دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

 بیماری قلبی عروقی به دو دسته بزرگ تقسیم می شود 1- بیماری آترواسکلروتیک یا تصلب شرایین  Atherosclerotic  Cardiovascular Disease و2-نارسایی قلبی [Heart Failure [HF

2-نارسایی قلبی [Heart Failure [HF

دسته بزرگ دوم که باعث عوارض و مرگ ومیر دبیماری قلبی می شود نارسایی قلبی است.در دبابتی ها بستری شدن در اثر نارسایی قلبی 2 برابر افراد غیردیابتی می باشد.نارسایی قلبی از نظر پمپ و بازده خون دو نوع می باشد 1-بازده قلبی حفظ شده [preserved ejection fraction[HFpEF  و2- بازده قلبی کاهش یافته[Reduced ejection fraction [HFrEF می باشد. فشار خون می تواند هر دو حالت نارسایی قلبی را ایجاد کند و ASCVD با هر دو حالت نارسایی می تواند همراه باشد.ولی در سکته قلبی MI قبلی اغلب فاکتور بزرگ نوع [HFrEF می باشد.تعداد بستر در نارسایی قلبی اخیرا در اثر مصرف داروی SGL2 ها کاهش یافته است.

1- بیماری آترواسکلروتیک یا تصلب شرایی ASCVD]Atherosclerotic  Cardiovascular Disease] این بیماری که جزء عوارض ماکرو واسکولار دیابت است شامل 3 گروه بیماری با منشاء آترواسکلروتیک یا تصلب شراین است    A- بیماری عروق کروناری قلب CHD     و B- بیماری مغزی عروقی CVD       و C- بیماری عروق محیطی PDA  حالت های شایع همراه دیابت نوع 2 مانند فشار خون وچربی بالا جزء ریسک فاکتور های بیماری قلبی عروقی ASCVD می باشند وخود دیابت ریسک فاکتور غیر وابسته ASCVD می باشد.

کنترل ریسک فاکتورهای این بیماری باعث  پیشگیری و آهسته کردن گسترش بیماری می شود.مسلم است که اگر تمام ریسک فاکتور های بیماری کنترل شود منفعت بسیار زیادی کسب می کند در امریکا تمام اثرات این فاکتور ها را در عرض 10 سال محاسبه کردند وبر حسب جدولی در اینترنت تخمین مرگ ومیروعوارض بیماری را محاسبه کردند.

 

2-نارسایی قلبی [Heart Failure [HF

دسته بزرگ دوم که باعث عوارض و مرگ ومیر در بیماری قلبی می شود نارسایی قلبی است.در دبابتی ها بستری شدن در اثر نارسایی قلبی 2 برابر افراد غیر دیابتی می باشد.نارسایی قلبی از نظر پمپ و بازده خون دو نوع می باشد 1-بازده قلبی حفظ شده [preserved ejection fraction[HFpEF  و2- بازده قلبی کاهش یافته[Reduced ejection fraction [HFrEF می باشد. فشار خون می تواند هر دو حالت نارسایی قلبی را ایجاد کند و ASCVD با هر دو حالت نارسایی می تواند همراه باشد.ولی در سکته قلبی MI قبلی اغلب فاکتور بزرگ نوع [HFrEF می باشد.تعداد بستر در نارسایی قلبی اخیرا در اثر مصرف داروی SGL2 ها کاهش یافته است.

 THE RISK CALCULATOR

در تمام دیابتی ها باید حداقل سالانه از نظر وجود ریسک فاکتورها به صورت سیستمیک جهت جلوگیری از ASCVD و نارسایی قلبی بررسی شود.

-در بیمار دیابتی ریسک فاکتور های قلبی عروقی چه چیزهایی هستند و 10 سال ASCVD ریسک چطور محاسبه می شود؟

ریسک فاکتورها شامل موارد زیر می باشند 1-چاقی یا وزن اضافی 2-  فشار خون 3- دیس لیپیدمی چربی خون بالا 4- سیگار 5- تاریخچه فامیلی بیماری کرونری قلب [سکته قلبی]6-بیماری مزمن کلیه 7-وجود البومین یا پروتئین در ادرار       محاسبه 10 سال ASCVD در سایت که ذکر می کنم. یک سری آیتم ها را پر میکنیم.{www.tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-PLUS}

SCREENING

در بیماران بدون علایم بالینی،غربالگری روتین برای بیماری شریانی قلبی coronary artery disease توصیه نمی شود.زیرا این عوارض یا  عواقب را کاهش نمی دهد. به شرطی که ریسک فاکتورهای بیماری قلبی عروقی درمان شود.

در افرادی که علایم و نشانه های زیر بروز کند. از نطر بیماری شریان کرونری coronary artery disease بررسی و جستجو انجام گیرد.

1- علائم  قلبی غیر معمول atypical cardiac symptoms شامل دیس پنه یا تنگی نفس غیر قابل توصیف unexplained dyspnea و ناراحتی قلبی chest discomfort 

2- علائم و و نشانه های بیماری عروقی مانند برویی کاروتید carotid bruits, حمله نارسایی خونی موفت transient ischemic attack , استروک stroke,لنگیدن claudication یا بیماری عروق محیطی peripheral arterial disease;    یا الکتروکاردیو گراف غیر نرمال مانند موج Q

در بالغین دیابتی که ریسک بدون علائم  ابنورمالیتی فانکشنال (عملکردی) وساختمانی قلب  یا با علائم(stage-c) افزایش یافته باشد .در بالغین دیابتی با اندازه گیری سطح ناتریوتیک پپتیک(B-type NP یا N-Terminal pro BMP) غربالگری  برای تسهیل جلوگیری از مرحله C نارسایی قلبیHF مد نظر داشته باشیم.

در بالغین دیابتی بدون علائم و سطح ناتوریوتیک پپتید غیر نرمال ,برای تعیین مرحله نارسایی قلبی(stage HF) ,اکوکاردیوگرافی توصیه می شود.

TREATMENT

بیماران دیابتیک نوع 2 که ASCVD و بیماری کلیه ثابت شده دارند,استفاده از داروهای (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2و GLP 1) glucagon-like peptide 1 receptor) با مفید بودن اثرات قلبی نشان داده شده در جداول  به عنوان کاهش دهنده کامل و جامع ریسک قلبی عروقی و قند خون؛ توصیه شده است.

بیماران دیابتیک نوع 2 که ASCVD,وmultiple atherosclerotic cardiovascular disease risk factors و بیماری کلیه ,دیابتیک ثابت شده دارند,استفاده از داروهای (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2 با مفید بودن اثرات قلبی نشان داده شده در جداول  به عنوان کاهش دهنده کامل و جامع ریسک عوارض بزرگ حوادث قلب عروقی  risk of major adverse cardiovascular events ویا بستری نارسایی قلبی heart failure hospitalization توصیه شده است.

بیماران دیابتیک نوع 2 که ASCVD,وmultiple atherosclerotic cardiovascular disease risk factors  ,دیابتیک ثابت شده دارند,استفاده از داروهای GLP 1) glucagon-like peptide 1 receptor) با مفید بودن اثرات قلبی نشان داده شده در جداول  به عنوان کاهش دهنده کامل و جامع ریسک عوارض بزرگ حوادث قلب عروقی  risk of major adverse cardiovascular events توصیه شده است.

بیماران دیابتیک نوع 2 که ASCVD,وmultiple atherosclerotic cardiovascular disease risk factors  ثابت شده دارند,استفاده از ترکیب داروهای (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2 وGLP1) glucagon-like peptide 1 receptor با مفید بودن اثرات قلبی نشان داده شده در جداول  به عنوان کاهش دهنده مضاعف ریسک عوارض بزرگ حوادث قلب عروقی و کلیهkidney and risk  cardiovascular events ممکن است در نظر گرفته شود.

بیماران دیابتیک نوع 2 با نارسایی قلبی ثابت شده با کاهش یا بدون حجم خون خروچی ejection fraction استفاده از داروهای (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2  (شامل   Sotagliflozin    مانند  SGLT1/2)با مفید بودن اثرات قلبی در کل بیماران جهت کاهش ریسک بد شدن نارسایی قلبی ومرگ قلبی عروقی توصیه می شود.

بیماران دیابتیک نوع 2 با نارسایی قلبی ثابت شده با کاهش یا بدون کاهش حجم خون خروجی ejection fraction استفاده از داروهای (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2 با مفید بودن اثرات قلبی در کل بیماران جهت بهبود علائم و محدودیت فیزیکی و کیفیت زندگی  توصیه می شود.

بیماران دیابتیک نوع 2 و بیماری کلیه CKD با آلبومینوری که با حداکثر دوز قابل تحمل داروهای ACE inhibitor یا angiotensin receptor blocker درمان شده است, اضافه کردن فنرنون  finerenone برای بهبود نتایج قلبی عروقی و کاهش ریسک بیماری مزمن کلیه CKD؛ توصیه میشود.

بیماران دیابتیک نوع 2 که ASCVD مخصوصا بیمار شریانی کرونری( قلبی) و یا  افراد با سن مساوی وبالای 55 سال با ریسک فاکتورهای اضافی ,داروهای ACE inhibitor یا angiotensin receptor blocker جهت کاهش  ریسک حوادث قلبی عروقی و مورتالیتی آن توصیه می شو

بیماران دیابتیک نوع 2 با نارسایی قلبی بدون علائم stage b, بخاطر یک برخورد تیمی بین تخصصی  هدایت مستقیم درمان پزشکی که شامل متخصص کاردیولوژیست باشد جهت کاهش ریسک پیشرفت به نارسایی قلبی علائم دار مرحله stage C توصیه می شود.

بیماران دیابتیک نوع 2 با نارسایی قلبی بدون علائم stage b, داروهای ACE inhibitor یا angiotensin receptor blocker و داروی بتا بلوکر b-blockers جهت کاهش ریسک پیشرفت به  نارسایی قلبی علائم دار مرحله stage C توصیه می شود.

هدایت مستقیم درمان پزشکی  نارسایی قلبی بدون علائم stage b ویا باریسک بالای ویا ASCVD درمان باSGLT i(sodium–glucose cotransporter  inhibitor ) (  شامل  inhibitor  SGLT2 i   و  SGLT1/2 i) ,جهت کاهش ریسک بستری شدن  به  علت نارسایی قلبی ,توصیه می شود.

بیماران دیابتیک نوع 2 و بیماری کلیه CKD داروی فنرنون  finerenone ,جهت کاهش ریسک بستری شدن  به  علت نارسایی قلبی ,توصیه می شود.

بیماران دیابتیک ,جهت هدایت مستقیم درمان پزشکی برایmyocardial infarction و نارسایی قلبی علائم دار مرحله stage C ,داروهای ACE inhibitor یا angiotensin receptor blocker ,وMRAs, وangiotansin receptor/neprilysin inhibitor, داروی بتا بلوکر b-blockers  و SGLT2i شبیه هدایت مستقیم درمان پزشکی افراد بدون دیابت توصیه می شود.

بیماران دیابتیک نوع 2 با نارسایی قلبی ثابت شده,متفورمین ممکن است برای پایین آوردن قند خون ادامه پیدا کند البته اگر eGFR بالاتر از (mL/min/1.73 m2) 30 باشد.ولی در نارسایی قلبی ناپایدار و بستری در بیمارستان نباید متفورمین داده شود.

در بیماران دیابتیک نوع 1 وبیماران دیابتیک نوع 2 که زمینه کتوزیس دارند و یا تحت رژیم غذایی کتوژنیک که داروی SGLT2i مصرف می کنند جهت ریسک و علائم کتواسیدوز و روشهای مدیریت ریسک آن آموزش داده شود.ابزارهای مناسب برای مدیریت قابل اطمینان کتون (مانند سرم بتاهیدروکسی بوتیرات B-hydroxybutyrate) فراهم شود.

GLUCOSE -LOWERING THERAPIES AND HEART FAILURE

 در نارسایی قلبی افراد دیابتی برای پایین آوردن قند خون از چه داروهایی می توان استفاده کرد؟

1-تیازولیدن ها مثل پیوگلیتازون اثرات قوی و دائمی افزایش ریسک نارسایی قلبی دارند .پس داروی مناسبی نیست.

2- مهارکننده های DDP ] -4 ]ها مانند ساکساگلیپتین احتمال بیشتر بستری در اثر بیماری قلبی دارند. سیتاگلیپتین و آلو گلیپتین در مورد کاهش مرگ قلبی و بستری بیمارستانی  تاثیری ندارد

3-GLP-1 داروی خوب مانند لیراگلوتاید یا ویکتوزا

4- SGLT2 داروی خوب  مانند گلوریپا  یا امپاگلیفلوزین

 5-متفورمین

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم  محمدی {ساتلیخ}

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform