تنظیم وکم وزیاد کردن دارو در صورتی که به هدف درمانی نرسیده باشیم نباید به تاخیر اندازیم.توصیه برای تشدید درمان در صورت نرسیدن به هدف درمانی ,نباید به تاخیر بیافتد.

9-13-رژیم درمانی و رفتارهای استفاده از دارو باید دوباره در دوره های منظم (هر 3-6 ماه) ارزیابی شود . رژیم درمانی را با توجه به نیاز هماهنگی فاکتورهای مخصوص بیمار تنظیم کنید.

9-14-شروع زودرس داروهای ترکیبی(دو یا چند دارویی),در بعضی بیماران به منظور کوتاه کردن رسیدن به هدف درمانی باید در نظر بگیریم و تا مدت زمان شکست درمانی طولانی شود.

9-15-در بیماران دیابت نوع 2 که بدون بیماری قلبی عروقی و یا بیماری کلیه هستند نوع دارو بجهت  هدف قرار دادن اهداف شخصی قند خون ووزن بیمار انتخاب شود.

9-16-در دیابتی های نوع 2 که به هدف قند خون نرسیده باشد ,انتخاب داروی پایین اورنده بعدی  با در نظر گرفتن  اهداف شخصی قند خون ووزن بیمار و همچنین  وجود بیماری همراه متابولیک وریسک هایپوگلایسمی باید باشد.

9-17-در دیابتی های نوع 2 که به هدف وزن شخصی تعیین شده نرسیده باشد ,مداخلات مدیریتی وزن دیگری توصیه شود.(این مداخلات شامل 1-تشدید مداخلات لایف استایل 2-برنامه مدیریت وزن سازمان یافته 3-نوع دارو ها یا 4-جراحی متابولیک اگر مناسب باشد)

9-18-در بیماران دیابت نوع 2 که بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک ثابت شده یا با ریسک بالا ,نارسایی قلبی,و یا بیماری مزمن کلیه دارند,رژیم درمانی باید شامل داروهای کاهش دهنده ریسک کاردیورنال باشد.داروهای SGLT 2i و GLP 1 با نشانه مفید بودن کاردیوواسکولار, توصیه می شود.داروهای SGLT  i و GLP 1 به عنوان قسمتی از رژیم درمانی پایین آورنده خون و کاهش جامع ریسک فاکتورهای کاردیوواسکولار بدون در نظر گرفتن A1C و فاکتورهای مخصوص شخصی توصیه می شود.

9-19-در بیماران دیابت نوع 2 که HF   (با کاهش reduced یا preserved پرزرو Ejection Fraction) دارد ,جهت مدیریت قند خون وجلوگیری از بستری شدن یک داروی مهار کننده SGLT2 توصیه می شود.

9-20-در بیماران دیابت نوع 2 که CKD (با eFGR بین 60-20 و یا آلبومینوری تایید شده ) دارد ,جهت کاهش پیشرفت CKD,کاهش حوادث قلبی عروقی و کاهش بستری در بیمارستان در HF یک داروی مهار کننده SGLT2 توصیه می شود.هر چند سود گلایسمیک در eFGR زیر 45 کاهش می اید.

9-21-در بیماران دیابت نوع 2 که CKD پیشرفته (eFGR زیر 30) دارد ,جهت مدیریت قند خون با کاهش ریسک هایپوگلایسمی وکاهش حوادث قلبی عروقی  یک GLP 1 RA ترجیح دارد.

9-22-شروع و معرفی زودرس انسولین در موارد زیر ملاحظه شود.1-علائم کاتابولیسم مانند از دست دادن وزن 2-اگر علائم قند بالا وجود داشته باشد. 3-دیابتیک هایی که HBA1C بالای 10درصد 4-اگر سطح قند خون خیلی بالا {بالا یا مساوی 300} باشد.

9-23- در  بالغین دیابتیک نوع 2 ,استفاده از GLP 1 RA شامل a dual GIP و GLP1 RA نسبت به انسولین ارجح تراست.

9-24-اگر انسولین استفاده می شود,جهت موثر بودن و قدرت بیشتر,ماندگاری اثرات درمانی و منافع هایپوگلایسمی و وزن , درمان ترکیبی با GLP 1 RA شامل a dual GIP و GLP1 RA توصیه می شود.

9-25-در  بالغین دیابتیک نوع 2 ,در شروع انسولین درمانی,به علت منفعت گلایسمیک و متابولیک(وزن ,کاردیومتابولیک ومنفعت کلیوی), داروهای پایین اورنده قند خون ممکن است ادامه پیدا کند( مگر آنکه که قابل تحمل نباشد وعلتی برای قطع ان وجود داشته باشد=کنتراندیکاسیون).

9-26- در بالغین دیابتیک نوع 2 ,در شروع انسولین درمانی, برای کاهش ریسک هایپوگلایسمی و بار درمان,میزان نیاز و یا دوز داروی پایین اورنده قند خون با ریسک بالای هایپوگلایسمی (سولفونیل اوره و مگلیتناید ها)را دوباره ارزیابی کنیم.

9-27-پزشک باید از احتمال دوز بالای انسولین بازال (overbasalization)  با انسولین درمانی آگاه باشند.نشانه های کلینیکی که بررسی overbasalization را رتبه بندی می کند عبارتند از 1-مقدار انسولین بازال 0.5 واحد در کیلو در روز 2-تفاوت قند خون خواب - ناشتا (صبح) یا قند خون قبل غذا-بعد ازغذا 3- افت قند خون (آگاهانه aware یا ناآگاهانه unaware) 4-بالا و پایین شدن زیاد قند خون. ارزیابی دوباره سریع برای دنبال کردن  درمان  بعدی بر اساس نیازهای اختصاصی باید انجام شود.

9-28-تمام بیماران دیابتی باید از نظرموانع اقتصادی که مدیریت دیابت را مختل می کند بصورت روتین ارزیابی شود.پزشکان،اعضای تیم مراقبت دیابتی و فعالین حرفه ای اجتماعی باید با همکاری هم به صورت مناسب و به صرفه این افرادرا پشتیبانی کنند.حمایت از انها بر اساساستراتژی برای کاهش قیمت و همچنین بهبود دسترسی به مراقبت بهداشتی معتبر  انجام شود.

9-29-در بیماران بالغ دیابتی و موانع مربوط به قیمتبرای مدیریت قند خون داروهای ارزان قیمت پایین آورنده قند خون (مانند متفورمین،سولفورین اوره ،تیازولیدون دیون ها و انسولین انسانی)را استفاده کنیم.البته با در نظر گرفتن زمینه ریسک هایپوگلایسمی،افزایش وزن،حوادث قلبی عروقی و کلیوی و عوارض جانبی دیگر انجام شود.

در افراد دیابتی درمورد سماگلوتاید زیر جلدی از نظر احتمال ایلئوس باید مشاوره انجام شود و برای افراد دیابتی با سابقه گاستروپارزیس درمان با a dual GIP و GLP1 RAتوصیه نمی شود. 

1- شروع درمان Choice  of Glucose-Lowering Therapy

درمدیریت داروهای پایین آورنده دیابت نوع دو, عوامل زیر 1-رفتارهای بهداشتی شیوه زندگی,2-آموزش و حمایت خودمدیریتی دیابت, 3-شاخص های اجتماعی بهداشتی باید مد نظر باشد.درمان دارویی, باید توسط فاکتورهای بیمار مرکز درمانی شامل بیماریهای همراه وهدف درمان راهنمایی شود. در بیماران دیابت نوع 2 که بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک ثابت شده یا با رسک بالا ,نارسایی قلبی,و یا بیماری مزمن کلیه دارند,رژیم درمانی باید شامل داروهای کاهش دهنده ریسک کاردیورنال باشد.در مدیریت دارویی باید موثر بودن دارو در به هدف رسیدن و مداومت درمان مد نظر قرار داده شود.مانند متفورمین , داروهای دیگر شامل داروهای ترکیبی مدیریت وزن یکی از عوامل مهم در مدیریت پایین آورنده قند خون است.در نظر بگیریم که رژیم درمانی پایین آورنده قند خون,به اهداف مدیریت وزن کمک کند.در شروع انسولین درمانی,به علت منفعت گلایسمیک و متابولیک, متفورمین باید ادامه پیدا کند( مگر آنکه که قابل تحمل نباشد وعلتی برای قطع ان وجود داشته باشد=کنتراندیکاسیون).شروع زودرس داروهای ترکیبی(دو یا چند دارویی),در بعضی بیماران باید در نظر بگیریم تا مدت زمان شکست درمانی طولانی شود.شروع و معرفی زودرس انسولین در موارد زیر ملاحظه شود.1-علائم کاتابولیسم مانند از دست دادن وزن 2-اگر علائم قند بالا وجود داشته باشد. 3-دیابتیک هایی که HBA1C بالای 10درصد 4-اگر سطح قند خون خیلی بالا {بالا یا مساوی 300} باشد.ارزیابی بیمار مرکز,جهت راهنمایی انتخاب داروی مناسب استفاده شود. این ملاحظات عبارتند از 1-بیماریهای همراه {بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک و نارسایی قلبی و بیماری کلیوی مزمن } 2-شدت موثربودن 3-ریسک هیپوگلیسمی{قند خون پایین} 4-تمرکز روی وزن 5-قیمت ودر دسترس بودن6-ریسک عوارض دارو 7- ترجیحات شخصی بیمار.در بیماران دیابت نوع 2 که بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک ثابت شده یا با ریسک بالا ,نارسایی قلبی,و یا بیماری مزمن کلیه دارند,داروهای SGLT 2 i و GLP 1 با نشانه مفید بودن کاردیوواسکولار, توصیه می شود.داروهای SGLT 2i و GLP 1 به عنوان قسمتی ازرژیم درمانی پایین آورنده خون و کاهش جامع ریسک فاکتورهای کاردیوواسکولار بدون در نظر گرفتن A1C و فاکتورهای مخصوص شخصی توصیه می شود.دارو درمانی باید در تمام دیابت نوع 2 در زمان تشخیص  شروع شود.مگر اینکه مانعی وجود داشته باشد.برای بیشتر بیماران ,تک درمانی همراه با بهبود روش زندگی  مناسب خواهد بود.متفورمین قدرت موثر بدون ضرر و ارزان و ممکن است باعث کاهش ریسک عوارض قلبی عروقی و مرگ ومیر شود.متفورمین کوتاه اثر 2 بار در روز وبلند اثر یک بار در روز استفاده می شود.در مقایسه با سولفونیل اوره ها مانند گلی بن کلامید اثرات مفیدتری روی A1C  وزن و عوارض قلبی عروقی دارد.عوارض عمده متفورمین عدم تحمل معده و روده ای مربوط به نفخ ناراحتی شکمی و اسهال می باشد.با توجه به اینکه متفورمین از کلیه دفع می شود  بالا رفتن سرمی متفورمین چه در نتیجه زیاد خوردن ان وچه در بیماری حاد کلیوی با اسیدوز لاکتیک در ارتباط می باشد هر چند این عوارض خیلی نادر می باشد.و متفورمین در بیماران کلیوی با کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی بدون ضرر استفاده می شود.بی ضرر بودن متفورمین در eGFR مساوی وبالای 30 مورد تایید FDA قرار گرفته است.کمبود ویتامین B2 و بدتر شدن علائم نوروپاتی دیابتی در ارتباط با متفورمین گزارش شده است.استفاده طولانی مدت متفورمین با کمبود ویتامین B12 ارتباط دارد.اندازه گیری سطح B12 بصورت دوره ای بخصوص در کسانی که کم خونی و نوروپاتی محیطی دارند بررسی شود.در بیمارانی که کنتراندیکاسیون دارند یا قابلیت تحمل متفورمین را ندارند یک دارو از دسته دارویی دیگر بررسی شود. 

در مورد درمان پره دیابتیکها 1-تغییر شیوه زندگی 2-متفورمین با 500 میلی گرم شروع وتا 2000 گرم روزانه تجویز کنیم

در چه کسانی داروی دوم{درمان ترکیبی دوگانه} را اضافه می کنیم ؟ در دیابتک هایی که با وجود حداکثر قابل تحمل داروی اولی HBA1C هدف برای شخص مورد نظر مساوی یا بالای 1.5درصد باشد . داروی دوم را اضافه می کنیم.تا به هدف درمانی برسیم.انسولین می تواند بسیار موثر باشد موقعی که داروهای دیگر آنطور نباشند.انسولین را بعنوان یک قسمت داروی ترکیبی موقعی که قند خون خیلی بالا باشد مخصوصا علائم کاتابولیک مانند کاهش وزن هیپرتری گلیسریدمی و کتوزیس وجود داشته باشد.شروع و معرفی زودرس انسولین در موارد زیر ملاحظه شود.1-علائم کاتابولیسم مانند از دست دادن وزن اگر علائم قند بالا وجود داشته باشد. 2-دیابتیک هایی که HBA1C بالای 10درصد 3-اگر سطح قند خون خیلی بالا {بالا یا مساوی 300} باشد. موقعی که سمیت گلوکز برطرف شود ساده کردن و یا تغییر رژیم درمانی به  داروی خوراکی اغلب امکان دارد.

2-درمان ترکیبی Combination Therapy

اضافه کردن هر دارو از دسته غیرانسولین مقدار A1C را 0.7 تا 1 درصد پایین می اورد. اگر بعد از 3 ماهه به هدف نرسد و بیمار عوارض قلبی عروقی و کلیوی هم نداشته باشد هر کدام از 6 دسته دارویی را می توان اضافه نمود این 6 دسته داروی همراه متفورمین عبارتند از 1- سولفونیل اوره ها مانند گلی بن کلامید 2- تیازلیدون دیونها مانند پیوگلیتازون 3- DPP-4i ها مانند سیتاگلیپتین 4-SGLT2 i ها امپاگلیفلوزین  5-GLP 1 ها مانند لیراگلوتاید  6-بازال انسولین انتخاب هر کدام از داروها بستگی به اثرات مخصوص دارو وفاکتورهای بیمار دارد. مثلا اگر بیمار بیماری آترواسکلروتیک قلبی عروقی یا نارسایی قلب یا کلیه داشته باشد بهترین گزینه درمان SGLT2 i ها یا GLP 1 می باشد.برای کسانی که این بیماریها وجود ندارد هرگز یک توصیه براساس شواهد تجربی پزشکی وجود ندارد.و داروی انتخابی بر اساس پرهیز از عوارض جانبی مخصوصا هیپوگلیسمی و افزایش وزن و قیمت و تمایل بیمار تعیین می شود.در مورد انتخاب داروی سوم هم این فاکتورها موثر می باشد.ودرمان از نظر موثربودن عوارض جانبی و بار و تمایل بیمار بررسی شود.در بعضی بیماران نیاز به کاهش یا قطع درمان وجود دارد.دلایل این کار 1- غیر موثر بودن 2-غیر قلبل تحمل بودن عوارض دارویی 3-کران بودن4- تغییر در هدف درمانی قند خون مانند گسترش بیماریهای همراه و تغییر در هدف درمان.  هر چند اغلب بیماران داروهای خوراکی را نسبت به تزریقی ترجیح می دهند با وجوداین نیاز واقعی برای موثر بودن درمان تزریقی شایع است مخصوصا اگر مدت زمان بیماری زیاد باشد.اضافه کردن انسولین به داروهای خوراکی برای تمام بیماران موثر است.بعلاوه شواهد اخیر استفاده از GLP 1 تزریقی برای کسانی که به هدف درمانی نمی رسند را تایید میکند.اثرات انسولین و GLP 1 ها معمولا شبیه هم است.GLP 1 ها اثرات هیپوگلیسمی کمتر و کاهش وزن بیشتر ولی با عوارض گوارشی بیشتر می باشد.قیمت بالا و مسائل قابلیت تحمل بافتی مهمترین سد در استفاده از این داروی تزریقی می باشد.مدلهای با اهمیت دادن قیمت در استفاده کلینیکی داروها موثر است بنابر این ستون جداگانه ای در گاید لاین ADA به قیمت دارو ها پیشنهاد شده است.

 Cardiovascular Outcomes Trials 

ملاحظات قلبی عروقی: آمار مشخصی وجود دارد که با داروهای SGLT2 امپاگلیفلوزین و کاناگلیفلوزین و GLP-1 لیراگلوتید و سماگلوتید کاهش  عوارض قلبی عروقی دیده می شود.کسانی که بیماری قلبی عروقی دارند امپا گلیفلوزین و کانا گلیفلوزین سه عارضه قلبی عروقی و مرگ ومیر و کاهش داده است همچنین در کسانی که نارسایی قلبی دارند تعداد بستری را کاهش میدهد.لیراگلوتاید و سما گلوتاید که عارضه قلبی عروقی و مرگ ومیر و کاهش داده است امپا گلیفلوزین و کانا گلیفلوزین لیراگلوتاید و سما گلوتاید اثرات مفید در بیماری مزمن کلیه دارند.در بیشتر مطالعات این دارو ها در حضور متفورمین وبهبود روش زندگی خود را نشان می دهد.و استفاده از این داروها برای کاهش عوارض قلبی عروقی توصیه شده است.

3-انسولین درمانی  Insulin Therapy

A-انسولین ساده

خیلی از بیماران نوع 2 در آینده احتیاج به انسولین پیدا می کنند و از انسولین درمانی سود می برند .همانطور که در بخش قبلی قسمتی از ان توضیح داده شد.طبیعت دیابت نوع 2 پیشرونده است و به صورت روتین و تجربی این موضوع به بیمار توضیح داده شود.و مراقبان بهداشتی provider از استفاده انسولین به عنوان تهدید یا علامت شکست شخصی یا تنبیه بکار نبرند.و اهمیت انسولین در کنترل و جلوگیری از پیشرفت عوارض بیماری نسبت به داروهای خوراکی گوشزد کنند.آموزش و درگیر کردن بیماران در مدیریت انسولین سودمند است.دستورات تیتر کردن  و تنظیم انسولین توسط خود بیمار با توجه به اندازه گیری قند خون در شروع انسولین درمانی کنترل قند خون را بهبود میبخشد.آموزش کامل خودپایشی قند خون و غذا و اجتناب و درمان مناسب هیپوگلیسمی اهمیت فوق العادهای در هر بیماری که انسولین می زند دارد

1-انسولین پایه یا بازال   Basal insulin

انسولین پایه به تنهایی بیشترین رژیم مرسوم شروع انسولین است و می تواند به متفورمین ویا دیگر داروهای خوراکی اضافه شود.مقدار شروع انسولین بر اساس وزن بدن   {مثلا 10 واحد در روز ویا 0.1 تا 0.2 واحد بر حسب کیلوگرم در روز} و درجه قند خون تعیین می شود و تیتراسیون انسولین در طول روزها تا هفته ها با توجه به نیاز ادامه پیدا میکند.عمل اصلی انسولین پایه جلوگیری از تولید گلوکز در کبد و نگه داشتن ثابت قند خون طبیعی در طول مدت شب وبین غذا ها می باشد.کنترل قند می توان با انسولین انسانی NPH و انسولین آنالوگ بلند اثر صورت گیرد.  انسولین آنالوگ بلند اثر {گلارژین و دتمیر U - 100}نسبت به NPH هیپوگلیسمی شبانه و کلی کمتری ایجاد می کند.ولی این اثر ملایم و موقتی است.انسولین آنالوگ بلند اثر  U -300 گلارژین و دگلودک نسبت به U-100 هیپوگلیسمی کمتری تولید می کند.با وجود این امر در عمل تفاوتی زیادی با NPH ندارد.وجود قیمت بالای انسولین آنالوگ ها در درمان دیابت کمتر قابل قبول بوده است.در کسانی که با 1-هدف A1C بالاتر  2-تعداد هیپوگلیسمی کم 3-مقاومت نسبت به انسولین زیاد باشد و 4-نگرانی قیمت انسولین باشد انسانی NPH و رگولار و انتخاب مناسبی می باشد.پزشک با طرز استفاده با آن آشنا باشد.در ایران هردو انسولین تحت پوشش بیمه می باشد.

2- انسولین قبل غذا   Prandial insulin

اشخاصی با دیابت نوع 2 ممکن است علاوه بر انسولین پایه یا بازال احتیاج به انسولین قبل غذا یا پرندیال دارند.ار قبلا از GLP 1 RA استفاده نکرده باشد باید درمان با داروی GLP 1 RA در نظر گرفته شود.ترکیب دارویی انسولین بعلاوه GLP 1 RA پایین آورنده قند خون قوی و کاهنده وزن بدن و هیپوگلیسمی کمتری در مقایسه MDI یا اینتسیفیکاسیو یا بازال بتنهایی دارد

در صورت افزایش انسولین پرندیال ,توصیه می شود مقدار انسولین قبل غذا 4 واحد یا 10 درصد دوز پایه در هر غذا باشد تنظیم و تیتراسیون بر حسب اندازه گیری قند خون یا A1C باشد.با اضافه کردن انسولین قبل غذا مخصوصا در قبل غذا شب بررسی کنید که مقدار دوز انسولین پایه یا بازال را کاهش دهید. مقایسه انسولین کوتاه اثر با انسولین انسانی رگولار نشان داده است که تفاوت مهمی در A1C و هیپوگلیسمی ندارند.

3-انسولین از قبل ترکیب شده  Premix insulin

این ترکیب شامل مخلوط انسولین بازال وپرندیال که دریک تزریق هر دو تزریق می شود. پرمیکس NPH/Regular  شامل 70 درصد NPH و 30 درصد رگولار می باشد این ترکیب از پیش آماده شده معایب و محاسنی دارد.

4-انسولین فشرده   Concentrated Insulin Products

چندین انسولین فشرده و متراکم وجود دارد مانند U-500  پنج برابر متراکم تر از -100 یعنی انسولین معمولی می باشد. مثلا انسولین رگولار U -500 شروع اثر دیر تر و مدت زمان اثر طولانی تر است یعنی مانند انسولین متوسط اثر مانند NPH عمل می کند.U -300 گلارژین و U -200 دگلودک 3 و 2 برابر متراکم تر هستند.بنابراین با حجم برابر U-100 در این انسولین ها مقدار واحد انسولین بیشتری تزریق می شود.U -300 گلارژین نسبت به U -100 طول اثر بیشتر ولی بطور متوسط اثرات پایین تر در واحد تزریقی می باشد.همچنین FDA انسولین سریع اثر لیسپرو U -200 را تایید کردند.این تولیدات متراکم رضایتمندی و راحتی بیشتر برای بیماران در تزریق دارد.ودر کسانی که مقاومت به انسولین زیاد است و دوز زیاد برای تزریق دارند قابلیت پذیرش بهتری برای بیماران وجود دارد.تمام انسولین های فشرده به صورت قلم وجود دارد بجز انسولین رگولار U -500  که نوع ویالی هم دارد. علت اینکه قلمی درست می کنند این است که ریسک اشتباه مقدار انسولین تزریقی کاهش یابد.

Alternative Insulin Routes

  (inhaled,  bolus-only insulin delivery patch pump)

5-انسولین استنشاقی    Inhaled Insulin

این انسولین برای قبل از غذا ها با یک  طیف مقداری محدود قابل استفاده است.از نظر موثر بودن ان را با انسولین های کوتاه اثر مقایسه می کنند.درایران فعلا موجود نیست.

در چه کسانی  نباید استفاده شود ؟  بیماری ریوی مزمن  در چه کسانی توصیه نمی شود؟ 1- سیگاریها 2- در سیگاری هایی که اخیرا ترک کرده اند.

توصیه می شود تمام دیابتیک ها قبل و بعد از شروع دارو تست ریوی یا همان اسپیرومتری FEV1{دم سنجی } انجام دهند تا معلوم شود احتمال بیماری ریوی نداشته باشند

Afrezza که نوعی انسولین استنشاقی سریع الاثر است، هم اکنون از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان دیابت نوع یک و دو، مورد تایید قرار گرفته است (مصرف آن باید قبل از صرف وعده­ های غذایی باشد). 

B- درمان تزریقی ترکیبی    Combination Injectable Therapy

وقتی که با انسولین پایه به سطح قند خون قابل قبول رسیدیم (یا مقدار انسولین بالای 0.5 واحد بر کیلوگرم در روز باشد)ولی A1C بالای هدف باشد وقابل قبول نباشد. دراین صورت ارتقاء درمان تزریقی ترکیبی رامد نظر قرار دهید..بدو صورت انجام می شود 1- انسولین پایه + (GLP 1 RA و  dual GIP  و GLP 1 RA )   ویا2-مقدار متعدد انسولین (MDI) + (GLP 1 RA و  dual GIP  و GLP 1 RA ) 

1- انسولین پایه + (GLP 1 RA و  dual GIP  و GLP 1 RA ) 

ترکیب دارویی انسولین بعلاوه GLP 1 RA پایین آورنده قند خون قوی و کاهنده وزن بدن و هیپوگلیسمی کمتری در مقایسه MDI یا اینتسی فیکا سیون یا بازال بتنهایی دارد. استفاده تک دوز روزانه و محصول ترکیب پایدار این در ترکیب وجود دارد  1- انسولین گلارژین _ لگز یسن تاید glargine plus lixisenatide (iGlarLixi) و 2-انسولین  دگلودک+ لیراگلوتید degludec plus liraglutide (IDegLira)

2-مقدار متعدد انسولین (MDI) + (GLP 1 RA و  dual GIP  و GLP 1 RA ) 

 Intensification of insulin treatment-A اینتسیفی کاسیون با اضافه کردن انسولین پرندیال به انسولین بازال انجام می شود.در این روش علاوه بر انسولین پایه  در شروع یک دوز انسولین پرندیال قبل از یک وعده غذایی سنگین تزریق می شود و سپس اگر ضرورت داشته باشد در وعدههای غذایی دیگر می توان اضافه نمود.

B-روش آلترناتیو دیگر استفاده از انسولین پرمیکس است.این موارد موقعی انجام می شود که بیماری که انسولین بازال بکار می برد افزودن انسولین پرندیال تزریقی بعدی دلپذیر نباشد استفاده می شود.

این دو روش اخیر A&B فایده و ضررهایی دارد مثلا روش A برای دیابتی هایی که انعطاف پذیری بیشتری در آنهایی که منوی غذایی متفاوتی دارند مفید است.از ان طرف هم تزریق پرمیکس ساده تر و بیشتر قابل پذیرش از طرف بیمار می باشد.

در ضمن انسولین انسانی جداگانه و مخلوط NPH/Regular 70/30 نیز وجود دارد که ارزانتر است

وقتی که درمان تزریقی ترکیبی را شروع میکنیم داروهای خوراکی را چکار می کنیم؟

1- متفورمین باید ادامه یابد.

2-سولفونیل اوره و DPP-4i ها معمولا قطع می شود.

3- تیازولیدن دیون ها و SGLT2 i ها اگر قند  بیمار به حد نرمال نرسد و بیمار احتیاج به مقدار انسولین زیاد داشته باشد.برای کم کردن مقدار انسولین مورد نیاز با در نظر گرفتن عوارض دارو می توان استفاده کرد.

وقتی انسولین بازال و پرندیال شروع می شود تیتراسیون داروها مهم است.و بر اساس قند خون وعده غذایی و ناشتا و فهمیدن خاصیت داروها در هر شکلی صورت بگیرد.

چه موقع درمان تزریقی ترکیبی را ساده تر می کنیم؟

وقتی دیابتیک ها پیرتر می شوند به علت کاهش  توانایی در خود مدیریتی دیابت ضروری است که درمان تزریقی ترکیبی را ساده تر کنیم در این مورد در بخش درمان مسن ها بحث می شوند.

photo_2023-01-20_17-44-11.jpg

photo_2023-01-19_22-21-57.jpg

 photo_2023-01-19_22-22-38.jpg

 

پیوست ها:
فایلحجم فایلدانلود ها
رژیم درمانی در دیابت.pdf800 kB1229

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم  محمدی {ساتلیخ}

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform