مراقبت روحی اجتماعی دیابت  PSYCHOSOCIAL CARE

مراقبت های روانی-اجتماعی,که هدف از ان به حداکثر رساندن نتایج بهداشتی و سلامت و بالا بردن کیفیت زندگی سالم می باشد ,برای تمام دیابتی ها باید فراهم  شود .مراقبت های روانی-اجتماعی, باید با معاینات روتین تکمیل شود و توسط متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده با همکاری تیم درمانی , براساس بیمار محور و شیوه های آگاهانه با فرهنگ ارائه شود.اگر لازم و قابل دسترس باشد,مراقبت های بهداشت ذهنی هدفدار بیشتری توسط متخصصین مراقبت بهداشتی روانی با کیفیت فراهم شود.

ترکیبی از فاکتورهای احساسی,رفتاری,اجتماعی و محیطی به عنوان فاکتورهای روحی- اجتماعی شناخته شده است.این فاکتورها روی زندگی دیابتی های نوع 1 و 2 تاثیر دارد ودر رسیدن به نتایج پزشکی رضایتمند و سرحال بودن روحی  نقش به سزایی دارند.بنابراین بیمار و خانواده او با فاکتورهای پیچیده و زیادی دست به گریبان هستند.احساس خوب بودن و تندرستی مهمترین قسمت مراقبت و خودمدیریتی  بیماری است.مسائل اجتماعی و روحی ,توانایی بیماران و خانواده آنها را در انجام مراقبت دیابتی و در نتیجه وضعیت احتمالی  سلامت را ,مختل می کند.ابزارهای تشخیصی مناسب سبب می شود که پزشک در زمان مناسب آنها را به مراکز مربوطه ارجاع دهد.شواهد و مطالعات نشان می دهد که با دخالت به موقع,مقدار A1C حدود 0.29 درصد کاهش می یابد.مراقبان غیر پزشک هم باید مشارکت کنند.زمانی که با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد, در صورت یافتن علائم و شواهد روحی جهت ارزیابی ,تشخیص و درمان تخصصی تر به مراکز تخصصی روحی روانی فرستاده و ارجاع گردد. 

غربالگری

تیم های مراقبت بهداشتی برنامه غربالگری روحی -اجتماعی و پیگیری های بعدی ان را برای نگرانی های وابسته به دیابت و یا علت های عموم همچنین استرس،کیفیت زندگی و منابع موجود(اقتصادی،اجتماعی ،خانوادگی واخلاقی احساسی ویا سابقه روانی. انجام دهند.این غربالگری شامل موارد زیر می باشد [البته محدود به موارد زیر نیست]. 1- نگرش و طرز برخورد در مورد دیابت 2-انتظارات برای درمان پزشکی دیابت و عوارض آن 3- خلقیات و استرس ها  و یا کیفیت زندگی خوب عموما و در ارتباط با دیابت   4-منابع موجود[اقتصادی,اجتماعی,خانوادگی ,احساسی] و یا 5-تاریخچه سوابق روحی روانی .این غربالگریها باید در 1-دوره های زمانی 2-تغییرات در درمان و3-بیماری 4-دوره های گذار در زندگی انجام شود.

اگر لازم باشد , برای ارزیابی و درمانهای بعدی علائم و نشانه های دیسترس دیابتی,افسردگی,خودکشی,ترس از هایپوگلایسمی ناشی از درمان, اضطراب,بیماریهای الگوی خوردن غذا ویا قابلیت های شناختی به متخصصین مراقبت بهداشتی روانی ارجاع شود.چنین مراقبت پسیکوسوسیال تخصصی باید با ابزارها و تستهای مورد اطمینان با توجه به سن وبرخورد درمانی انجام شود. 

این ارزیابی و درمان ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی تعیین شده  3-در هر تغییری در بیماری,بستری در بیمارستان ,درمان مانند مسئله نرسیدن به A1C مطلوب یا دوره زندگی مانن انتقال از کودکی به بزرگسالی و کیفیت زندگی انجام گردد.مشارکت دادن اعضای فامیل و مراقبان بیمار در این ارزیابی ها,توصیه می شود.داین زمان ها شامل 1-زمان تشخیص  2-تغییرات وضعیت پزشکی مانند انتهای ماه عسل دیابت 3-زمانی که به درمان شدت می دهیم 4-وقتی عوارض بروز میکند.تغییرات اصلی در دوره های زندگی را نشانه  های اجتماعی سلامت می گویند.بنابراین در این مواقع,از جمله از دست داده شغل,تولد بچه و استرس های خانوادگی دیگر به عنوان مراقبت روتین انجام گردد.مراقبان بهداشتی می توانند این ارزیابی را با طرح سوالاتی شروع کنند مثلا ایا تغییرات مداوم در عاطفه, خلق و خوی بیمار در عرض 2 هفته اخیر یا  از اخرین ویزیت تاکنون, بروز کرده است؟ایا شخص می تواند شروع حادثه یا تغییر را تعیین کند؟ ایا موانع جدید و متفاوتی در درمان و خود مدیریتی مانند احساس دستپاچگی و استرس بعلت ابتلا به دیابت,تغییرات اقتصادی و تقاضای متناقض پزشکی مانند تشخیص بیماری همراه وجود دارد؟

 چنین مراقبت های روانی-اجتماعی تخصصی با ابزارها و مدیریت درمانی قابل اعتماد و استاندارد  سنی مناسب,باید بکار برده شود.

در مورد دیابتیک های مسن[ بالا یا مساوی 65] ,از نظر اختلالات شناختی ,سستی (نحیفی frailty )وافسردگی  باید بررسی ویژه شود.بیماران احتمالا آسیب پذیری روحی را در زمانهای خاصی نشان می دهند.

پایش یا مانیتورینگ  قابلیت های شناختی(مانند توانایی فعالانه در جریان تصمیم گیری مرتبط به رفتارهای برنامه درمانی)توصیه می شود

 ارجاع به متخصص سلامت روانی     ;   Referral to a Mental Health Specialist

اندیکاسیون ها برای ارجاع بیمار بر اساس غربالگری مثبت بودن علائم در ارتباط با موارد زیر تعیین می شود. 1-تعادل کار و زندگی 2- دیسترس دیابتی 3-مشکلات مدیریت دیابت 4-افسردگی  5-اضطراب 6-بیماری روش خوردن غذا 7- اختلالات شناختی .این ارزیابی ها و درمان در زمان معاینات روتین باید بررسی شود ومنتظر مسائل مخصوص یا یافته های متابولیک و حالتهای روحی روانی مشخص نباشیم.در چه حالتهای هشدار دهنده ای یک شخص دیابتی را به مراکز و مراقبان بهداشت  روانی جهت درمان ارجاع می دهیم؟ 1-در دیابتی های با دیسترس دیابتی  که بعد از آموزش دادن هم خود مراقبتی مختل باشد. 2-اگر شخصی که با ابزارهای غربالگری قابل اعتماد از نظر علائم افسردگی مثبت باشد. 3-وجود علائم یا شک به رفتارهای بیماری غذایی ,بیماری خوردن و اختلال الگوی رژیم غذایی وجود داشته باشد.4-غفلت عمدی در درمان انسولین و داروهای خوراکی  که برای کاهش وزن, تعریف شده است.5-اگر شخصی علائم و نشانه های اضطراب و ترس از افت قند یا هیپوگلیسمی,دارد. 6-اگر شک بیماری جدی روحی دارد. 7-در جوانی و خانواده او که مشکلات خود مراقبتی رفتاری؛ بستری شدن مکرر جهت کتواسیدوز یا دیسترس شدید داشته باشد. 8- اگر شخصی علائم مثبت اختلال شناختی داشته باشد. 9- اختلال یا کاهش توانایی در رفتارهای خود مراقبتی دیابت وجود داشته باشد. 10-قبل از جراحی متابولیک یا باریاتریک و بعد جراحی اگر ارزیابی ها نشان دهد همچنان نیاز به حمایتهای تنظیمی دارد.دانش و مهارتهای مراقبان بهداشتی را برای تشخیص و درمان وارجاع بیمار بیشتر کنیم و ارتباط بیمار و مراقبان بهداشتی را به عنوان اساس مراقبت افزایش دهیم .کار مراقبت تیمی  باید جهت حل مسائل روحی روانی را تقویت کنیم.

بیماری پریشانی و نگرانی دیابتی Diabetes Distress

این بیماری در دیابتیک ها,بسیار شایع  می باشد وار بیماریهای روحی دیگر مجزا می باشد

تحت نظر گرفتن و غربالگری دیابتی ها,خانواده و مراقبان آنها از نظردیسترس دیابتی سالانه انجام گیرد . این تحت نظر گرفتن یا غربالگری را,بخصوص در مواقعی که درمان به هدف نمی رسد ویا در زمان گذار دورهای زندگی و یا موقعی که عوارض بیماری شروع می شود  با شدت زودتردر نظر داشته باشیم.اگر لازم باشد , برای ارزیابی و درمانهای بعدی علائم و نشانه های دیسترس دیابتی , به متخصصین مراقبت بهداشتی روانی و سایر متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده ارجاع شود.

DD به واکنش های روحی منفی شدید مربوط به موانع عاطفی و نگرانی مخصوص  بیماریهای مزمن نسبت داده می شود نیاز های رفتاری دایمی خود مدیریتی بیماری [مانند مقدار دارو,مداومت , و تیتراسیون ,پایش مرتب قند خون,فعالیت فیزیکی,الگوی خوردن و مصرف غذایی ]  و احتمال یا وقوع عوارض بیماری موجب DD می شود.در یک مطالعه, بروز بیماری حدود 45-18 درصد و شیوع بیماری حدود 45-36 درصد  در عرض 18 ماه گرارش شده است مراقبان افراد  دیابتی باید علایم افسردگی اضطراب  بیماریهای تغذیه ای و قابلیتهای شناختی با وسایل مناسب و و مطمئن ارزیابی کنید.دیابتیک هایی که DD دارند موجب میشود که A1C بالا ,اثرات کمتر,بد غذایی ورزش کمتر بروز کند. این ارزیابی ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی می باشد.افرادی که برای مقابله با بیماری اموزش خود مراقبتی داده می شوند اگر آموزش داده شده را پیگیری نکنند به تیم مراقبتی جهت ارزیابی و درمان دوباره ارجاع داده شود.مسائل روحی دیگر که روی نتایج بهداشتی و خود مراقبتی موثر است موارد زیر می باشد.1- نگرش و گرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت  و یا عمومی  5-منابع موجود [اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی 

دیسترس روحی اجتماعی / عاطفی    ;        Psychosocial/Emotional Distress

این تشخیص های روحی روانی بطور قابل ملاحظه ای شایع می باشد. علائمی که موجب اختلال در توانایی افراد در انجام وظایف خود مراقبتی می شود را تشخیص دهیم.همچنین ارتباط این مسائل را با کنترل قند خون و ریسک مرگ و میر بیماران در نظر بگیریم.مراقبان دیابتی باید این ارزیابی ها انجام دهند.1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی 5- اختلالات شناختی می باشد. این ارزیابی ها توسط ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد انجام شود.درگیر شدن مراقبان بهداشتی و خانواده ها در ارزیابی ها توصیه می شود.این بیماری باید از بیماریهای روحی -روانی دیگر  تفکیک داده شود.

اضطراب    ;    Anxiety Disorders

 غربالگری دیابتیک ها برای علائم اضطراب , ترس از هایپوگلایسمی و یا نگرانی های در ارتباط با دیابت مورد توجه قرار گیرد.متخصصین مراقبت بهداشتی می توان نگرانی های ناشی از دیابت توضیح دهند.اگر تداخلی با رفتارهای مراقبتی خود مدیریتی یا کیفیت زندگی داشته باشد , برای ارزیابی و درمانهای بعدی به متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده ارجاع دهند.

در چه کسانی برای  اضطراب غربالگری انجام می دهیم. در کسانی که ترس و اضطراب از 1- عوارض دیابت  2-تزریق انسولین  3-مصرف دارو  4-  هیپوگلیسمی و یا 5-هایپو گلایسمی Unawarness که مانع  رفتارهای خود مراقبتی باشد.6- کسانی با ترس وحشت و افکار پریشان  7- و علائم اضطراب مانند رفتار پرهیزی  8-رفتار وسواسی و تکراری 9-گوشه گیری جدا از اجتماع     اکر اضطراب وجود داشته باشد جهت درمان ارجاع گردد.بیماریهای اضطرابی در دیابت 1- اضطراب عمومی 2-بیماری دیسمورفیک بدن  3-بیماری وسواسی 4- ترس اختصاصی 5-بیماری استرس بعد تروما PTSD   .بیماریهای اضطرابی شایع در جامعه  هستند.

در افرادی که افت قند خون Unawarness همراه با ترس

 افت قند خون دارند به  متخصصین مراقبت بهداشتی دوره دیده ارجاع دهند.تا آنها با آگاهی دادن علائم افت قند خون و کاهش ترس از افت قند خون کمک کند.

شیوع بیماری 19/5 در صد در دیابتیک ها بیشتر است.مردم با افت قند خون  unawarness می تواند  باعث ترس از افت قند خون شود که با کنترل خوب

 افت قند خون مانند استفاده از CGM و مدیریت ترس , مسئله بهبود می یابد.

افسردگی      ;    Depression

غربالگری دیابتیک ها حداقل سالانه علائم افسردگی انجام شود ودر کسانیکه سابقه افسردگی قبلی ـ گزارش افسردگی کنونی و سابقه مصرف داروی ضدافسردگی همراه با ریسک فاکتورهای دیگر مانند چاقی و سابقه خانوادگی دیابت دارند لزوم غربالگری افسردگی را زودتر وبیشتر می کند.در صورت مثبت بودن ان  باید دوره های بعد{ 1- در موقع تشخیص عوارض 2- تغییر در موقعیت پزشکی} بررسی شود . به چه مرکزی ارجاع می دهیم 1-تجربه درمان رفتار شناختی را داشته باشد 2-قادر به درمان بین فردی باشد.  3-در ارتباط با تیم درمان باشد. 1/4 دیابتیک ها علایم افسردگی را دارند. زنان بیشتر درگیر می باشند.کلا این افراد,باید توسط مراقبان بهداشتی با هماهنگی تیم درمانی درمان شود.

 بیماری رفتاری غذایی      ;   Disordered Eating Behavior

مراقبان دیابت باید1- علایم رفتاری بیمارگونه غذایی 2-یک بیماری خوردن غذا 3-الگوی غذایی نامناسب  را بررسی کنند .وقتی که قند خون بالا و از دست دادن وزن با وجود درمان دارویی,رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی ,غیر قابل توجیه باشد ,این بیماری را بررسی می کنیم.بعلاوه بررسی دوباره  برنامه درمانی داروی جهت تعیین ارتباط ان با گرسنگی ومیزان کالری دریافتی  توصیه می شود.شرایط کلیدی شامل1- سازش با فیزیولوژی (طبیعت)بیماری دیابت 2- درمان دیابت و رفتارهای بیماری غذایی, و ریسک فاکتور های وابسته به وزن و روحی-اجتماعی برای رفتارهای بیماری غذایی

.در دیابت نوع1, حذف انسولین باعث دفع گلوکز از ادرار به منظور ازدست دادن وزن بطور شایع  در بیماری غذایی دیده می شود. در تایپ 2  هم خوردن زیاد بدون احساس گزارش شده است.در دیابت نوع 2 هم حذف عمدی انسولین بصورت شایع گزارش شده است.وقتی بیماریهای رفتاری غذای را بررسی می کنیم باید علتها و انگیزه آنها را مشخص کنیم.داروهای GLP 1 می تواند هم قند خون را کنترل کند و هم گرسنگی و علائم غذا خوردن زیاد را تنظیم کند.

 بیماری روحی- روانی  جدی   ;   Serious  Mental Illness

سطح  بالای کمک به دیابتی ها که بیماریهای جدی روحی دارند فراهم شود.این کار از طریق افزایش پی گیری و کمک به فعالیتها و رفتارهای خودمراقبتی انجام گیرد.

در افراد دیابتی و پره دیابتی که داروی ضد سایکوز غیر معمول یا نسل دوم {برای درمان اسکیزوفرنی و بیماری فکری دیگر} استفاده می کنند  بعد 4 ماه ازشروع دارو یا زودتر در صورت نیاز غربالگری انجام شود. .  حداقل سالانه غربالگری برای تشخیص دیابت یا پره دیابت باید انجام شود. 

در دیابتیک های نوجوان ,جوان و مسن که برای درمان از داروهای نسل دوم آنتی سایکوز مانند الانزاپین استفاده می شود باید تغییرات در 1-وزن  2-کنترل قند خون و3- سطح کلسترول باید به دقت نظارت شود و رژیم درمانی باید دوباره بررسی شود.

بیماریهای روانی شدید مانند اسکیزوفرنی در دیابتی ها شایع است.در این افراد قوه قضاوت,توانایی در انجام کارهای روزانه و دنبال کردن درمان هماهنگ با تیم درمانی ومراقبان, مختل می شود بنابراین اختلال در انجام رژیم درمانی صورت میگیرد. در این افراد, مراقبان بهداشتی راههای غیر دارویی در درمان دیابت را نیز مدنظر قرار دهند.

قابلیت وزوال ذهنی شناختی      ;  cognitive Capacity /Impairment

قابلیت های شناختی باید سرتاسر زندگی در دیابتی ها  باید مورد توجه قرار گیرد.مخصوصا 1- در کسانی که ناتوانی شناختی شناخته شده دارند 2-آنهایی که تجربه هیپوگلیسمی دارند 3-بچه های خیلی جوان 4- پیران یا مسن

اگر تغییرات قابلیت های شناختی وجود داشته باشد یا بنظر برسد که تصمیم گیری بیمار  و یا رفتار خود مدیریتی مختل باشد, جهت ارزیابی باید ارجاع در نظر گرفته شود.

در مورد  دیابتی ها با سابقه زوال عقلی و شناختی ,انتظار کنترل شدید قند خون را برای رفع نقص و رسیدن به قند خون ایده آل نداریم .درمان باید در حد پرهیز از هیپوگلیسمی {قند خون پایین} باید باشد.در دیابتی ها 73 درصد احتمال ابتلا تمامی انواع دیمنشیا را دارند و 56 درصد احتمال آلزایمر و 127 درصد زوال عقل عروقی را دارند.برعکس این موضوع هم صحیح است یعنی کسانی که زوال عقل دارند ؛در صد بیشتری دیابت دارند. بخصوص در افراد بالای 60 سال احتمال تمام انواع دیمنشیا [دیمنشیا آلزایمری و دیمنشیا عروقی ]بیشتر دارد.در این افراد بررسی 4 فاکتور مهم است 

1- قند بالا                  -باوجود اینکه بالا بودن ای وان سی ومدت طول کشیدن دیابت نوع 2 احتمال زوال عقل را بیشتر می کند ولی کنترل شدید قند خون توصیه نمی شود

2- قند خون پایین       - قند خون پایین زوال عقلی و شناختی را بشدت بدتر می کند. بنابراین نباید قند خون را شدید کنترل کرد.چون کنترل شدید قند خون ممکن است باعث افت قند خون در بعضی اوقات شود.

3-تغذیه                     -رژیم غذایی خاصی مثلا غذای مدیترانه ای برای جلوگیری از دیمنشیا وجود ندارد.

4- داروی ضد چربی  -شواهدی وجود ندارد که استاتین ها باعث زوال عقل شود بنابر این بدون ترس در دیابتیها و در کسانی که ریسک بیماری قلبی عروقی دارند استفاده کنید

 بهداشت خواب:  Sleep Health

غربالگری برای سلامت خواب در دیابتی ها که شامل 1-علائم بیماریهای خواب,2-اختلال در خواب در اثر علائم دیابت یا نیاز های درمانی و 3-نگرانی از دیابت باید در نظر گرفته شود.اگر لازم باشد به مرکز درمان خواب و یا متخصص با کیفیت بهداشت رفتاری ارجاع شود.توصیه ایی در مورد عادات ورفتارهای خواب ومدت زمان خواب را بپرسیم و محدودیت کافئین بعد از ظهرها را تذکر دهیم.