دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

استانداردهای مراقبت پزشکی در سالمندان دیابتی وگایدلاین های درمان دیابت در افراد مسن

recommendations توصیه ها

1-در بررسی سالمندان باید ارزیابی های پزشکی،روانپزشکی،فانکشنال {توانایی خود مدیریتی }و حوزه  اجتماعی -  پیری را مد نظر داشته باشیم.تا براساس ان یک چهارچوبی را جهت تعیین اهداف وارزیابی درمانی برای مدیریت بیماری فراهم کنیم.

2- جهت تعیین نشانه های پیری[از قبیل چند دارویی،نقص شناختی،افسردگی,بی اختیاری ادراری, افتادن و دردهای مزمن] در افراد مسن غربالگری انجام شود. زیرا ممکن است در خودمدیریتی دیابتی و کاهش کیفیت زندگی موثر باشد.

عملکردهای عصبی شناختی : Neurocognitive  Functionبرای تشخیص زودرس نقصهای شناختی یا فراموشی [دیمنشیا] در سنین بالای 65 سال یا بیشتر اگر مناسب باشد در شروع بیماری دیابت و بعد سالانه و هرموقع مناسب  باشد,غربالگری باید انجام شود.

افت شدید قند خون :Hypoglycemia

بعلت ریسک بالای افت قندخون در افراد مسن نسبت به جوانان (مخصوصا در کسانی که داروهای که هایپوگلایسمی ایجاد می کنند مانند سولفونیل اوره  ,مگلیتناید و انسولین) ,در ویزیتهای روتین باید حملات هایپو گلایسمی تعیین ودر جهت یافتن ان پیگیری شود.

برای این افراد مسن دیابتی نوع 1,استفاده از دستگاه مانیتورینگ قند خون [CGM] جهت کاهش هایپوگلایسمی در نظر داشته باشیم.

برای این افراد مسن دیابتی نوع 2 که چندین دوز روزانه تزریق انسولین,استفاده از دستگاه مانیتورینگ قند خون [CGM] جهت بهبود نتایج قند و کاهش نوسانات زیاد قند خون در نظر داشته باشیم.

برای این افراد مسن دیابتی نوع 1,استفاده از پمپ  Automated insulin delivery systems و وسایل پیشرفته تزریق انسولین دیگر از قبیل قلمهای مرتبط connected pens برای کاهش ریسک هیپوگلیسمی بر اساس توانایی شخصی وحمایت ,سیستمی مد نظر داده شود.

Treatment goals   اهداف درمانی

برای دیابتیک مسن که بیماری مزمن خفیف کنترل شده و عملکرد شناختی و عملکردی(فانکشنال)خوبی داشته باشد هدف Hba1c 7-7.5 در نظر میگیریم.

برای دیابتیک مسن با سلامت متوسط وپیچیده ,که بصورت کلینیکی هتروژنوس (ناهمگون) با امید به زندگی متغییرهسند.انتخاب هدف گلایسمیک باید شخصی سازی شود.برای انهایی که محدودیتهای شناختی و یاعملکردی ,frailty ,بیماری همراه شدید , با کمتر ریسک -منفعت درمان دیابتی مطلوب باشد, هدف قند خون کمتر شدید (مانند زیر<8در صد) باشد.

اگربیماری همراه شدید یا متوسط یا عملکرد شناختی ویا برای کارهای روزمره وابسته به شخص یا وسیله ای باشد, هدف درمان را زیر 8> درصد در نظر میگیریم. 

برای بعضی از دیابتیک  مسن خیلی پیچیده وبهداشت وسلامت ضعیف,ازکنترل  شدید قند خون کمترین سود را می برند و پزشک باید ازتاکید هدف قند خون شدید پرهیز کند.و بجای ان روی پرهیز ازهایپوگلایسمی و علائم هایپرگلایسمی تمرکز کند.

اهداف درمانی را به عنوان قسمتی از مراقبت شخصی ,شل تر در نظر میگیریم ,اما تنها از علامت دار شدن هیپرگلیسمی و یا ریسک عوارض هیپرگلیسمی حاد در تمام بیماران جلوگیری شود.

غربالگری جهت تعیین عوارض دیابت ,باید برای هر فرد بصورت اختصاصی تعریف شود و توجه مخصوص به عوارضی که موجب نقص عملکردی شخص یا کیفیت زندگی فرد میشود, انجام شود.

تعیین سطح هدف شخصی فشارخون در بیشتر بیماران مسن جهت درمان فشار خون لازم است.

درمان ریسک فاکتورهای قلبی و عروقی دیگر باید  با در نظر گرفتن چارچوب فواید و سودمندی آن, شخصی سازی شود.درمان و مقدار دوز آسپرین و داروهای پایین آورنده چربی ممکن است مفید باشد در آنهایی که با امید به زندگی فرد بیمار حداقل برابر در محدوده زمانی پیشگیری اولیه یا تریالهای بحث ثانوی باشد.

photo_2023-01-21_22-36-36_Copy.jpgphoto_2023-01-21_22-38-06_Copy.jpg

Lifestyle Management مدیریت شیوه زندگی

مصرف غذای کامل و پروتئین مناسب برای افراد مسن دیابتی توصیه میشود. انجام ورزشهای منظم شامل فعالیت هوازی در حد تحمل وزن و ورزشهای مقاومتی  با در نظر گرفتن ایمنی و سلامتی فرد را تشویق کنیم.

برای افراد دیابتی نوع 2 ,دارای افزایش وزن و چاق که توانایی ورزش ایمن را دارند باید یک شیوه زندگی برنامه ریزی شده با تمرکز روی تغذیه , فعالیت فیزیکی و کاهش وزن ملایم{7-5 درصد} در نظر بگیریم.این روشها برای بالا بردن کیفیت زندگی فرد و بهبود عملکرد فیزیکی روزمره وکنترل ریسک فاکتور کاردیو متابولیک انجام  می گردد.

Pharmacologic Therapy درمان دارویی

در افراد دیابتیک نوع 2 بعلت افزایش ریسک افت قند خون سطح و کلاس درمان را براساس کاهش ریسک افت قند خون تنظیم می کنیم.

درمان شدید و تهاجمی معمولا شایع است و باید اجتناب شود.

در افراد مسن دیابتی که ریسک بالای هایپوگلایسمی به علت هدف گلایسمی شخصی دارند,داروهای ایجاد کننده هایپوگلایسمی(مانند سولفورین اوره,مگلیتیناید وانسولین ) کاهش یابد یا به داروهای با ریسک کمتر هایپوگلایسمی تبدیل کنیم.

در افراد مسن دیابتی که مضر بودن و یا بار درمان ,به علت هدف گلایسمی شخصی ,بیشتر از منفعت ان باشد داروهای دیابتی کاهش یابد.

ساده کردن درمان در رژیم دارویی پیچیده (مخصوصا انسولین) توصیه می شود تا موجب 1-کاهش ریسک افت قند خون و2-کاهش چنددارویی 3-کاهش بار بیماری شود.اگر بتواند این کار را با شخصی شدن هدف قند خون(Hba1c ) انجام شود.

در افراد مسن دیابتی وASCVD ثابت شده یا با ریسک بالا آن, نارسایی قلبی ,و یا بیماری مزمن کلیه ,برنامه درمان شامل داروهای کاهش دهند ریسک قلبی کلیوی  صرف نظر قندخون باید باشد.

 هزینه مراقبت و تحت پوشش بودن در زمان گسترش برنامه ریزی مدل مراقبت, به منظور کاهش دادن ریسک هزینه مرتبط با موانع دریافت درمان ورفتارهای خود مدیریتی ,در نظر می گیریم.

photo_2023-01-21_22-16-46.jpg

photo_2023-01-21_22-16-33_Copy.jpg

Treatment in skilled nursing facilities and nursing home درمان با مهارت پرستاری در موسسات وخانه سالمندان

اموزش دیابت ( استفاده ازدستگاه CGM ,پمپ انسولین و Advanced insulin delivery system ) برای پرسنل موسسات توانبخشی و مراقبتهای طولانی مدت جهت مدیریت دابتیکهای مسن در نظر گرفته شود.

این بیماران که در خانه سالمندان و تاسیسات مراقبت طولانی مدت زندگی میکنند احتیاج به ارزیابی دقیق برای ثابت نگه  داشتن هدف درمانی قند خون و انتخاب داروی و دستگاه مناسب( استفاده ازدستگاه CGM ,پمپ انسولین و Advanced insulin delivery system )بر اساس وضعیت عملکردی و کلینیکی فرد دارد.

استفاده از دستگاه مانیتورینگ قند خون [CGM] جهت ارزیابی ریسک هیپوگلیسمی در بیماران مسن که با سولفونیل اوره یا انسولین درمان میشوند, در نظر داشته باشیم.

End Of Life Care مراقبت در انتهای زندگی

در دیابتیک های مسن وقتی که مراقبتهای تسکینی نیاز باشد متخصصین مراقبت بهداشتی باید در مورد اهداف درمانی و تشدید مراقبتها با بیمار صحبت کنند.

 کنترل شدید دیابت و فشارخون ضروری نیست و ساده کردن رژیم درمان را می تواند در نظر گرفته شود. شبیه به آن, مقدار دوز داروهای پایین آورنده چربی ممکن است کاهش یابد و قطع داروی ضد چربی ممکن است مناسب باشد.

هدف اولیه در مدیریت مرحله انتهای زندگی بیماران ,شامل راحتی کامل بیمار,جلوگیری از دیسترس و نگهداری شان وارج و کیفیت زندگی بیمار می باشد.

انجمن غدد درون‌ریز دستورالعمل‌های بالینی خود را در زمینه تشخیص و مدیریت دیابت و کوموربیدیتی‌های همراه آن در افراد مسن منتشر کرد.

در زیر نگاهی داریم به برترین آنها.
– غربالگری برای دیابت یا پره‌دیابت با آزمایش گلوکز ناشتای پلاسما یا آنالیز HbA1c برای بیماران ۶۵ سال یا بزرگ‌تر بدون دیابت شناخته‌شده توصیه می‌شود.                   – انجام تست تحمل پس از قند خوراکی ۲ ساعته، برای بیماران ۶۵ سال یا بزرگ‌تر بدون دیابت شناخته شده که در آن‌ها نتایج ناشی از گلوکز ناشتای پلاسما یا آنالیز HbA1c نشان می‌دهد که در حال حاضر وضعیت پره‌دیابت وجود دارد، توصیه می‌شود.
– برای به تعویق انداختن شروع دیابت، توصیه می‌شود که بیماران ۶۵ سال یا بیشتر مبتلا به پره‌دیابت یک سبک زندگی را در راستای برنامه پیش‌گیری از دیابت، بپذیرند.
– توصیه می‌شود که بیماران ۶۵ سال یا بیشتر مبتلا به دیابت، در رژیم‌های سرپایی شرکت کنند که به طور خاص خطر هیپوگلیسمی را به حداقل می‌رسانند.
– تغییر سبک زندگی به عنوان درمان خط اول برای هیپرگلیسمی در افراد سرپایی ۶۵ سال یا مسن‌تر مبتلا به دیابت توصیه می‌شود.
– ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای برای تشخیص و مدیریت سوء‌تغذیه در بیماران ۶۵ سال یا مسن‌تر مبتلا به دیابت توصیه می‌شود.
– اگر درمان با متفورمین و تغییرات سبک زندگی منجر به رسیدن به هدف گلایسمیک در افراد ۶۵ سال یا بیشتر مبتلا به دیابت نشود، توصیه می‌شود که درمان متفورمین با استفاده از درمان دیگر عوامل خوراکی یا تزریقی و/یا انسولین ترکیب شود.
– برای کاهش خطر بیماری‌های قلبی عروقی، استروک، و بیماری‌های مزمن کلیه پیشرونده، توصیه می‌شود که هدف فشار خون در بیماران ۶۵ – ۸۵ سال مبتلا به دیابت ۹۰/۱۴۰ میلی‌متر جیوه باشد.
– توصیه می‌شود که یک مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین به عنوان درمان خط اول در بیماران ۶۵ سال یا مسن‌تر مبتلا به دیابت و فشار خون تجویز شود.
– استاتین‌درمانی و بررسی پروفایل سالانه چربی در بیماران ۶۵ سال یا بیشتر مبتلا به دیابت توصیه می‌شود تا به کاهش مطلق رخداد بیماری‌های قلبی و عروقی و مرگ‌ و‌ میر به هر علتی منجر شود.
– برای تشخیص بیماری شبکیه، بررسی جامع سالانه چشم برای بیماران ۶۵ سال یا بیشتر مبتلا به دیابت توصیه می‌شوند.
– توصیه می‌شود که بیماران ۶۵ سال یا بیشتر مبتلا به دیابت (https://pezeshkan-irani.com/guideline-type-2-diabetes-management/) که دیالیز نمی‌شوند، سالیانه برای بیماری‌های مزمن کلیه، با تعیین میزان فیلتراسیون گلومرولار برآورد شده و نسبت آلبومین به کراتینین ادرار غربالگری شوند.
توصیه می‌شود که به همراه تغییرات سبک زندگی، بیماران ۶۵ سال یا مسن‌تر مبتلا به دیابت، تحت درمان بالینی خوراکی اولیه با متفورمین، برای مدیریت گلیسمی قرار گیرند. نارسایی قابل توجه عملکرد کلیه (نرخ فیلتراسیون گلومرولار تخمین زده شده کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر بر دقیقه بر ۷۳/۱ مترمربع) یا عدم تحمل دستگاه گوارش، باید مانع از اجرای این توصیه شوند.

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم  محمدی {ساتلیخ}

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform