Classification of Diabetic Neuropathy
3-• Symmetric polyneuropathy•-1 Polyradiculopathy•-2 Autonomic neuropathy تقسیم بندی نوروپاتی دیابتی 1- نوروپاتی محیطی دیابتی DPN و 2-نوروپاتی اتونومیک دیابتی DAN 

   American Diabetes Association]=ADA       neuropathy]

screening

recommendation

تمام بیماران باید ارزیابی غربالگری از نظر وجود نوروپاتی در موقع تشخیص دیابت نوع 2 و پنج سال بعد تشخیص دیابت نوع 1 و سپس حداقل سالانه انجام گردد.ارزیابی برای پلی نوروپاتی قرینه انتهایی باید شامل چه معایناتی باید باشد؟ 

1-گرفتن شرح حال و تاریخچه  2- بررسی یا حرارت یا حس pinprick  که عملکرد فیبر کوچک را بررسی می کند. و تست ویبراسیون با فرکانس 120 تون فورک که عملکرد فیبر بزرگ را نشان می دهد.تمام بیماران با منوفیلامنت 10 گرمی از نظر ریسک زخم و آمپوتاسیون یا قطع عضو .سالانه معاینه شوند.

علامت و نشانه های نوروپاتی دیابتی ,در بیماران با دیابت رد شروع تشخیص دیابت نوع 2 و 5 سال بعد از تشخیص دیابت نوع 1 و بعد از ان سالیانه, و در بیماران با شواهد عوارض میکروواسکولار دیگر ,مخصوصا بیماری کلیوی ونوروپاتی محیطی دیابتی باید بررسی شود.غربالگری می تواند شامل سوال درمورد سرگیجه وضعیتی (ارتواستاتیک),سنکوپ ,یا پوست خشک کراکدار (پینه) باشد.علامت و نشانه های نوروپاتی دیابتی ,شامل ارتواستاتیک هایپوتانسیون ,طپش قلب در حین استراحت , یا شواهد خشکی محیطی وپوست کراکدار(پینه) می باشد.

Treatment

recommendation

درمان و کنترل قند خون دردیابتی های نوع 1 باعث جلوگیری و تاخیر در بروز نوروپاتی دیابتی می شود ودر دیابتی های نوع 2 باعث آهسته شدن گسترش نوروپاتی می شود.کنترل دقیق فشار خون باعث کاهش ریسک وآهسته شدن گسترش نوروپاتی می شود.

ارزیابی ودرمان  درد مرتبط نوروپاتی محیطی دیابتی و علائم نوروپاتی خودکار جهت بهبود کیفیت زندگی انجام شود..

برای شروع درمان درد نوروپاتی دیابتی داروهای   Gabapentinoeids ,sertinoein-norepinephrine reuptake inhibitors ,tricyclic antidepresans , و sodium channel blockers (پرگابالین دولوکستین و  گاباپنتین) توصیه می شود.وقتی که در دوره درمانی , به مدیریت درمانی درد مناسب نرسیدیم به نوزولوژیست یا متخصص درد ارجاع دهیم.

تشخیص Diagnosis

نوروپاتی دیابتی یک بیماری ناهمگون با تظاهرات کلینیکی متفاوت می باشد.تشخیص زود هنگام ومدیریت نورپاتی در بیماران دیابتی مهم است.مناسب

تشخیص نوروپاتی دیابتی محیطی Diabetic Peripheral Neuropathy

تشخیص نوروپاتی دیابتی اتونومیک Diabetic Autonomic Neuropathy

Cardiac Autonomic Neuropathy.

Gastrointestinal Neuropathies.

Genitourinary Disturbances.

 درمان Treatment

کنترل قند Glycemic Control

کنترل درد نوروپاتیک Neuropathic Pain

کنترل کاهش فشار خون ارتواستاتیک Orthostatic Hypotension

کنترل گاستروپارزی Gastroparesis

کنترل اختلال راست شدن الت تناسلی Erectile Dysfunction

سوال مخاطبین؛
من دچار مشکلات جنسی شده ام. آیا این عارضه به علت ابتلا به دیابت می باشد؟
پاسخ: می توان گفت که به احتمال زیاد این عارضه مربوط به دیابت می باشد، اما سایر علل را نیز می توان در نظر گرفت. در سراسر دنیا میلیون ها مرد غیر دیابتی نیز به این مشکل مبتلا هستند. علت بروز این مشکل می تواند فیزیکی یا روانی و یا ترکیبی از هر دو باشد. هر چند هنوز هم مشکلات مربوط به رسیدن به اوج لذت جنسی در مردان دیابتی شایع تر است و علت آن معمولا فیزیکی می باشد. دیابت می تواند بر روی اعصاب و عروق خونی که کنترل فعالیت های جنسی را بر عهده دارند، تاثیر بگذارد. از پزشک خود در مورد شناسایی علت های بروز این مشکلات سوال کنید. پزشک به شما توضیح خواهد داد که علاوه بر تخریب اعصاب و رگهای خونی، این احتمال وجود دارد که افسردگی یا نوشیدن الکل نیز در بروز این مشکلات نقش داشته باشند. گاهی بروز مشکلات جنسی می تواند عارضه جانبی مصرف برخی از داروها باشد.
درمان هایی برای برطرف نمودن این مشکل وجود دارد که شامل بهبود کنترل قند خون، مصرف داروها یا استفاده از وسایل کمکی می باشد. از این وسایل می توان حلقه های پلاستیکی ساده را نام برد که کار آنها تغییر در روند خونرسانی به نواحی تناسلی می باشد. از جراحی نیز می توان در برطرف نمودن مشکلات جنسی کمک گرفت. درباره ی بهترین نوع درمان با پزشک خود مشورت کنید.

کنترل اختلال عملکرد مثانه

نیمی از افراد مبتلا به دیابت از اختلال عملکرد مثانه رنج می برند
رئیس انجمن نورویورولوژی ایران با اشاره به اینکه بیش از نیمی از افرادی که دچار دیابت هستند، اختلال عملکرد مثانه دارند، تصریح کرد: دیابت یک بیماری شایع متابولیکی در دنیا است و بر روی دستگاه ادراری تحتانی بسیار اثرگذار است، زیرا فردی که دچار دیابت می‌شود هم مشکل عروقی و هم مشکل عصبی پیدا می‌کند بدین ترتیب مثانه ی او دچار مشکلاتی می‌شود.
وی بیان داشت: علاوه بر عفونت‌های ادراری، دومین مشکلی که در افراد دیابتی‌ ایجاد می‌شود، مختل شدن کار سیستم عصبی خودکار مثانه است. این سیستم، پیام‌های عصبی را به مثانه و مجاری ادراری انتقال می‌دهد و در حس پُر شدن مثانه و تخلیه ی ادرار نقش دارد. وقتی این سیستم مهم مختل شود، فرد با این که مثانه‌اش پُر است، اما احساس ادرار کمتری می‌کند و دیرتر مثانه اش را تخلیه می‌کند.
مهری مهراد گفت: در مثانه دو فاز پر شدن و خالی شدن ادرار وجود دارد و این موضوع در افراد دیابتی دچار مشکلاتی می‌شود که کاملاً طبیعی است و چون اعصاب درست پیام را منتقل نمی کنند، ادرار به خوبی تخلیه نمی‌شود اما فرد تصور می‌کند که کاملاً تخلیه‌ شده است.
رئیس انجمن نورو اورولوژی ایران تأکید کرد : با پیشرفت بیماری دیابت، نوروپاتی که از عوارض شایع دیابت است فرد را تحت تاثیر قرار می دهد که یکی از عوارض آن عدم تخلیه ی کامل ادرار است، درحالیکه بیمار فکر می‌کند که مثانه اش بطور کامل تخلیه ‌شده است ولی مقداری از ادرار به دلیل حس نادرست و پیام‌های ناصحیح عصب به مغز تخلیه نمی‌شود. نورویورولوژی یک زیرشاخه‌ از ارولوژی است که متخصصان این رشته با تست‌های پیشرفته و تشخیص به‌ موقع به بیماران کمک می‌کنند تا به سمت درمان مناسب هدایت شوند

Ebrahim Mohammadi, [۱۶.۰۹.۲۰ ۲۳:۴۸]
‍ (https://attach.fahares.com/Uj0YSr8f2hI42aAMB2St3Q==) سندروم رینود رینود (به انگلیسی: Raynaud's disease) (به نام ِ مُریس رِنو، پزشک فرانسوی) در دانش پزشکی به کاهش چشمگیر جریان خون در رگ‌های دست یا پا و به یکی از علت‌های سرمای شدید یا احساسات آنی و بنابراین در اثر فعالیت واگ یا سیستم سمپاتیک، ممکن است اتفاق افتد. پدیده راینو یک اختلال دستگاه گردش خون است که به‌عنوان عارضه‌ای از سایر بیماری‌ها بروز می‌کند. هر دو اختلال مذکور شریان‌های کوچک دست و پا را درگیر ساخته و در هر دو جنس دیده می‌شوند ولی در خانم‌های سنین ۴۰–۲۰ سال شایع ترند.
علایم شایع سندرم رینود
علایم مراحل اولیه:

رنگ‌پریدگی انگشتان هنگام مواجهه باسرما یا استرس. پس از رنگ‌پریدگی، حالت کبودی و سپس قرمزی انگشتان بروز می‌کند. درد، کرختی و گزگز کردن با این تغییرات رنگ همراه است. گرما این علایم را تخفیف می‌دهد.

علایم مراحل پیشرفته:

o عفونت‌های مزمن اطراف ناخن‌های انگشتان دست و پا بروز زخم در نوک انگشتان به‌ دلیل ناکافی بودن جریان خون انگشتان علایم به‌ تدریج در طی سال‌ها بارز می‌گردند. در مورد پدیده رینود علائم ممکن است ناگهانی آغاز گردند.

?علل

تصویر گرفته‌شده توسط دوربین ترموگراف. تصویر بالایی دستی مبتلا به سندروم را نشان می‌دهد و دست پایینی در تصویر مربوط به شخص طبیعی است. رنگ قرمز بیانگر گرمای موجود در بافت است.

انقباض شریان‌های تأمین‌کننده خونرسانی انگشتان دست و پا در اثر حساسیت بیش از حد به سرما یا اختلال سیستمیک در گردش خون. این حساسیت ممکن است ناشی از عملکرد ضعیف دستگاه ایمنی باشد و اختلال در گردش خون از نشانه‌های غلظت بالای خون مثلاً در افراد سیگاری دیده می‌شود.

✅عوامل تشدید کننده بیماری

استرس

استعمال دخانیات که باعث اختلال در جریان خون انتهاها می‌شود.

آب و هوای سرد و مرطوب

مشاغلی که با کار با وسایل سنگین دارای ارتعاش شدید، نظیر اره برقی یا مته بادی در ارتباطند.

اسکلرودرمی، لوپوس اریتماتوز یا سایر اختلالات بافت همبند

بیماری برگر.

بیماری قلب ناشی از بیماری ریوی

مصرف برخی دارها از قبیل ترکیبات ارگوت، داروهای ضدپرفشاری خون، مسدودکننده‌های گیرنده آلفا و بتا آدرنرژیک و مسدودکننده‌های کانال کلسیم

مصرف ایزو کسوپورین که یک بتا آگونیست است یا دیلتیازم به عنوان کلسیم چنل بلاکر و استفاده از الفا اگونیست ها مانند فنوکسی بنزامین در شرایط پیش رفته زیر نظر داروساز متخصص دارو درمانی می تواند کمک کننده باشد.

✋پیشگیری

از استعمال دخانیات پرهیز کنید. تنباکو باعث شعله‌ور شدن این اخلال می‌گردد. این بیماری در بین افراد غیرسیگاری نادر است.

اقدام برای درمان طبی بیماری‌های ذکرشده به‌عنوان علت بیماری

از تماس با دود سیگار افراد دیگر نیز اجتناب کنید.

پیش آگهی بیماری

بیشتر افراد خود را به‌خوبی با این بیماری وفق داده و در صورت عدم بروز عوارض، طول عمر طبیعی خواهند داشت.

حدوداً در نیمی از بیماران، بیماری پس از چند سال بهبود یافته یا به‌کلی برطرف می‌شود.

پدیده رینو در صورت قابل علاج بودن علت زمینه‌ای آن، علاج‌پذیر است.

عوارض احتمالی

ضعف و کرختی دائمی انگشتان دست و پا

قانقاریا و قطع انگشتان (تنها در موارد خیلی شدید بیماری)

پدیده رینود ممکن است به‌سمت بیماری رینود پیشرفت نماید.

درمان

اصول کلی

بررسی‌های تشخیصی ممکن است شامل آزمایش‌های خون، رادیوگرافی دست‌ها و پاها، آزمون مواجهه با سرما (قرار دادن دستها در آب با دمای ۱۵–۱۰ درجه سانتیگراد)

ترک استعمال دخانیات. با این کار علائم بهبود می‌یابند.

خودداری از تماس با سرما به هر شکل، استفاده از دستکش هنگام کار در فضای باز یا هنگام کار با اجسام سرد

استفاده از کفش‌های مناسب و جوراب‌های پشمی

دوری از موقعیت‌های استرس‌زا

در صورت نقل مکان به یک نقطه آب و هوایی گرم برای زندگی

تمرین‌های بازخورد زیستی جهت یادگیری طرز بالا بردن درجه حرارت پوست ممکن است کمک‌کننده باشد.

جراحی بر روی اعصاب سمپاتیک عضو درگیر در موارد شدید بیماری

داروها

داروهای گشادکننده عروق به‌منظور بازکردن شریان‌های کوچک و بهبود خونرسانی آنها مانند تولازولین، دیلتیازم و فنوکسی بنزامین

داروهای آرام بخش به‌منظور کاهش استرس

فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری: محدودیتی وجود ندارد، مگر در ارتباط با پرهیز از سرما. در هنگام شرکت در ورزشهای فعال از سرد شدن بدن جلوگیری کنید

 
✔️ آخرین راهکار کالج پزشکان خانواده آمریکا ( aafp ) در درمان نوروپاتی دیابتی:

راهکارهای منتشره از سوی سازمانهای ملی نظیر آکادمی نورولوژی آمریکا، استفاده از طیف وسیع تری از داروها را توصیه میکند. پزشکان باید سن، اهداف کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، کارکرد جسمی و بیماریهای همراه و نیز عوارض احتمالی داروها را مد نظر قرار دهند.

✔️ پرگابالین و دولوکسوتین تنها داروهای دارای تاییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان نوروپاتی محیطی دیابتی هستند.

✔️ بر پایه راهنماهای طبابت این دو دارو به همراه گاباپنتین و آمی تریپتیلین برای درمان اولیه باید مدنظر قرار گیرند.

✔️ بر پایه یک فرابررسی اخیر، هم راهکارهای آکادمی نورولوژی آمریکا و هم راهکارهای نورولوژی تورنتو، پرگابالین را به عنوان داروی خط اول درمان نوروپاتی محیطی دیابتی دردناک و گاباپنتین به عنوان گزینه جایگزین خط اول توصیه می کنند.

✔️ در مقایسه با گاباپنتین، پرگابالین گزینه خط اول دارویی ارجح است زیرا مطالعات پرکیفیت در مورد اثر آن در اختیار است، فارماکوکینتیک قابل پیش بینی دارد، مدت تنظیم دوز کوتاه تر دارد، امکان تجویز دوبار در روز دارد و نیاز به تنظیم دوز در مبتلایان نارسایی کلیوی ندارد. البته گاباپنتین تداخلات دارویی اندکی دارد و ارزان ترین گزینه ژنریک به شمار میرود. در مقایسه با پرگابالین که سنجه های متعدد کیفیت زندگی را افزایش میدهد، تنها سنجه های بهبود یافته با گاباپنتین سلامت روانی و سر زندگی است.

✔️ مطالعات پرکیفیت محدودی اثربخشی والپروات، توپیرامات، کاربامازپین، اکس کاربازپین، لاموتریژین و لاکوزامید را بررسی کرده اند. بنابراین، این داروها در درمان نوروپاتی دیابتی توصیه نمی شوند.

✔️ درمان خط دوم شامل داروهای شبه اپیوئید ( ترامادول، تاپنتادول)، ونلافاکسین، دس ونلافاکسین و داروهای موضعی ( برچسبهای پوستی لیدوکائین 5% ، کرم کاپسایسین 0.075% و افشانه ایزوسورباید دی نیترات) هستند.

✔️ افشانه ایزوسورباید دی نیترات و تحریک الکتریکی تراپوستی عصب نیز ممکن است درهر زمان از سیر درمان در برخی بیماران به رفع درد منجر شوند.

✔️ خط سوم درمان شامل داروهای اپیوئیدی و مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین هستند.

✔️ مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین ( که توسط برخی پزشکان ما در درمان نوروپاتی دیابتی تجویز میشوند) داروهای خط سوم برای درمان هستند چراکه مطالعات پرکیفیت حمایت کننده از فایده آنها وجود ندارد. سیتالوپرام، پاروکستین و اس سیتالوپرام به نظر میرسد برای درمان نوروپاتی دیابتی دردناک تا حدی موثر هستند، درحالیکه فلوکستین تاثیر ندارد.

✔️ یک مرور کاکرین در سال 2013 بر روی 14 کارآزمایی تصادفی شده شاهد دار، مصرف اپیوییدها را برای درمان درد نوروپاتیک تحلیل نمود. این مرور اثربخشی متادون، لورفانول، مورفین و اکسی کدون با رهش کنترل شده را ارزیابی نمود و نشان داد که رفع درد با اپیوئیدها در مقایسه با دارونما بیشتر است. البته درمان با این داروها به بهبود بسیاری از جنبه های کارکرد عاطفی و جسمی که با پرسشنامه های معتبر اندازه گیری میشود منجر نمی شود. از سوی دیگر، یک مرور کاکرین در سال 2014 استفاده از اکسی کدون با رهش کنترل شده را در درمان نوروپاتی دیابتی ارزیابی نمود و شواهد کافی برای حمایت از نقش آن در درمان را پیدا نکرد.

✔️ در حمایت از مفید بودن و اثربخشی طب سوزنی، طب سنتی چینی، اسید آلفالیپوئیک، استیل-ال-کارنیتین، روغن گل مغربی و استفاده از میدان مغناطیسی شواهد با کیفیتی وجود ندارد.

⭕️ توصیه های کلیدی برای طبابت:

1. پرگابالین، گاباپنتین، دولوکستین و آمی تریپتیلین ( بجز در سالمندان) باید برای درمان نوروپاتی محیطی دیابتی به عنوان خط اول درمان مصرف شوند ( درجه شواهد: A ).

2. ونلافاکسین، دس ونلافاکسین و داروهای شبه اپیوئیدی ( ترامادول، تاپنتادول) به عنوان خط دوم درمان در صورت عدم رفع درد کافی در پاسخ به داروهای خط اول میتوان مدنظر قرار داد ( درجه شواهد: A ).

3. برچسب لیدوکائین 5%، کرم کاپسایسین 0.075% ،افشانه ایزوسورباید دی نیترات و تحریک الکتریکی تراپوستی عصب ( TENS ) را میتوان به درمان نوروپاتی محیطی دیابتی دردناک بعنوان خط دوم درمانی اضافه کرد ( درجه شواهد: B ).

4. خط سوم درمانی شامل داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین و اپیوئیدها می باشند.

Synder  MJ, et al. Treating Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: An Update. American Academy Family Physician (AAFP) August 1,2016; 94: 227-34 

دکتر مهدی شاهمیرانی

#نوروپاتی_دیابتی #راهکار_aafp