دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

1-رژیم درمانی دیابت نوع 2{مرض قند}گلستان گنبد کاووس 1- شروع درمان 2-درمان ترکیبی  ملاحظات قلبی عروقی  3-انسولین درمانی A-انسولین ساده  1-انسولین بازال 2- انسولین قبل غذا3-انسولین ازقبل ترکیب شده 4-انسولین متراکم 5- انسولین استنشاقی B- درمان تزریقی ترکیبی

متفورمین برای شروع درمان دارویی دیابت نوع 2 ترجیح داده می شود.متفورمین باید ادامه پیدا کند تا موقعی که قابل تحمل باشد وعلتی برای قطع ان نباشد{کنتراندیکاسیون}.

استفاده طولانی مدت متفورمین با کمبود ویتامین B12 ارتباط دارد.اندازه گیری سطح B12 بصورت دوره ای بخصوص در کسانی که کم خونی ونوروپاتی محیطی دارند بررسی شود.شروع ومعزفی زودرس انسولین در موارد زیر ملاحظه شود.1-علائم کاتابولیسم مانند از دست دادن وزن اگر علائم قند بالا وجود داشته باشد. 2-دیابتیک هایی که HBA1C بالای 10درصد 3-اگر سطح قند خون خیلی بالا {بالا یا مساوی300} باشد.ارزیابی بیمار مرکز برای راهنمایی انتخاب داروی مناسب استفاده شود. این ملاحظات عبارتند از 1-بیماریهای همراه {بیماری قلبی عروقی اترواسکلروتیک ونارسایی قلبی وبیماری کلیوی مزمن } 2-ریسک هیپوگلیسمی{قند خون پایین} 3-وزن 4-قیمت 5-ریسک عوارض دارو 6- ترجیهات بیمار. در بیماران دیابت نوع 2 که بیماری قلبی عروقی اترواسکلروتیک ثابت شده دارند داروهایSGLT2i وGLP1  توصیه می شود.در دیابتیک های که بیماری قلبی عروقی اترواسکلروتیک در معرض نارسایی قلبی ویا دابتیک همرا نارسایی قلبی داروهای SGLT2i توصیه می شود.دیابتیک های دارای بیماری کلیوی مزمن داروهایSGLT2iوGLP1 توصیه می شود.بیماری کلیوی وقلبی عروقی را بهبود می بخشد.در بیمارانی که احتیاج به قدرت بیشتر دارو در پایین اوردن قند خون باشد GLP1 تزریقی استفاده می شود.تشدید درمان باید در کسانی که به هدف نمی رسند لازم است.هر 3-6 ماه اگر به هدف نرسند رژیم درمانی را با توجه به فاکتورهای جدید بیمار عوض کنید.

1- شروع درمان

متفورمین باید در تمام دیابت نوع 2 در زمان تشخیص  شروع شود.مگراینکه مانعی وجود داشته باشد.برای بیشتر بیماران تک درمانی همراه با بهبود روش زندگی خواهد بود.متفورمین موثر بدون ضرر وارزان و ممکن است باعث کاهش ریسک عوارض قلبی عروقی و مرگ ومیر شود.متفورمین کوتاه اثر 2 بار در روز وبلند اثر یک بار در روز استفاده می شود.در مقایسه با سولفونیل اوره ها مانند گلیبن گلامید اثرات مفیدتری رویA1C  وزن و عوارض قلبی عروقی دارد.عوارض عمده متفورمین عدم تحمل معده ورودهای مربوط به نفخ ناراحتی شکمی واسهال می باشد.با توجه به اینکه متفورمین از کلیه دفع می شود  بالا رفتن سرمی متفورمین چه در نتیجه زیاد خوردن ان وچه در بیماری حاد کلیوی با اسیدوز لاکتیک در ارتباط می باشد هر چند این عوارض خیلی نادر می باشد.و متفورمین در بیماران کلیوی با کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی بدون ضرر استفاده می شود.بی ضرر بودن متفورمین در eGFR مساوی وبالای 30 مورد تایید FDA قرار گرفته است.کمبود ویتامین B2 وبدتر شدن علائم نوروپاتی دیابتی در ارتباط با متفورمین گزارش شده است.دربیمارانی که کنتراندیکاسیون دارند یا قابلیت تحمل متفورمین را ندارند یک دارو از دسته دارویی دیگر بررسی شود. 

