بیماری مزمن کلیه ومدیریت ریسک  Chronic Kidney Disease and Risk Management
یک بحران سلامت عمومی می باشد و با افزایش شیوع ، افزایش هزینه و نتایج نامطلوب همراه است . (CKD) بیماري مزمن کلیوي توصیه های مهم ADA بیماري مزمن کلیوي

تلاش گسترده براي پیش گیري ، شناسایی اولیه ، بررسی و برخورد با بیمار ي مزمن کلیه می تواند از عوارض کاهش عملکرد کلیه پیش گیري کرده و منجر به کاهش سیر پیشرفت  بیمار ي مزمن کلیه به مرحله نهایی و عوارض قلبی ، عروقی شود. این بیماری در بر گیرنده طیفی از فرایند هاي مختلف پاتوفیزیولوژیک در همراهی با عملکرد غیرطبیعی کلیه و یک افت پیشرونده در میزان تراوش گلومرولی(GFR) است.تعریف CKD یا بیماري مزمن کلیوي بر اساس 3 جزء که شامل جزء ساختمانی یا آناتومیکی ( علامت آسیب کلیه وي مثل آلبومینوري ، هماچوري ) جزء عملکرد ي (براساس(GFR  جزء وابسته به زمان ( حداقل براي سه ماه با اختلال تناوبی ساختاري و یا عملکردي ) است ، می باشد . معییرهاي تشخیص بیماری مزمن کلیوی مشتمل برغیر طبیعی بودن ساختاري یا عملکرد ي کلیه حداقل براي 3 ماه به صورت بارز به همراه آسیب کلیوي، با یا بدون کاهش GFR تعریف شده ، با ناهنجاري پاتولوژیک و نشانه هاي تخریب کلیه (ناهنجاري ادراري ، ناهنجاري خونی ، ناهنجاري تصویربرداري) ، گیرندگان کلیه و یا میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 60 با یا بدون تخریب کلیوي می باشد . 

توصیه های مهم ADA  بیماری مزمن کلیوی

ASSESSMENT OF ALBUMINURIA AND ESTIMATED GLOMERULAR FILTRATION RATESCREENING

1-در دیابت نوع 1 که پنح سال گذشته باشد و 2-تمام بیماران دیابت نوع 2 صرف نظر از درمان ,حداقل سالی یکبار  آزمایش آلبومین ادرار مانند نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (e.g., spot urinary albumin-to-creatinine ratio) و 2-eGFR یا estimated glomerular filtration rate انجام گردد.

بیماران دیابتیکی CKD ثابت باید آلبومین ادرار نسبت آلبومین به کراتینین ادرار(e.g., spot urinary albumin-to-creatinine ratio) و estimated glomerular filtration rate باید 4-1 بار بر اساس مرحله بیماری CKD انجام شود.

SURVEILLANCE

هدف کاهش آلبومینوی تا بالا یا مساوی 30% در افراد با CKD و آلبومینوری بالای 300 میلی گرم بر گرم ،که بتوانیم پیشرفت CKD را کاهش دهید.

برای بیماران کلیوی مزمن که آلبومین ادرار مساوی یا بالاتر 300 mg/g creatinine دارند, کاهش 30% یا بیشتر mg/g آلبومین ادرار به منظور کاهش پیشرفت CKD و حوادث قلبی عروقی توصیه می شود.

TREATMENT

Glycemic Goals

کنترل مطلوب قند خون باعث کاهش ریسک و آهسته شدن پیشرفت بیماری مزمن کلیوی می شود.

Blood Pressure and Use of ACE Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers

کنترل مطلوب فشار خون و کاهش تغییرات زیاد فشار خون باعث کاهش ریسک و آهسته شدن پیشرفت بیماری مزمن کلیوی وکاهش ریسک کاردیوواسکولارمی شود.

در بیماران غیر باردار دیابتی که فشار خون هم دارند داروهای ACEi و ARB را با بالا رفتن متوسط نسبت آلبومین به کراتینین {30-299 mg/g کراتینین }توصیه میکنیم.و برای البومینوری شدید بالاتر از 300 mg/g creatinine و یا eGFR پایین تر از 60 mg/g creatinine قویا توصیه می شود.

اندازه گیری دوره ای کراتینین و پتاسیم خون برای  بررسی گسترش افزایش کراتینین و پتاسیم خون در اثر درمان با داروهای ACEi و ARB و mineralocorticoid receptor   antagonists انجام می شود و کاهش پتاسیم دراثرداروی دیورتیک diuretics انجام گیرد.

داروهای ACEi و ARB برای دیابتی هایی که فشار خون نرمال نسبت آلبومین به کراتینین نرمال {کمتر از 30} و eGFR نرمال دارند ,جهت پیشگیری اولیه توصیه نمی شوند.

بخاطر افزایش مختصر کراتینین سرم مساوی یا کمتر از 30% در غیاب علائم کاهش مایعات خارج سلولی بدن volume depletion, داروهای renin-angiotensin system blockade را قطع نکنید.

Direct Kidney Effects of Glucose-Lowering Medications

استفاده از داروهای SGLT2  در بیماران دیابت نوع 2 و CKD که  eGFR مساوی یا بالاتر از 20 mL/min/1.73m2 دارند باید توصیه شود زیرا باعث کاهش ریسک پیشرفت CKD ویا حوادث قلبی عروقی و یا هر دو  می شود. اما میتواند تا نارسایی کلیه با اطمینان سالم ادامه یابد.

استفاده از داروهای G LP1 در بیماران دیابت نوع 2 و CKD به منظور کاهش ریسک پیشرفت CKD ویا  ریسک حوادث قلبی عروقی  توصیه می شود.

Kidney and Cardiovascular Outcomes of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Chronic kidney disease

موقعی که افراد با CKD وآلبومینوری,در ریسک  افزایش یافته حوادث قلبی عروقی وپیشرفت CKD هستند.یک a non steroidal mineralocorticoid receptor antagonist (finerenone فین رنون), توصیه می شود زیرا در کلینیکال تریالها  نشان داده شده است که در کاهش ریسک پیشرفت CKD ویا حوادث قلبی عروقی موثر است .سطح پتاسیم خون باید یک ماه بعد شروع در مان اندازه گیری شود.

COMBINATION THERAPY

Considerations to Optimize Kidney and Cardiovascular Risk Reduction

شروع همزمان با داروهای SGLT2 ویک a non steroidal mineralocorticoid receptor antagonist (finerenone فین رنون) در بیماران دیابت نوع 2 وبا (UACR برابر یا بالاتر از100 میلیگرم در گرم با eGFR بین 90-30 mL/min/1.73 m2 ) که تحت درمان با Renin-angitensin system inhibitor هستند, برای شواهد اثرات مفید ؛سالم ونافع روی آلبومینوری، در نظر گرفته می شود.

Use of Kidney-Protective in Medications in Pregnancy

 داروهای مفید ومحافظ کلیهkidney-protected medications،که در بارداری مضر هستند باید در افرادذدر سنین زایایی که از وسایل جلوگیری قابل اطمینان استفاده نمی کنند، باید اجتناب و قطع شود و اگر استفاده می کرده است ٌ،به داروهای مفید ومحافظ کلیهkidney-protected medications که در بارداری safer ایمن تر باشد، تغییر داده شود.

Treatment for Severe Chronic  Kidney Disease and Kidney Failure

 استفاده از داروهای SGLT2  در بیماران دیابت نوع 2 و CKD که  eGFR مساوی یا بالاتر از 20 mL/min/1.73m2 دارند و ،روی دیالیز نیستند می تواند ادامه یابد زیرا باعث کاهش ریسک پیشرفت CKD ویا حوادث قلبی عروقی و یا هر دو  می شود.

برای افراد که دیالیز می شوند،شروع و ادامه درمان با GLP1i ها که بستگی به کلیرانس کلیه ندارد جهت کاهش مورتالیتی و ریسک قلبی و عروقی می تواند سالم safe باشد.

برای بیماران کلیوی مزمن stage 3 و بالاتر که دیالیز نمی شوند حداکثر مقدار پروتئین مصرفی 0.8 گرم بر کیلوگرم وزن بدن باشد.{ مقدار مجاز توصیه شده} . برای کسانی که دیالیز می شوند سطح بالاتر پروتئین مصرفی 1.2-1گرم بر کیلوگرم وزن بدن در نظر می گیریم.زیرا از دست دادن انرژی مشکل اصلی در بعضی بیماران دیالیزی می باشد.

در بیمارانی که افزایش ادامه دار آلبومین ادرار و یا کاهش ادامه دار eGFR و یا اگر  eGFR  بیمار زیر 30 شود, جهت بررسی  به نفرولوژیست ارجاع شود.

در موارد زیر سریعا به نفرولوژیست ارجاع شود 

1-بیماری کلیه سریعا پیشرفت و گسترش یابد (rapidly progressing kidney disease).افزایش شدید آلبومینوری وکامش سریع eGFR ویا eGFR  بیمار زیر 30 شود

2 - اگر در مورد علت بیماری کلیه شک داشته باشیم یا درمان و مدیریت  بیماری مشکل باشد. 

KDIGO=KIDNEY- DISEASE- IMPROVING- GLOBAL- OUTCOMES

Epidemiology of Diabetes and Chronic Kidney Disease
Assessment of Albuminuria and Estimated Glomerular Filtration Rate
Diagnosis of Diabetic Kidney Disease
Staging of Chronic Kidney Disease
Acute Kidney Injury
Surveillance

Interventions

 Referral to a Nephrologist 

18-در چه مواردی  بیمار کلیوی مزمن{CKD} دیابتی را به به نفرولوژیست ارجاع می کنیم؟

1- پیشرفت سریع بیماری کلیوی  (افزایش سریع  آلبومینوری و کاهش سریع  eGFR ) ویا بیماری کلیوی پیشرفته [eGFR<30] 

2- موقعی که علت بیماری کلیه مشخص نیست یا مشکل در کنترل و مدیریت  مسئله مانند                           الف- آنمی یا کم خونی                 ب-هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه     چ- بیماری استخوانی متابولیک      د-فشار خون مقاوم       ه-اختلال الکترولیت 

‍ (https://attach.fahares.com/cbM8ZNEs7UBM1KVAYyCh7Q==) ‍ Patiromer

جدید‌ترین داروی درمان هایپرکالمی
با نام تجاری Veltassa

این دارو در سال 2015 تایید FDA در هایپرکالمی مقاوم به درمان گرفته است.

 مکانیسم : یک رزین تعویض کننده یون است، که با استفاده از تبادل کلسیم و پتاسیم عمل می کند.

 اشکال دارویی : ساشه های 8.4، 16.8 و 25.2 گرمی

 در هر 8.4 گرم، حاوی 1.6 گرم کلسیم است.
و یا در هر 25.2 گرم حاوی 4.8 گرم کلسیم است.

 دوزینگ: شروع با 8.4 گرم در روز و افزایش تدریجی بر حسب پتاسیم سرمی تا حداکثر 25.2 گرم در روز

 شروع اثر آن 7 ساعت و طول اثر 24 ساعت است.

شروع اثر تاخیری دارد و در موارد حاد و تهدید کننده حیات کاربرد ندارد.

 بیشتر در CKD و هایپرکالمی خفیف تا متوسط و یا در افراد با نارسایی کلیه که همزمان داروهای موثر بر سیستم RAAS مصرف می کنند کاربرد دارد

روی منیزیوم نیز اثر دارد و هر 25.2 گرم آن منجر به کاهش 34 میلی گرم منزیم می‌شود

در نارسایی کلیه نیاز به تعدیل دوز ندارد.

 طی 12 هفته به اثرات آن تحمل ایجاد می‌شود.

⛔️ تداخلات : سیپروفلوکساسین، لووتیروکسین، متفورمین و...

باید سه ساعت با سایر داروهای مصرفی فاصله داشته باشد

عوارض : یبوست، مشکلات گوارشی، تهوع، استفراغ، هیپومنیزیمی

⛔️ منع مصرف : در انسداد شکمی، جراحی شکمی و هایپومنیزیومی
در اطفال هنوز اثر آن بررسی نشده است.

✍️ دکتر سید جواد بسکابادی : رزیدنت تخصصی فارماکوتراپی ، مدیر گروه فارمامدیکال

@pharmamedicall 
@pharmamedicall2