دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

blood-pressure.jpg

تعریف پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و مدیریت فشار خون بالا در بزرگسالان دیابتیک

تعریف فشارخون: اگر فشارخون سیستولیک مساوی یا بالاتر از 130 و دیاستول مساوی یا بالاتر از 80 میلی متر جیوه باشد.AHA-ACC

فشارخون در افراد دیابتی نوع 1و2 شایع می باشد وبعنوان ریسک فاکتور مهم عوارض ASCVD و میکروواسکولار محسوب می شود.شواهد زیادی وجود دارد درمان فشارخون حوادث ASCVD ,نارسایی قلبی وعوارض میکروواسکولار را کاهش می دهد.

1-در کسانی که ریسک فاکتور قلبی عروقی بالا دارند یا 10 سال ASCVD بالای 15 درصد فشار خون کمتر از 130/80 مطلوب است.     2- در کسانی که این ریسک را ندارند زیر 140/90 مطلوب است . درمان دارویی نمی شود.     3-در خانمهای  دیابتی حامله 120-80/ 160-120 مطلوب است. البته فشارخون هدف باید به صورت فردی تعیین شود.

  [SCREENING AND DIAGNOSIS [ADA

فشار خون باید در هر ویزیت OBPM کلینیکی اندازه گرفته شود.در بیمارانی که فشارخون افزایش یافته ( فشار سیستول 129-120 ودیاستول  <80 mmHg) باشد برای تایید تشخیص فشار خون 3-2 بار در روزهای مجزا اندازه گیری شود.تعریف فشار خون موقعی است که فشار سیستول مساوی یا بزرگتر از 130 و دیاستول مساوی یا بزرگتر از 80 بر اساس معدل دو بار اندازه گیری در یک ویزیت که در دو ویزیت جداگانه انجام شود.در بیمار با فشار خون مساوی یا بالای 180/110 mmHg همراه با بیماری قلبی تنها در همان ویزیت اول فشار خون تایید می شود.

تمام بیماران دیابتی باید فشار خون را در خانه اندازه بگیرند.HBPM

TREATMENT GOALS

برای بیماران دیابتی که فشار خون دارند تعیین هدف درمان باید شخصی و خصوصی باشد این امر طی یک روند تصمیم گیری a shared decision-making process براساس ریسک قلبی عروقی,قدرت و عوارض جانبی داروهای فشار خون و تمایلات یا ترجیحات بیمار, انچام می شود. 

 بیماران دیابتی که فشار خون مستمر و پایدار مساوی و یا بالای 130/80 دارند واجد شرایط دریافت داروهای ضد فشارخون هستند.هدف درمان فشار خون کمتر از 130/80 mmHg  مناسب می باشد البته اگر بتواند ایمن تحمل شود.

 بیماران دیابتیک که فشار خون همراه با ریسک بالای قلبی عروقی ( >یا=15%existing atherosclerotic cardiovascular disease [ASCVD] or 10-year ASCVD risk ),هدف درمان فشار خون کمتر از 130/80 mmHg مناسب می باشد البته اگر بتواند ایمن تحمل شود.

 بیماران دیابتیک که فشار خون همراه با ریسک پایین تر قلبی عروقی (10 year atherosclerotic cardiovascular disease risk <15%) هدف درمان فشار خون کمتر از 140/90 mmHg مناسب می باشد.

بیماران دیابتیک  باردار که فشار خون مزمن دارند, آستانه  شروع و تیتراسیون فشار خون   140/90 mmHg می باشد.این روش نتایج حاملگی بهتری نسبت به شروع دادن دارو در فشار خون های شدید دارد.و افزایش ریسک جنین با وزن کمتر نسبت به سن بارداری (small-for-gestational age birth weight )وجود نداشته است.بیماران دیابتیک  باردار که فشار خون از قبل دارند , به منظور تمایل به کاهش ,بالا رفتن ناگهانی فشار مادر, هدف درمان فشارخون 135-110 روی 85 میلیمتر جیوه پیشنهاد می شود.

TREATMENT  STRATEGIES

Lifestyle Intervention

برای بیماران با فشارخون,بالای 120/80 mmHg بهبود شیوه زندگی شامل کاهش وزن در صورت نیاز, برنامه رژیم غذایی Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-style eating pattern کاهش مصرف سدیم وافزایش پتاسیم , مصرف متوسط الکل,و افزایش فعالیت فیزیکی می باشد.