در چه کسانی داروی دوم{درمان ترکیبی دوگانه} را اضافه می کنیم ؟ در دیابتک هایی که با وجود حداکثر قابل تحمل داروی اولی HBA1C هدف برای شخص مورد نظر مساوی یابالای 1.5درصد باشد . داروی دوم را اضافه می کنیم.تا به هدف درمانی برسیم.انسولین می تواند بسیار موثر باشد موقعی که داروهای دیگر انطور نباشند.انسولین را بعنوان یک قسمت داروی ترکیبی موقعی که قند خون خیلی بالا باشد مخصوصا علائم کاتابولیک مانند کاهش وزن هیپرتریگلیسریدمی و کتوزیس وجود داشته باشد.شروع ومعزفی زودرس انسولین در موارد زیر ملاحظه شود.1-علائم کاتابولیسم مانند از دست دادن وزن اگر علائم قند بالا وجود داشته باشد. 2-دیابتیک هایی که HBA1C بالای 10درصد 3-اگر سطح قند خون خیلی بالا {بالا یا مساوی300} باشد. موقعی که سمیت گلوکز برطرف شود ساده کردن ویا تغییر رژیم درمانی به  داروی خوراکی اغلب امکان دارد.

2-درمان ترکیبی

اضافه کردن هر دارو از دسته غیرانسولین مقدارA1C را 0.7 تا 1 درصد پایین می اورد. اگر بعد از 3 ماهه به هدف نرسدو بیمار عوارض قلبی عروقی و کلیوی هم نداشته باشدهر کدام از 6 دسته دارویی را می توان اضافه نمود این 6 دسته داروی همراه متفورمین عبارتند از 1- سولفونیل اوره ها مانند گلیبن گلامید 2- تیازولیدون دیونها مانند پیوگلیتازون 3- DPP-4i ها مانندسیتاگلیپتین 4-SGLT2i ها امپاگلیفلوزین  5-GLP1 ها مانند لیراگلوتاید  6-بازال انسولین انتخاب هر کدام از داروها بستگی به اثرات مخصوص دارو وفاکتورهای بیمار دارد. مثلا اگر بیمار بیماری اترواسکلروتیک قلبی عروقی یا نارسایی قلب یا کلیه داشته باشد بهترین گزینه درمان SGLT2i ها یاGLP1 می باشد.برای کسانی که این بیماریها وجود ندارد هرگز یک توصیه براساس شواهد تجربی پزشکی وجود ندارد.و داروی انتخابی بر اساس پرهیز از عوارض جانبی مخصوصا هیپوگلیسمی وافزایش وزن وقیمت و تمایل بیمار تعیین می شود.در مورد انتخاب داروی سوم هم این فاکتورها موثر می باشد.ودرمان از نظر موثربودن عوارض جانبی وبار و تمایل بیمار بررسی شود.در بعضی بیماران نیاز به کاهش یا قطع درمان وجود دارد.دلایل ای کار 1- غیرموثر بودن 2-غیر قلبل تحمل بودن عوارض دارویی3-کران بودن4- تغییر در هدف درمانی قند خون مانند گسترش بیماریهای همراه و تغییر در هدف درمان.  هر چند اغلب بیماران داروهای خوراکی را نسبت به تزریقی ترجیح می دهند با وجوداین نیاز واقعی برای موثر بودن درمان تزریقی شایع است مخصوصا اگر مدت زمان بیماری زیاد باشد.اضافه کردن انسولین به داروهای خوراکی برای تمام بیماران موثر است.بعلاوه شواهد اخیر استفاده از GLP1 تزریقی برای کسانی که به هدف درمانی نمی رسند را تایید می کند.اثرات انسولین وGLP1ها معمولا شبیه هم است.GLP1ها اثرات هیپوگلیسمی کمتر و کاهش وزن بیشتر ولی با عوارض گوارشی بیشتر می باشد.قیمت بالا ومسائل قابلیت تحمل بافتی مهمترین سد در استفاده از این داروی تزریقی می باشد.مدلهای با اهمیت دادن قیمت در استفاده کلینیکی داروها موثر است بنابر این ستون جداگانه ای در گاید لاین ADA به قیمت دارو ها پیشنهاد شده است.

  ملاحظات قلبی عروقی: امار مشخصی وجود دارد که با داروهای SGLT2 امپاگلیفلوزین و کاناگلیفلوزین وGLP-1 لیراگلوتید وسماگلوتید کاهش  عوارض قلبی عروقی دیده می شود.کسانی که بیماری قلبی عروقی دارند امپاگلیفلوزینن وکاناگلیفلوزین سه عارضه قلبی عروقی ومرگ ومیر وکاهش داده است همچنین در کسانی که نارسایی قلبی دارند تعداد بستری را کاهش می دهد.لیراکلوتای وسماگلوتاید سهعارضه قلبی عروقی ومرگ ومیر وکاهش داده است امپاگلیفلوزینن وکاناگلیفلوزین لیراکلوتای وسماگلوتایداثرات مفید در بیماری مزمن کلیه دارند.در بیشتر مطالعات این دارو ها در حضورمتفورمین وبهبود روش زندگی خود را نشان می دهد.واستفاده ازاین داروها برای کاهش عوارض قلبی عروقی توصیه شده است.

3-انسولین درمانی Insulin Thrapy

A-انسولین ساده خیلی ازبیماران نوع 2 در اینده احتیاج به انسولین پیدا می کنندو از انسولین درمانی سود می برند .همانطور که در بخش قبلی قسمتی از ان توضیح داده شد.طبیعت دیابت نوع 2 پیشرونده است و بصورت روتین و تجربی این موضوع به بیمار توضیح داده شود.ومراقبان بهداشتی provider از استفاده انسولین بعنوان تحدید یا علامت شکست شخصی یا تنبیه بکار نبرند.واهمیت انسولین در کنترل و جلوگیری از پیشرفت عوارض بیماری نسبت به داروهای خوراکی گوشزد کنند.اموزش ودرگیر کردن بیماران در مدیریت انسولین سودمند است.دستورات تیتر کردن وتنظیم انسولین توسط خود بیمار با توجه به اندازه گیری قند خون در شروع انسولین درمانی کنترل قند خون را بهبود می بخشد.اموزش کامل خود مونیتورینگ قند خون وغذا واجتناب و درمان مناسب هیپوگلیسمی اهمیت فوقالاده ای در هر بیماری که انسولین می زند دارد

1-انسولین پایه یا بازال   Basal insulin

انسولین پایه به تنهایی بیشترین رژیم مرسوم شروع انسولین است و می تواند به متفورمین ویا دیگر داروهای خوراکی اضافه شود.مقدار شروع انسولین براساس وزن بدن   {مثلا 10واحد در روز ویا 0.1 تا0.2 واحد برحسب گیلوگرم در روز} ودرجه قند خون تعیین می شود و تیتراسیون انسولین در طول روزها تا هفته ها با توجه به نیاز ادامه پیدا میکند.عمل اصلی انسولین پایه جلوگیری از تولید گلوکز در کبد و نگهداشتن ثابت قند خون طبیعی در طول مدت شب وبین غذا ها می باشد.کنترل قند می توان با انسولین انسانیNPH و انسولین انالوگ بلند اثرصورت گیرد.  انسولین انالوگ بلند اثر {گلارژین ودتمیرU-100}نسبت به NPH هیپوگلیسمی شبانه وکلی کمتری ایجاد می کند.ولی این اثر ملایم وموقتی است.انسولین انالوگ بلند اثرU-300گلارژین ودکلودک نسبت بهU-100 هیپوگلیسمی کمتری تولید می کند.با وجود این امر در عمل تفاتی زیادی باNPHندارد.وجود قیمت بالای انسولین انالوگ هادر درمان دیابت کمتر قابل قبول بوده است.در کسانی که با 1-هدف A1C بالاتر  2-تعداد هیپوگلیسمی کم 3-مقاومت نسبت به انسولی زیاد باشد و4-نگرانی قیمت انسولین باشدانسانی NPH و رگولاروانتخاب مناسبی می باشد.وپزشک با طرز استفاده با ان اشنا باشد.در ایران هردو انسولین تحت پوشش بیمه می باشد.

2- انسولین قبل غذا   Prandial insulin

اشخاصی با دیابت نوع 2 ممکن است علاوه بر انسولین پایه یا بازال احتیاج به انسولین قبل غذا یا پرندیال دارند.توصیه می شود مقدار انسولین قبل غذا 4 واحد یا 10درصد دوز پایه در هر غذا باشد تنظیم و تیتراسیون بر حسب اندازه گیری قند خون یا A1C باشد.با اضافه کردن انسولین قبل غذا مخصوصا درقبل غذا شب بررسی کنید که مقدار دوز انسولین پایه یا بازال را کاهش دهید. مقایسه انسولین کوتاه اثر با اسولین انسانی رگولار نشان داده است که تفاوت مهمی در A1C وهیپوگلیسمی ندارند.

3-انسولین از قبل ترکیب شده  Premix insulin

این ترکیب شامل مخلوط انسولین بازال وپرندیال که دریک تزریق هر دو تزریق می شود. پرمیکسNPH/Regular  شامل 70درصد NPH و 30 درصد رگولار می باشد این ترکیب از پیش اماده شده معایب ومحاسنی دارد.

4-انسولین فشرده   Concentrated Insulin Products

چندینانسولین فشرده و متراکم وجود دارد مانندU-500  پنج برابر متراکمتر از U-100 یعنی انسولین معمولی می باشد. مثلا انسولین رگولارU-500 شروع اثر دیر تر ومدت زمان اثر طولانی تر است یعنی مانند انسولین متوسط اثر مانندNPH عمل می کند.U-300 گلارژین وU-200دگلودک 3 و2 برابر متراکمتر هستند.بنابر این با حجم برابر U-100 در این انسولین ها مقدار واحد انسولین بیشتری تزریق می شود.U-300 گلارؤین نسبت به U-100 طول اثر بیشتر ولی بطور متوسط اثرات پایین تردر واحد تزریقی می باشد.همچنین FDA انسولین سریع اثرلیسپرو U-200 را تایید کردند.این تولیدات متراکم رضایتمندی و راحتی بیشتر برای بیماران در تزریق دارد.ودر کسانی که مقاومت به انسولین زیاد است وذوز زیاد برای تزریق دارند قابلیت پذیرش بهتری برای بیماران وجود دارد.تمام انسولین های فشرده بصورت قلم وجود دارد بجز انسولین رگولارU-500 که نوع ویالی هم دارد. علت اینکه قلمی درست می کنند این است که ریسک اشتباه مقدار انسولین تزریقی کاهش یابد.

5-انسولین استنشاقی    Inhaled Insulin

این انسولین برای فبل ار غذا ها با یک  طیف مقداری محدود قابل استفاده است.از نظر موثر بودن ان را با انسولین های کوتاه اثر مقایسه می کنند.درایران فعلا موجود نیست.

در چه کسانی  نباید استفاده شود ؟  بیماری ریوی مرمن  در چه کسانی توصیه نمی شود؟ 1- سیگاریها 2- درسیگاریهایی که اخیرا ترک کرده اند.

توصیه می شود تمام دیابتیک ها قبل وبعداز شروع دارو تست ریوی یا همان اسپیرومتریFEV1{دم سنجی } انجام دهند تا معلوم شود احتمال بیماری ریوی نداشته باشند

Afrezza که نوعی انسولین استنشاقی سریع الاثر است، هم اکنون از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان دیابت نوع یک و دو، مورد تایید قرار گرفته است (مصرف آن باید قبل از صرف وعده­ های غذایی باشد). 

B- درمان تزریقی ترکیبی Combination Injectable Therapy

وقتی که با انسولین پایه به سطح قند خون قابل قبول رسیدیم یا مقدار انسولین بالای 0.5 واحدبرکیلوگرم در روزباشد ولی A1C بالای هدف نباشد وقابل قبول نباشد. دراین صورت درمان تزریقی ترکیبی را بررسی می کنیم.بدو صورت انجام می شود 1- انسولین پایه + GLP1i   ویا2-مقدار متعدد انسولین MDI

1- انسولین پایه + GLP1i   

2-مقدار متعدد انسولین MDI

وقتی که درمان تزریقی ترکیبی را شروع می کنیم داروهای خوراکی را چکار می کنیم؟

چه موقع درمان تزریقی ترکیبی را سادتر می کنیم؟وقتی دیابتیک ها پیرتر می شوند به علت کاهش  توانایی در خود مدیریتی دیابت ضروری است که درمان تزریقی ترکیبی را ساده تر کنیم در این مورد در بخش درمان مسن ها بحث می شوند.

پیوست ها:
فایلحجم فایلدانلود ها
رژیم درمانی در دیابت.pdf800 kB51

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform