1-Prevention:پیشگیری 2- Treatment کمک به رفتارهای بهداشتی مثبت وشیوه زندگی خوب در دیابت جهت بهبود نتایج سلامتی و بهداشتی :درمان

اصل كنترل درمان ديابت عبارتند از:

1- درمان غیر داروی  :   که  بخش اصلی مراقبت دیابتی روش و یا شیوه زندگی {lifestyle } است.با رعایت این اصول هم پیشگیری و هم درمان صورت می گیرد. بهبود روش یا شیوه  زندگی در دیابت شامل موارد زیر می باشد

DSMEAS] -A]  مرکز حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت   B- درمان غذایی پزشکی C   MNT -فعالیت فیزیکی  D-مشاوره ترک سیگار E- مراقبت اجتماعی روحی. F-درمان چاقی و کنترل وزن 

آموزش، كنترل روزانه، تغذيه صحيح، فعاليت جسماني ترک سیگار تنظیم رفتارهای روحی روانی این موارد هم در بخش پیشگیری وهم در بخش درمان باید گنجانده شود ولی ما فقط در بخش پیشگیری ذکر کردیم.

2- درمان دارویی         :  شامل مصرف منظم داروها ( قرص خوراکی يا تزریقی انسولين یا استنشاقی}. استثنا ئا ما از متفورمین به عنوان پیشگیری از تبدیل پره دیابت به دیابت نوع دو هم استفاده می کنیم.و تنها داروی پیشگیری کننده دیابت نوع دومی باشد.البته اخیرا استاتین ها , پیوگلیتازون  و GLP 1  نیز باید مورد نظر باشد.در مورد ددیابت نوع ۱ داروی به نام    Teblizumab مورد تایید FDA قرار گرفته است 

1-Prevention : پیشگیری 

جلوگیری و تاخیر در ابتلا دیابت نوع 1                Prevention or  Delay of Type 1 Diabetes

 پایش و مونیتورینگ اختصاصی افراد در معرض ریسک دیابت نوع ۱مخصوصا کودک زیر ۳ سال مهم می باشد.شمار زیاد اتو آنتی بادی وابسته به دیابت نوع ۱ و زیا دشدن اتو آنتی بادی islet Antigen 2 ارتباط مستقیم با سرعت ابتلا به دیابت نوع ۱ دارد.جهت جلوگیری یا تاخیر شروع مرحله ۳ دیابت نوع ۱و داروی به نام    Teblizumab مورد تایید FDA قرار گرفته است .در بالغین و کودکان بالای ۸ سال بصورت وریدی انفزیون تجویز می گردد تا از ابتلا به دیابت نوع ۱ جلوگیری یا تاخیر انداخته شود.

جلوگیری و تاخیر در ابتلا دیابت نوع 2                Prevention or  Delay of Type 2 Diabetes

در آنهایی که پره دیابتیک هستند بررسی حداقل سالانه از نظر ابتلا به دیابت نوع 2  انجام گردد.غربالگری ریسک برای پره دیابتی و دیابت نوع 2 بر مبنای 1-جدول ارزیابی ریسک فاکتور و یا 2-با فرم و ابزار ارزیابی مانند تست ریسک ADA جهت تشخیص دیابت تشخیص داده نشده و پره دیابت توصیه می شود.انهایی که دچار پره دیابت هستند یعنی قند ناشتا بالای 100 تا 125 یا قند دو ساعت بعد غذا بالای 140-180 ویا A1C 5.7-6.4 دارند تلاش هایی برای جلوگیری از دیابت انجام دهد.انجام A1C با در نظر گرفتن هموگلوبینوپاتی و حالتهای تغییر تراور یا زایش و مرگ هموگلوبین باید باشد.

روش یا شیوه زندگی LIFESTYLE INTERVENTION

بیماران پره دیابتیک باید طبق برنامه  رعایت شیوه زندگی شدید به منظور کاهش 7 درصد وزن بدن و فعالیت فیزیکی مانند پیاده روی نسبتا تند حداقل 150 دقیقه در هفته اقدام نمایند.گوناگونی نمونه غذایی برای پره دیابتیک ها قابل قبول است.بر اساس ترجیحات بیمار, مداخلات جلوگیری دیابت بر اساس استفاده از تکنولوژی,ممکن است  در پیشگیری دیابت نوع 2 موثر باشد.و باید ملاحظه شود.با توجه به از نظر مالی به صرفه است این برنامه پیشگیری توسط بیمه ها یا دولت باید تحت پوشش قرار گیرد.

برنامه پیشگیری دیابت  The diabetes Prevention Program سه مطالعه DPN و[Fenish]  Diabetes Program ] و Da Quing] Diabetes] Prevention نشان داده است که بهبود روش زندگی و رفتار درمانی با کاهش طرح غذایی کالری  در پیشگیری از دیابت نوع 2 خیلی موثر بوده استو فاکتور های قلبی عروقی مانند فشار خون ,چربی و التهاب را بهبود می بخشد.در مطالعه DPP شیوع دیابت نوع 2 را در عرض 3 سال 58 درصد کاهش می دهد.و کاهش 34 در صد در عرض 10 سال و کاهش 28 در صد در عرض 15 سال صورت می گیرد.در مطالعه Fenish] DP] نیز 43 درصد کاهش در عرض 10 سال  صورت می گیرد. و مطالعه[ Da Quing] نیز 39 درصد کاهش در بروز دیابت در عرض 30 سال گزارش شده است.کاهش وزن 7 درصد در مدت 6 ماه قابل انجام برای همه افراد تحت مطالعه بود ابتدا محدودیت گرفتن کالری از طریق محدودیت چربی انجام می شود که حدود 500 تا 1000 کالری کمتر از حالت عادی به این اشخاص داده شده است.سپس تمام گروههای غذایی را برای کاهش کالری استفاده می کنیم.هدف فعالیت فیزیکی مصرف 700 کیلو کالری در هفته بوده است.برای این منظور حداقل 150 دقیقه فعالیت فیزیکی متوسط لازم است.این کار باید حداقل سه بار در هفته در هر جلسه حداقل 10 دقیقه پیاده روی تند انجام دهد. و حداکثر فعالیت 75 دقیقه در روز باید باشد که کل ان در هفته 150 دقیقه باید باشد.البته در عرض 24 هفته اول  16 جلسه تکمیل شود و شامل  موارد زیر می باشد کاهش کالری ,افزایش فعالیت فیزیکی ,خود مراقبتی,ادامه رفتارهای  روحی و اجتماعی بهداشت زندگی و تلاشهای انگیزاننده

 تغذیه Nutrition

درمان اصولی رفتار کاهش وزن, شامل کاهش کالری برنامه غذایی و فعالیت فیزیکی اهمیت زیادی درافراد چاق یا اضافه وزن ,در جلوگیری از گسترش دیابت نوع 2 وجود دارد.نگه داشتن این رفتار به مدت طولانی می تواند مشکل باشد.این افراد باید بصورت دایم مورد حمایت قرار گیرند و در صورت نیا از داروها برای کاهش وزن استفاده کنند.برنامه های غذایی متفاوتی برای رژیم غذایی وجود دارد که شامل رژیم غذایی مدیترانه ایو کم چربی وکم کالری . مقدار مواد غذایی ,از روی لود و اندکس غذایی مشخص می شود که در قسمت درمان غذایی مفصل توضیح داده می شود و بررسی غذای برای اجتناب از فشار خون Dietary Approaches to Stop Hypertension  DASH  و تاکید روی غلات کامل,دانه های گیاهی,حبوبات,و میوه جات و سبزیجات و غذای کمتر فرإوری شده,  مهم هستند.

فعالیت فیزیکی Physical Activity

تنها با 150 دقیقه در هفته فعالیت فیزیکی,مانند پیاده روی تند اثرات مفیدی برای پره دیابتیک ها وجود دارد.و باعث مقاومت به انسولین کمتر و کاهش چربی شکمی در بچه ها و بالغین جوان می شود.مراقبان بهداشتی باید برنامه منظم فعالیت فیزیکی برای پره دیابتیک ها ارائه نمایند.علاوه بر فعالیتهای هوازی, رژیم ورزش شامل ورزشهای مقاومتی پیشنهاد می شود.کم کردن اوقات کم تحرکی باعث کاهش قند خون بعد از غذا می شود. اثرات پیشگیری کننده دیابت در زمان دیابت حاملگی GDM هم موثر است.

 سیگار دخانیات تنباکو Tobacco

سیگار ریسک ابتلا به دیابت نوع 2 را افزایش می دهد. بنابر این ارزیابی از نظر سیگار کشیدن و ارجاع جهت ترک سیگار اگر لازم باشد,قسمتی از مراقبت روتین برای جلوگیری از دیابت است.پیگیری طولانی مدت ترک سیگار و حمایت از او بسیار مهم می باشد.

مداخلات با کمک تکنولوژی برای ارائه  بهبود شیوه زندگی

این تکنولوژی ها باعث ارائه برنامه  شیوه زندگی و کاهش وزن و در نتیجه کاهش ریسک می شود . این تکنولوژی شامل استفاده از گوشی های هوشمند و برنامه های براساس وب سایت و ارتباط از راه دور بهداشتی  Telehealth می باشد.این تکنولوژی توسط سازمانهایی تایید شوند و قادر به ارتباط با مربیان ,رسیدن به اهداف برنامه مشارکت,گزارش فعالیت فیزیکی و کاهش وزن باشد.انتخاب این برنامه ها باید بر اساس ترجیحات بیمار باشد.

صرفه اقتصادی و مالی

آموزش بهبود روش زندگی,و انجام ان بعنوان مراقبت و آموزش اولیه اجتماعی موجب کاهش عوارض بیماری و از نظر مالی به صرفه می شود و استفاده از کارکنان بهداشتی برای حمایت این برنامه این به صرفه بودن را موثر می کند.این برنامه توسط بیمه ها نیز تحت پوشش قرار بگیرد.برنامه های نرم افزاری بر اساس وزن و قد BMI و یا تعیین تست ریسک ها ,ارائه شده است.که سازمان دادن مسائل مالی کمک می کند.

سیاست ملی

با توجه به BMI در افراد با وزن بالا و تست آزمایشگاهی مبنی بر پره دیابت بودن میتواند معیاری برای تحت پوشش بودن بیمه جهت اموزش و حمایت بگار رود.

 تدابیر دارویی

درمان با متفورمین در افراد پره دیابتیک برای پیشگیری از دیابت نوع 2,مخصوصا با  1- در سنین 59-25 با BMI برابر یا بالاتر35 و   2- قندخون برابر یا بالاتر از 110 وA1C برابر یا بالای 6.5  3-زنان با سابقه GDM استفاده می کنیم.استفاده طولانی مدت متفورمین ممکن است موجب کمبود ویتامین B12 شود بنابراین اندازه گیری دوره ای ویتامین B12  در بیمارانی که متفورمین مصرف می کنند مخصوصا آنهایی که کم خون ویا نوروپاتی محیطی دارند.

مطالعات زیادی با داروهای متفورمین ,مهارکننده آلفا گلیکوزیدازها GLP 1 و تیازولیدون دیون ها,چندین داروی کاهش دهنده وزن را جهت پیشگیری از دیابت نوع2 انجام گرفت. هیچکدام مورد تایید FDA قرار نگرفت.با توجه به ریسک و منفعت داروها ,متفورمین دارای بیشترین منفعت و کمترین عوارض را دارد.کلا استفاده از متفورمین اثر کمتری نسبت به بهبود شیوه زندگی دارد.ولی در پره دیابتیک هایی که BMI برابر ویا بالاتر از 35 باشد موثر تر است ولی در سنین بالای 60 مزیت بیشتری ندارد.در زنانی که سابقه GDM دارند درمان با متفورمین  50 درصد کاهش ریسک ایجاد می کند و این زنان پره دیابت ریسک ابتلا به دیابت در عرض 15 سال کاهش می یابد.بنابراین متفورمین را در افراد با ریسک بالا یا پره دیابتیکها مانند GDMو BMI مساوی یا بالای 35 توصیه می کنیم.در صورت استفاده مزمن متفورمین باید اندازه گیری ویتامین B12 انجام گردد.                  پیشگیری از بیماری قلبی عروقی پره دیابتیک ها با ریسک بالای قلبی عروقی در ارتباط هستند. بنابراین غربالگری ودرمان ریسک فاکتور های متوسط برای بیماری قلبی عروقی پیشنهاد می شود.

پره دیابتیک ها اغلب ریسک فاکتورهای قلبی عروقی دیگر را مانند فشار خون و اختلال چربی را دارند ودر معرض افزایش ریسک قلبی عروقی هستند.هرچند,هدف درمان افراد پره دیابتیک مانند مردم عادی است,هوشیاری زیاد تردر تشخیص و درمان تمام فاکتورهای قلبی عروقی؛ لازم می شود. 

درمان با استاتین ها (داروهای ضد چربی) ممکن است ریسک احتمال ابتلا به دیابت نوع 2 را افزایش دهد.در چنین افرادی اندازه گیری قند خون بصورت منظم انجام دهد و برنامه پیشگیری از دیابت تشدید شود.توصیه نمی شود بخاطر این اثر یا عارضه جانبی درمان با استاتین ها قطع شود.

در افراد با سابقه استروک stroke و شواهد مقاومت به انسولین و پره دیابت,استفاده از داروی پیوگلیتازون ( Pioglitazone ) به منظور کاهش ریسک استروک (stroke) و سکته  قلبی MI مورد نظر قرار دهد.هر چند منفعت آن را با افزایش ریسک افزایش وزن ،ادم یا ورم بدن و شکستگی تعادل ایجاد کرد.البته مصرف با دوز پایین دارو میتوان این عوارض را کاهش داد ولی مکن استت اثر آن اهش یابد.

هدف درمانی در بالغین چاق یا دارای وزن اضافی که در ریسک بالای دیابت نوع 2 هستند شامل از دست دادن وزن و جلوگیری از افزایش آن،پایین آوردن پیشرفت قند بالا و توجه به ریسک قلبی و عروقی و بیماریهای همراه بیمار باید باشد.

درمان دارویی (جهت از دست دادن وزن و جلوگیری از افزایش ان،پایین آوردن پیشرفت قند بالا و کاهش  ریسک قلبی و عروقی و بیماریهای همراه بیمار ) در راستای کمک به اهداف مراقبتی بیمار محور مورد توجه قرار گیرد.

در بالغین با ریسک بالای ابتلا به دیابت شامل افراد با BMI برابر یا بالاتر 35 و کسانی که قند خون  بین 125-110 یا 2hpp بین 199-173 و A1C برابر یا بالای 6 و زنان با سابقه GDM ،برخورد پیشگیرانه شدید بیشتری باید مورد توجه قرار دهیم.

 اموزش و حمایت خود مدیریتی دیابت برنامه آموزش و حمایت خودمدیریتی ممکن است آغاز و محل مناسبی برای پره دیابتیکها برای گرفتن آموزش و حمایت در گسترش و نگهداری رفتارهایی که بتواند جلوگیری و تاخیر در گسترش دیابت نوع 2 شود.

 2-Treatment تسهیل و کمک رفتارهای مثبت بهداشتی[Lifestyle] و سلامت و سرحالی [Well-being] در بهبود عوارض ونتایج بهداشتی

در قسمت قبلی این اقدامات به عنوان پیشگیری از دیابت بررسی کردیم. در این بخش این اقدامات از جنبه درمانی بررسی خواهیم کرد.مدیریت رفتاری موثر و تندرستی روانی اساس رسیدن به اهداف درمانی در بیماران مرض قندی میباشد.

SUPPORTING POSITIVE HEALTH BEHAVIORS

استراتژی رفتاری باید در جهت کمک به خود مدیریتی بیماران و انجام رفتارهای بهداشتی (مانند خوردن دارو,استفاده از تکنولوژی در دیابت ,فعالیت فیزیکی و تغذیه بهداشتی) بکار رود تا نتایج ایده ال بهداشتی درمانی دیابت حاصل شود.

بخش ابت دیابتی روش زندگی {lifestyle= Behaviors & Well-being  } است. روش زندگی شامل موارد زیر می باشد که اساس رسیدن به اهداف درمانی می باشد.

1- [DSMEAS ] مرکز حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت     2-MNT درمان غذایی پزشکی       3-فعالیت فیزیکی      4-مشاوره ترک سیگار         5-مراقبت اجتماعی روحی.  6-درمان چاقی و کنترل وزن در دیابت 

بعد از معاینه جامع وکامل پزشکی و ارزیابی بیماریهای همراه دیابت در شروع و پیگیری, بیماران و مراقبان بهداشتی باید تشویق شوند که درگیر مراقبت هماهنگ خودمدیریتی بیماران شوند که این کار از 1-طریق مشارکت در تصمیمات انتخاب رژیم درمانی ,2-تسهیل استفاده از منابع پزشکی و روانپزشکی و 3-مشارکت در انجام برنامه و روی بالا بردن سطح روش و شیوه زندگی متمرکز شوند.که در زمانهای مشخصی باید انجام شود.در پیگیری بعدی باید نه تنها بهداشت و سلامت پزشکی جسمانی بلکه سلامت رفتاری و ذهنی مخصوصا در زمانهای سلامت و خوب بودن بررسی شود.

1- در شروع ارزیابی کامل پزشکی در موقع تشخیص   2-در تمامی ارزیابی های بعدی و پیگیری جهت ارزیابی آموزش ,تغذیه و نیازهای عاطفی  3-در موقع بررسی عوارض بیماری [موقعیت بهداشتی و تندرستی ,محدودیت فیزیکی ,فاکتورهای احساسی عاطفی یا نیاز های اولیه زندگی] که در خود مدیریتی تاثیر بالا می گذارد.4-در زمان مدیریت وضعیت بیماریهای همراه به منظور پیشبرد مراقبت.وقتی که در مراقبت تغییراتی حاصل می شود.

A-مرکز حمایت وآموزش خود مدیریتی دیابت  [DSMEAS]

این موضوع در بخش مدیریت آموزش و مراقبت مداوم اجتماعی دیابت در بخش تشخیص, انواع و پیشگیری ومدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است

آموزش تمام مردم دیابتی برای دسترسی به دانش  مهارت خود مراقبتی و کمک به مداومت استفاده از مهارتها و دانش باید انجام گیرد.

زمانهای ارزیابی DSMEAS   ا- در زمان تشخیص   2-سالانه    3-وقتی عوارض بیماری تقریر می یابد. 4-وقتی تقییر یا ترانزیشن در مراقبت انجام می شود.

هدفهای کلیدی{ DSMEAS } برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی  دیابت 1-نتایج کلینیکی  2-موقعیت بهداشتی  3-بالابردن کیفیت زندگی که این سه عامل به عنوان قسمتی از مراقبت بهداشتی در جامعه  اندازه گیری شود .

[DSMEAS ]باید با مرکزیت بیمار باشد که در یک زمینه شخصی یا گروهی با استفاده از تکنولوژی ودر ارتباط با تیم مراقبتی دیابت باشد.

مدیریت و مربیگری دیجیتال و مداخلات خود مدیریتی دیجیتال می تواند از متدهای موثر در ارائه برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت,باشد.

برای حصول  نتایج بالاتر و صرفه اقتصادی,  پوشش مناسب بیمه ای انجام گیرد.

مشخص کردن و هدف قرار دادن موانعی که در برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت در سطح,سیستم بهداشتی,مالیات دهنده ها ,متخصصین مراقبت بهداشتی ودر سطح اشخاص وجود دارد. 

آیتمهای اجتماعی را در گروههای جمعیتی هدف ,در راستای راهنمای تصمیم گیری و ارائه برنامه حمایت و آموزش خود مدیریتی دیابت, به منظور ارتقاء بالاتر اهداف  بهداشتی در میان تمام مردم ,گنجانده شود.

هدف قرار دادن موانعی که در برنامه حمایت و آموزش خود مدیریتی دیابت از طریق دسترسی به ارائه مراقبت بهداشتی از راه دور telehealth]  ] و ابزارهای دیگر بهداشتی دیجیتال ،مد نظر قرار دهد.

 [DSMEAS]  سرویس آموزش و حمایت خود مدیریتی باعث تسهیل دانش ,تصمیم گیری و مهارت هایی برای حداکثر خود مراقبتی و مشارکت در رفع نیاز ها ,اهداف و تجربیات شخصی در دیابت می شود.

با توجه به مطالعات که گزارش شده با اجرای این طرح بهبودی در موارد زیر حاصل می شود.1- دانش مراقبت 2-رفتارهای خود مراقبتی 3-پایین آمدن A1C خون 4-وزن 5-بهبود کیفیت زندگی 6-کاهش ریسک کل مرگ میر با علتهای مختلف 7-بهتر شدن تندرستی و بهداشت 8-کاهش هزینه مراقبت دیابت.

برای موفقیت این سرویس این عوامل مهم است 1-مداوم بودن برنامه 2-هماهنگ با فرهنگ جامعه بودن 3-سن مناسب 4-دنبال کردن نیازها,ترجیحات و مسائل روحی روانی 5-هماهنگی با استراتژی رفتاری  برای اجرای برنامه, رابطه تنگاتنگی بین بیمار و خانواده,کارگران بهداشتی ,معتمدان محلی و مراقبان بهداشتی و تیم درمانی بیمار موثر است.استفاده از پوشش بیمه ای که متاسفانه آموزش دیابت و حمایت های بعدی ان در ایران تحت پوشش بیمه نمی باشد.

 B- درمان غذایی پزشکی MNTدر بخش تشخیص,انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.

C-فعالیت فیزیکی در بخش تشخیص,انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.  

D-مشاوره ترک سیگار در بخش تشخیص انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.        

E-مراقبت اجتماعی روحی.  در بخش تشخیص انواع .و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.  

F-درمان چاقی وکنترل ورن در دیابت در بخش تشخیص,انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.