Pharmacologic Interventions

برای بیماران با فشارخون تایید شده, مساوی یا بالای 140/90 mmHg علاوه بر بهبود شیوه زندگی,درمان دارویی جهت رسیدن به هدف فشارخون ,شروع و بموقع کم وزیاد(تیتره) شود.

برای بیماران با فشارخون تایید شده, مساوی یا بالای 160/100mmHg علاوه بر بهبود شیوه زندگی,درمان  دو دارویی یا داروی ترکیبی جهت کاهش حوادث قلبی عروقی ,شروع و به موقع کم و زیاد(تیتره) شود.

درمان فشارخون شامل داروهای باید باشد که حوادث قلبی عروقی در دیابتی ها کاهش دهد.

داروهای ACEi یا RAB,به عنوان درمان خط اول برای فشارخون در افراد دیابتی و بیماری شریان کروناری coronary artery disease توصیه می شود.

 برای رسیدن به هدف درمانی فشار خون عموما درمان چند دارویی احتیاج می شود.هر چند درمان ترکیبی ACEi با RAB و همچنین درمان ترکیبی ACEi یا RAB با داروهای Direct renin inhibitors  نباید استفاده شود.

داروهای ACEi یا RAB ؛به عنوان درمان خط اول برای فشارخون در افراد دیابتی مساوی و بالاتر   mg/g 300 creatinine    یا 299-30, با حداکثر دوز قابل تحمل توصیه می شود.اگر دارویی از یک کلاس تحمل نشود از دارو با کلاس دیگر جایگزین شود.

برای بیمارانی که با داروهای ACEi ,RAB یا دیورتیک درمان می شوند,ازمایش سطح کراتینین سرم ,eGFR و پتاسیم سرم حداقل سالانه مونیتور و پایش شود.

Resistant Hypertension

 بیماران با فشارخون که باوجود اینکه از 3 دارو فشارخون (یکی از انها دیورتیک است) استفاده می کند به هدف درمانی خود نرسیده باشد باید درمان بامینرالو رسپتور انتاگونیت mineralocorticoid receptor antagonist therapy را در نظر داشته باشیم.

photo_2023-01-19_22-23-01.jpg

15 اقدامات درمانی در فشار خون از جه زمانی شروع می شود و این اقدامات درمانی چه هستند؟

1- درمورد فشار خون بالای 120/80 الف-کاهش وزن در افراد چاق یا اضافه وزن  ب-تغذیه شامل غذا کم نمک و کم سدیم - افزایش پتاسیم در میوه جات-کاهش مصرف الکل متوسط  ح- افزایش فعالیت فیزیکی 2- در مورد فشار خون بالای 140/90  اقدامات قبلی + درمان دارویی      3- در مورد فشار خون بالای 160/100 اقدامات قبلی + دو دارویی یا یک قرص دو دارویی [ موقعی که داروی فشار خون مصرف کند باید تست کراتینین و پتاسیم خون  حداقل  سالانه چک شود]  [یکی از داروها بهتر است هنگام شب استفاده شود.]  4- فشار خون مقاوم :اگر سه نوع داروی فشار خون{ACEi یا RAB و کلسیم کانال بلوکر ودیورتیک تیازیدی } که یکی از آنها دیورتیک باید باشد به فشار خون مطلوب نرسیم   داروی آنتاگونیست گیرنده مینرال و کورتیکویید باید بدهیم.   [داروی بتابلوکر در کسانی MI یا آنژین قلبی یا نارسایی قلبی لازم است]

اثرات : فشار خون می تواند سبب تسریع دیگر عوارض نظیر بیماری قلبی عروقی، نفروپاتی و رتینوپاتی دیابتی شود. در هر ویزیت باید فشارخون مورد سنجش قرار گیرد.

#درمان : درمان باید در قدم اول به صورت تغییر الگوی زندگی، کاهش وزن، ورزش، پرهیز از استرس و محدودیت نمک باشد. از آنجایی که کنترل فشارخون در بیماران دیابتی، معمولا با بیش از یک دارو صورت می گیرد، تمام بیماران مبتلا به دیابت و هیپرتانسیون ، باید در ابتدا توسط یک مهارکننده ACE يا ARB و یا ترکیبی از مهارکننده های ACE و یا ARB با CCB (مهارکننده های کانال کلسیم ) درمان شوند. سپس، داروهایی که ریسک قلبی - عروقی را کاهش میدهند مانند ، دیورتیکهای تیازیدی نیز وارد رژیم دارویی بیمار شوند. در طی درمان باید پتاسیم سرم و فانکشن کلیه مانیتور شود. هیچگاه نباید از ترکیب مهارکننده ACE و ARB با هم استفاده شود.

نکته: هیپرتانسیون ناشی از درگیری آترواسکلروتیک عروق کلیه ( هیپرتانسیون رنوواسکولار ) ، باید در شخصی که به دیابت مبتلا بوده است و فشارخون غیرقابل کنترل دارد، مد نظر باشد. 

⭕️داروهای هایپرتنشن شامل :

♦️1 : تیازیدها مثل : هیدروکلروتیازید خط اول درمان HTN که برای کاهش اثر هایپو کالمی آن بهتر است همراه آمیلوراید یا تریامترن مصرف شود , مثلا : تریامترن-H

       تیازید لایک ها مثل: اینداپامید عبیدی با نام ناتامید 1.5میلی هست.xR است اثرش در مورد فشار خون مشابه آملودیپین 5 و HCT 25 است بخصوص در افراد پیر.در isolated systolic HTN اثر اینداپامید safe تر از املو هست.اینداپامید در مقایسه با HCT  اثر کاهش سیستول 54 درصد بیشتر و potent تر هستش.از طرفی چون درصد زیادیشون بالای 65 سال هستند از این سود بیشتری می برند.یه نکته دیگه:درمان ترکیبی اینداپامید و آملودیپین در کسانی داده میشه که با ccb فشار خون کنترل نشده یا اینکه با گرید یک و یا دو فشار خون آمده است برای اولین بار ،این ترکیب بطور موثری فشار رو کاهش می دهد.این هم یکی دیگه از اندیکاسیون های اینداپامید هست اگر low risk گرید یک فشار خون باشند به شرط اینکه low risk باشند.سن بالای 80 سال بیمار نحیف باشد و goal فشار خون زیر 130/80 باشد اینداپامید اثر پروتکشن در DM  LVH,,نفروپاتی و استروکدارد.و یک نکته دیگه اگر بیماری حساسیت به  سولفونامید داشت،یا نارسایی پیشرفته کلیه،،یا پتاسیم پایین،و یا انسفالوپاتی اینداپامید ندهیم.و احتیاط در مورد این دارو در حین درمان سدیم ،پتاسیم،اسید اوریک چک شود .چون باعث دفع سدیم پتاسیم و آب میشود مراقب دهیدریشن 

♦️2: دیورتیکهای نگهدارنده پتاسیم مثل : اسپیرینولاکتون ، تریامترن ،آمیلوراید،اپلرنون

♦️3 : #دیورتیکهای #لوپ مانند : فوروزماید که در CHF و cr بیش از ۲/۵ استفاده میشود

♦️4 : ACE-I
مانند : کاپتوپریل و انالاپریل و در دیابتی ها ، کریز اسکلرودرمی ، پس از MI، نفروپاتی و پروتئینوری دیابتی، تنگی یک طرفه شریان کلیوی وCHF داروی انتخابی است

♦️5 : ARB
مثل لوزارتان و والسارتان

موارد مصرف آن مثل ACE-I اما زمانی که بیمار با مصرف ACE دچار سرفه یا آنژیوادم یا لکوپنی شود از  ARB استفاده میشود.نکته ای بسیار مهم : هیچگاه نباید از ترکیب مهارکننده ACE و ARB با هم استفاده شود.

♦️6  : بتابلوکرها

بلوک کننده انتخابی b1 : متوپرولول (متورال)،آتنولول،بیزوپرولول،اسمولول

بتابلاکرهای وازودیلاتور:کارودیلول،لابتالول،نبیوولول که در موارد تاکیکاردی،آریتمی قلبی ،نارسایی قلبی ،انفارکتوس میوکارد استفاده می شوند

♦️ 7: آلفابلوکرها

انتخابی a1:پرازوسین ،ترازوسین، دوکسازوسین که در درمان BPH هم استفاده میشوند

انتخابی a2:کلونیدین و متیل دوپا

♦️8;بلوک کننده _ کانال _ کلسیم CCB
وراپامیل؛ اثرات قلبی بیشتر
دیلتیازم؛هم قلبی هم عروقی
دی هیدروپیریدین ها(آملودیپین و نیفدیپین)؛ بیشتر اثرات عروقی

♦️9 وازودیلاتورهای _ مستقیم : هیدرالازین

تیازیدها باعث هایپوکالمی ،هایپرگلایسمی هایپرکلسترولمی ،هایپراوریسمی ،هایپوناترمی آلکالوز متابولیک ،هایپرکلسترولمی و ترومبوسیتوپنی میشود.

 دیورتیکهای _ لوپ باعث
هیپوکالمی ،آلکالوز متابولیک ،هایپر اوریسمی و اتوتوکسیسیتی میشوند

?مصرف مهارکننده های ACE در مبتلایان به آنژیوادم ارثی ممنوع است.

♦️مصرف بتا بلاکرها در موارد زیر ممنوع است:

1_ بلوک قلبی درجه دوم یا سوم
2_ فاصله PR بیش از ۲۴ صدم ثانیه
3 _  sick sinus  syndrome
4_ فشار خون ای سیستولی کمتر از ۹۰ میلیمتر جیوه
5 _ ریت قلبی کمتر از ۵۵. در دقیقه
6_ آسم و copd

♦️بیماران جوان به داروهای ضد فشار خون بتا بلاکر و مهار کننده ACE بیشتر پاسخ میدهند

♦️ولی مبتلایان به هایپرتنشن با سن بیش از ۵۰ سال به دیورتیک‌ها و بلوک کننده های کانال کلسیم بهتر پاسخ می‌دهند

♦️در مبتلایان به هایپرتنشن در صورت ابتلا به CHF  اسپیرونولاکتون و اپلرنون سودمند و باعث افزایش بقای بیمار می‌شود

♦️فشار خون هدف فشار خون سیستولی کمتر از ۱۳۵ و دیاستولی کمتر از ۸۰ می باشد

♦️در دیابتی ها کنترل شدید فشار خون یعنی فشار سیستولی کمتر از ۱۲۰ نسبت به کنترل استاندارد سکته مغزی و هایپرتروفی بطن چپ به میزان بیشتری کاهش می دهد

1- درمان هایپرتنشن در مبتلایان به انفارکتوس مغزی :

♦️اگر بیمار به درمان با TPA نیاز ندارد در صورت فشار خون سیستولی بیش از ۲۲۰ و دیاستولی بیش از ۱۳۰ درمان فشارخون ضروری است

♦️در مبتلایان به انفارکتوس مغزی اگر بیمار به درمان با TPA نیاز دارد درمان فشارخون در صورت فشار خون سیستولی بیش از ۱۸۵ و فشار خون دیاستولی بیش از ۱۱۰ ضروری است.

2- داروهای انتخابی جهت کنترل کریز فشارخون  در مبتلایان به سکته _ مغزی شامل : نیکاردیپین، لابتالول ، نیتروپروساید.

3-داروی انتخابی در کریزهایپرتنشن که  موجب آنفاکتوس میوکاردی و آنژین ناپایدار شده باشد شامل : نیتروگلیسیرین ،نیکاردیپین ،لابتالول، اسمولول

4-در مواردی که کریز هایپرتنشن موجب نارسایی حاد بطن چپ شده باشد : داروها شامل د نیتروگلیسیرین ،انالاپریلات ،دیورتیک

5-در مواردی که کریز هایپرتنشن  موجب دایسکشن آئورت شده باشد داروهای انتخابی شامل : اسمول، لابتالول ،نیتروپروساید

6- داروی انتخابی جهت کنترل فشار خون در پره اکلامپسی : هیدرالازین می باشد در موارد مقاوم به هیدرالازین : لابتالول انتخاب دوم است

✍️دکتر ژیلا سادات صدری
منبع : سیسیل 2016
⛔️کپی مطلب بدون ذکر منبع مجاز نمی باشد


 

 

 

پیوست ها:
فایلحجم فایلدانلود ها
دانلود راهنمای کنترل فشار خون2640 kB339

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم  محمدی {ساتلیخ}

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform