دستورالعمل درمان دیابت سازمان جهانی بهداشت منتشر کرد

گایدلاین درمان دیابت با هزینه‌کرد آگاهانه

دستورالعمل درمان دیابت ،سازمان جهانی بهداشت گایدلاین‌های جدید تشدید درمان دیابت را برای کمک به کشورهای فقیر و جمعیت محروم در کشورهای با درآمد بالاتر منتشر کرد. این دستورالعمل، نخستین نسخه روزآمد شده آن از سال 2013 است و براساس مرور سیستماتیک منابع بین سال‌های 2007 و 2017 بناشده‌اند. گایدلاین مذکور دربرگیرنده 5 توصیه کلیدی است. این گایدلاین که تمرکز ویژه‌ای بر تشدید درمان پس از متفورمین در دیابت نوع 2 و استفاده از انسولین در دیابت نوع یک و دو دارد، بر هزینه‌های درمانی نیز در جمعیت محروم نگاه ویژه‌ای انداخته است. رویکرد سلامت عمومی در گایدلاین‌های سازمان جهانی بهداشت بر نیازهای سلامت جمعیت، به جای تمرکز بیشتر بر بیماران فردی، تاکید دارند. در حوزه درمان و مدیریت دیابت، این رویکرد تلاش دارد تا اطمینان حاصل کند دسترسی احتمالی گسترده‌ای به خدمات و داروها در سطح جمعیتی وجود دارد و تعادل بین اجرای بهترین استانداردهای مراقبت و آنچه در یک مقیاس بزرگ از شرایط با منابع محدود امکان‌پذیر است، وجود دارد. محققان معتقدند دستورات جدیدی که در این گایدلاین آمده، تاکید دوباره‌ای است بر بعضی جنبه‌های گایدلاین مدیریت دیابت 2017 کالج پزشکان آمریکا که دربرگیرنده اهمیت تغییر کیفیت زندگی و استفاده از متفورمین به عنوان خط اول درمانی است.

البته نگرانی‌هایی نیز پیرامون این گایدلاین‌ها منتشر شده، زیرا توصیه‌های WHO سولفونیل‌اوره‌ها را عنوان خط دوم درمانی معرفی کرده‌اند، علیرغم آنکه ارتباط افزایش خطر هیپوگلیسمی با این دسته از داروها اثبات شده است. همچنین، آنها اشاره می‌کنند که WHO به‌طور اختصاصی، عوامل دارویی خط دوم مرتبط با مزایای قلبی‌عروقی را توصیه نمی‌کند، مانند مهارکننده‌های انتقال همزمان سدیم ـ گلوکز 2 (SGLT2)، در افرادی که بیماری قلبی‌عروقی ثابت شده دارند. هرچند گایدلاین‌های WHO و کالج پزشکان آمریکا شباهت‌های بسیاری دارند، تفاوت‌هایی را هم نشان می‌دهند. کالج پزشکان آمریکا توصیه می‌کند بیماران و پزشکان باید هنگام انتخاب از میان گزینه‌های درمانی خط دوم، شامل سولفونیل‌اوره‌ها، تیازولیدیون‌ها، مهارکننده‌های SGLT2 و مهارکننده‌های 4-DPP ، با هم مشورت کرده و مزایا و مضرات و هزینه‌های هر کدام را مد نظر داشته باشند. آنالوگ‌های 1-GLP در این میان قرار ندارند، زیرا در کشورهای فقیر در دسترس نیستند.

5 توصیه کلیدی
1- برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که با متفورمین به تنهایی به کنترل مطلوب قند خون نرسیده‌اند یا بیمارانی که مجاز به مصرف متفورمین نیستند، یک سولفونیل‌اوره تجویز کنید (توصیه قوی، شواهد با کیفیت متوسط). به عقیده محققان، داده‌ها نشان می‌دهند سولفونیل‌اوره‌ها از نظر کاهش قند خون، عملکردی مشابه مهارکننده‌های 4-DPP و SGLT2 دارند، اما دو مورد آخری، خطر کمتر هیپوگلیسمی و افزایش وزن را به دنبال می‌کشند. با این حال، اطلاعات در مورد خطر مطلق هیپوگلیسمی شدید با سولفونیل‌اوره‌ها کمیاب هستند و داده‌های بسیار کمی در مورد پیامدهای طولانی‌مدت مهم از نظر بیمار در افرادی مبتلا به دیابت که در معرض خطر بالای بیماری قلبی‌عروقی نیستند، وجود دارد.
این گایدلاین حداقل بین سولفونیل‌اوره‌ها هم تمایز قائل می‌شود و پیشنهاد می‌کند برای بیمارانی با سابقه بهتر ایمنی از نظر هیپوگلیسمی، مانند gliclazide، اولویت قرار گیرد. از سوی دیگر، پیشنهاد می‌کند glibenclamide در بیماران 60 سال و بالاتر استفاده نشود، زیرا نگرانی در مورد هیپوگلیسمی در این گروه سنی وجود دارد. سازمان جهانی بهداشت معتقد است توصیه به مصرف عوامل دارویی جدید مانند مهارکننده‌های 4-DPP و SGLT2، به عنوان درمان خط دوم یا سوم به صورت جهانی، در کشورهای فقیر و در شرایط با منابع محدود، اندیکاسیونی ندارد. از سوی دیگر، در کشورهای غنی هم که قیمت، دسترسی و پوشش بیمه‌ای متفاوت است، هزینه ممکن است نقش مهم‌تر یا کمتری نیست به خطر هیپوگلیسمی برای بسیاری از بیماران داشته باشد.
2- برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که با متفورمین و/یا یک سولفونیل‌اوره به کنترل مناسب قند خون نرسیده‌اند، درمان انسولین انسانی را آغاز کنید (توصیه قوی، کیفیت شواهد بسیار پایین ).
3- اگر انسولین مناسب نباشد، یک مهارکننده‌ 4-DPP، یک مهارکننده SGLT2 یا یک تیازولیدیندیون می‌تواندافزوده شود (توصیه ضعیف، شواهد با کیفیت بسیار کم) کالج پزشکان آمریکا در سال 2017 متذکر شد که در زمان انتخاب یک سولفونیل‌اوره، یک تیازولیدیون، یک مهارکننده SGLT2 یا یک مهارکننده 4-DPP به عنوان عامل خوراکی دوم، اهمیت نسبی عوارض جانبی را، مانند افزایش وزن، هزینه، خطر هیپو و هیپرگلیسمی علامتدار و شرایط کوموربید همراه در نظر داشته باشد. آنها معتقدند مزایای بالقوه قلبی‌عروقی در بیماران با بیماری قلبی‌Ebrahim Satlikh Mohammadi, [۲۹.۰۸.۱۹ ۱۴:۲۶]
[Forwarded from
عروقی اثبات شده، دیگر ملاحظه‌ای است که در زمان انتخاب عوامل درمانی خط دوم یا سوم، از جمله empagliflozin و canagliflozin (مهارکننده SGLT2)، باید در نظر گرفته شود. البته هزینه این داروها در مقایسه با سولفونیل‌اوره‌ها و انسولین در کشورهای مختلف، تا 10 برابر متفاوت است.

5- آنالوگ‌های طولانی‌اثر انسولین را برای مدیریت قندخون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 1 یا دو که با انسولین انسانی به‌طور مرتب دچار هیپوگلیسمی شدید می‌شوند، در نظر بگیرید (توصیه ضعیف، شواهد با کیفیت متوسط برای هیپوگلیسمی شدید). هرچند آنالوگ‌های کوتاه‌اثر در مقایسه با انسولین انسانی رگولار، موجب متوسط پائین‌تر سطح HbA1c در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 نمی‌شود، تفاوت‌ها از نظر بالینی آنقدر قابل توجه نبودند که در این گایدلاین تاثیری بگذارند.
پانل سازمان جهانی بهداشت شواهدی را با کیفیت متوسط پیرامون خطر کمتر هیپوگلیسمی شدید با انسولین طولانی‌اثر detemir و glargine در هر دو نوع دیابت نوع 1 و 2 و کاهش وزن با دتمیر در دیابت نوع 2 پیدا کرده‌اند. با این حال، نویسندگان نتیجه‌گیری کردند که مزایای کلی نسبتا متوسط از آنالوگ‌های انسولین، توسط تفاوت زیاد هزینه میان انسولین انسانی و آنالوگ‌های انسولین محو شدند. بنابراین، استفاده جهانی از انسولین طولانی‌اثر detemir و glargine توصیه نمی‌شود، البته در بعضی شرایط می‌توان استثناء قائل شد، مانند حوادث غیرقابل توجیه و مکرر هیپوگلیسمی شدید.

منبع:Annals of Internal Medicine

گایدلاین درمان دیابت با هزینه‌کرد آگاهانه توسط سازمان جهانی بهداشت منتشر شد. دکتر شهرام شیروانی]