هدف مدیریت کنترل و درمان دیابت  چیست؟ هدف کنترل و درمان 1-عوارض دیابت 2-بالا بردن کیفیت زندگی 3- بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  می باشد.            

1-عوارض دیابت مثل قلب کلیه چشم سیستم عصبی جسمی و خودکار و پای دیابتی در بخش مقالات عوارض A-ماکرو واسکولار B-میکروواسکولار بررسی میشود.      2-کیفیت زندگی یا نحوه زندگی {تغذیه .ورزش رفتارهای روحی و ترک سیگار }در قسمت آموزش کنترل ودرمان دیابت بررسی می شود.

3-بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها

در این صفحه  می خواهم در مورد بیماری های همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها اطلاعاتی ارائه دهم . بیماریهای همراه دیابت کدام بیماریها هستند؟   این بیماریها در افراد دیابتیک بیشتر از افراد غیر دیابتی دیده می شوند. بنابراین در کنترل مدیریت و درمان دیابت به عنوان هدف سوم درمان در نظر میگیریم.

---

 بیماریهای همراه دیابت {مرض قند}یا کوموربیدیتی ها عبارتند از:

1- بیماریهای سیستم ایمنی       مانند   الف- تیروئید ب-سلیاک روده ای ج-کارکر کم ادرنال اولیه د-التهاب معده ه-هپاتیت کبد{جگر}ز-درماتومیوزیت {پوستی عظلانی} ر-میاستنی گراو {عضلانی ریوی}

2-  سرطان     کبد .لوزالمعده.رحم. روده بزرگ.پستان-ومثانه         3-  زوال عقلی و شناختی مانند آلزایمر و دمانس عروقی     4-   بیماری کبد چرب غیر الکلی  5-پانکراتیت .التهاب لوزالمعده 6-شکستگی ها    7-HIV ایدز        8- کمبود هورمون جنسی مردانه تستوسترون        9-اپنه یا خفگی انسدادی در حین خواب            10- بیماری لثه       11-بیماری های روحی وهیجانی {اموشنال}                 12-اضطراب       13-افسردگی {دپرسیون}    14-بیماری رفتاری غذایی پرخوری و بی اشتهایی        15-بیماری ذهنی جدی     16-بیماریهای پوستی      17- بیماریهای عفونی ویروس باکتری وقارچ

---

1-بیماریهای سیستم ایمنی 

مرض قند تایپ 1ممکن است غیر از بیماریهای زیر در زمینه های بیماریهای ژنتیک اختصاصی و سندروم پلی گلاندولار اتوایمیون اتفاق بیافتد. ممکن است عوامل متعدد شروع کننده بیماری اتوایمن وجود داشته باشد از جمله پپتیدهای گلیادین در سلیاک  مخصوصا علائم :اسهال,سوء جذب و شکم درد نشانه:پوکی استخوان,کمبود ویتامین,کم خونی فقر اهن و در صورت کم خونی و نوروپاتی اندازه گیری VIT B12 لازم است.

الف-تیروئید هیپوتیروئیدیسم

پ-سلیاک روده ای

ج-کارکرد کم آدرنال Addison disease

د-التهاب معده

ه-هپاتیت اتوایمن کبد

ز-درماتومیوزیت

ر-میاستنی گراو

ژ-کم خونی پرنیشیوز مخصوصا کمبود vit B12

---

2- سرطان

ریسک سرطانهای زیر ممکن است در افراد دیابتی افزایش یابد. 1-کبد  2-پانکراس 3- آندومتریوز رحم 4- روده بزرگ و رکتوم 5-پستان 6-  مثانه    بر حسب سن بالا و سیگاری بودن  چنس و ریسک فاکتورهای همراه مانند چاقی کم تحرکی  غربالگری جهت تشخیص کانسر انجام گردد.مثلا شروع جدید دیابت غیر تیپیک {بدن نحیف و لاغر و سابقه خانوادگی منفی } در بیماران میانسال و پیر دنبال غربالگری کانسر آدنوکارسینومای پانکراس باشیم.ولی در صورت نبود علایمی مثل از دست دادن وزن و درد شکم غربالگری روتین توصیه نمی شود.

---

 3-زوال عقلی و شناختی      ;        cognitive  Impairment /Dementia

در مورد  دیابتی ها با سابقه زوال عقلی و شناختی ,انتظار کنترل شدید قند خون را برای رفع نقص و رسیدن به قند خون ایده آل نداریم .درمان باید در حد پرهیز از هیپوگلیسمی {قند خون پایین} باید باشد.در دیابتی ها 73 درصد احتمال ابتلا تمامی انواع دیمنشیا را دارند و 56 درصد احتمال آلزایمر و 127 در صد زوال عقل عروقی را دارند.برعکس این موضوع هم صحیح است یعنی کسانی که زوال عقل دارند ؛در صد بیشتری دیابت دارند. بخصوص در افراد بالای 60 سال احتمال تمام انواع دیمنشیا [دیمنشیا آلزایمری و دیمنشیا عروقی ]بیشتر دارد.در این افراد بررسی 4 فاکتور مهم است. 

1- قند بالا                  -باوجود اینکه بالا بودن ای وان سی ومدت طول کشیدن دیابت نوع 2 احتمال زوال عقل را بیشتر می کند. ولی کنترل شدید قند خون توصیه نمی شود

2- قند خون پایین       - قند خون پایین زوال عقلی و شناختی را بشدت بدتر می کند. بنابر این نباید قند خون را شدید کنترل کرد.چون کنترل شدید قند خون ممکن است باعث افت قند خون در بعضی اوقات شود.

3-تغذیه                     -رژیم غذایی خاصی مثلا غذای مدیترانه ای برای جلوگیری از دیمنشیا وجود ندارد.

4- داروی ضد چربی  -شواهدی وجود ندارد که استاتین ها باعث زوال عقل شود بنابر این بدون ترس در دیابتیی ها و در کسانی که ریسک بیماری قلبی عروقی دارند استفاده کنید

---

4-بیماری کبد چرب غیر الکلی

تمام بیماران دیابتی نوع 2 و پره دیابتیک که آزیم های کبدی(ALT) بالا دارند یا در تصویر Imaging و یا سونوگرافی  کبد چرب دارند از نظر وجود استاتو هپاتیت و فیبروز کبدی بررسی شود.

تظاهرات بیشتر شدید کبد چرب غیرالکلی شامل1-استاتوهپاتیک غیر الکلی از التهاب ساده mild inflammation  تا NASH و2-فیبروز کبدی 3-سیروز 4-هپاتوسلولار کارسینوما می باشد.

ریسک در افراد چاق,کاردیومتابولیک ریسک,مقاومت به انسولین که بالای 50 سال ,ویا بالا رفتن آنزیمهای کبدی ALT یا AST بالای 30 بیشتر از 6 ماه دوام داشته باشد که خود به فاکتور های زیر ارتباط دارد 1-BMI بالا 2-اندازه دور مچ 3-سطح تری گلیسرید 4- پایین بودن کلسترول HDL  .

تستهای غیر تهاجمی سونوگرافی و بیومارکرهای فیبروزیس ممکن است برای ارزیابی فیبروز کبد استفاده شود. ولی ارجاع به متخصص کبد و انجام بیوپسی کبد برای تشخیص قطعی انجام شود.

اخیرا اجماع عمومی وجود دارد که fibrosis-4 index یک استراتژی دارای صرفه اقتصادی زیاد برای غربالگری افراد پره دیابت ,افراد باریسک بالا کاردیومتابولیک و دیابتیک می باشئد.که برای ارزیابی ریسک فیبروز کبدی بکار می رود.

برای ارزیابی تشخیص و مرحله بندی و ریسک فیبروز کبدی از fibrosis-4 index calculator استفاده می شود.اگر از 1.3 کمتر باشد فیبروز با ریسک کم low است اگر 2.67-1.3 باشد ریسک متوسط intermediate است.اگر 2.67باشد ریسک بالای High است.

F0 =no fibrosisو F1=mild وF2=intermediatوF3= advanced=severe=high وF4=cirrhosis

تمام بیماران دیابتی نوع 2 که NAFLD دارند 1- تغییر روش زندگی مانند کاهش وزن با استفاده از داروها با تاکید Glp 1  و2-جراحی باریاتریک Bariatric surgery و3- Pioglitazone و GLP-1RA s

برای بهبود ابنورمالی متابولیک در دیابتی ها 1- کاهش وزن 2-کنترل دیابت و 3-داروهای ضد چربی همچنین برای این بیماری مفید است.ویتامین ای و پیوگلیتازون در استاتو هپاتیت ثابت شده بافت کبد را بهبود میدهد ولی اثرات دراز مدت کبدی شناخته شده نیست. در مورد لیراگلوتاید{ویکتوزا} و SGLT2 مطالعات ابتدایی است هر چند ممکن است  حداقل گاهی به وسیله کاهش وزن موثر باشد.

---

5- پانکراتیت

دیابت ارتباطی با بیماری اگزوکرین پانکراس دارد ماننند پانکراتیت که ساختمان و فیزیولوژی {کار} پانکراس را درگیر میکند که اغلب باعث اختلال ناکارآمدی اگزوکرین و اندوکرین می گردد.دیابتی ها دو برابر احتمال پانکراتیت حاد دارند.بعد از پانکراتیت 1/3 افراد دیابت یا پره دیابتیک می شوند.برای بیمارانی که بعلت پانکراتیت مزمن و مکرر احتیاج به عمل جراحی برداشتن کامل پانکراس دارنند پیوند جزیره ای از پانکراس خود فرد {Islet autotransplantation}انجام شود. در اینصورت 1/3 بیماران  انسولین ندارند.

Islet autotransplantation باید در یک مرکز مجهز و ماهر انجام شود.

---

6- شکستگیها وbone health

در هر دو نوع دیابت 1و 2 در زن و مرد شکستگی سر فمور یا هیپ افزایش می یابد.در تایپ 1 استئوپروز یا پوکی استخوان وجود دارد ولی در تایپ2 با وجود تراکم استخوانی بالا افزایش شکستگی سر فمور وجود دارد.دستورات پیشگیری از شکستگی مانند افراد عادی می باشد و شامل فراهم کردن ویتامین D می باشد. برای دیابتیک نوع 2 داروهای دسته تیازولیدین دیونها و SGLT2 ها با احتیاط استفاده شود.

---

7- ایدز

در بیماران HIV در سه زمان تست قند ناشتا انجام شود 1-در شروع درمان آنتی رتروویرال 2-در زمان تغییر نوع و مقدار دارو 4-  3-6 ماه بعد شروع درمان یا تغییر دوز یارنوع درمان غربالگری انجام گردد.ریسک دیابت با داروهای مهار کننده پروتئاز {Pls} و مهار کننده نوکلئوتید تبدیل کننده ترانس کریپتاز {NRTls} افزایش می یابد. بیش از 5 درصد تحت درمان با PLs دیابت و 15 در پره دیابت می گیرند.این دارو باعث مقاومت به انسولین و نابودی {آپوپتوز} سلولهای بتا پانکراس می شود.داروهای NRTL s  باعث مقاومت به انسولین از طریق لیپو هیپرتروفی و لیپواتروفی می شود. اندازه گیری HbA1c بعلت اینک کمتر تخمین می زند توصیه نمی گردد.در پره دیابتیک ها, کاهش وزن تغذیه بهداشتی و فعالیت بدنی  باعث کاهش پیشروی به دیابت می شود.پیشگیری مراقبت بهداشتی مانند دیابتی ها ی بدون HIV  می باشد.بیماران تحت درمان آنتی رتروویروس که افزایش قند دارند اگر داروهای جایگزین ایمن داشته باشند ممکن است جایگزین شود.ولی باید دو فاکتور موثر بودن و عوارض دارویی را در نظر بگیریم.در برخی موارد داروهای ضد قند خون ممکن است هنوز ضروری باشد.

---

8-کمبود هورمون جنسی مردانه

در بیماران دیابتی که علایم هیپوگنادیسم  مانند 1- کاهش میل جنسی 2- کاهش فعالیت جنسی 3-  ناکارآمدی در راست شدن الت تناسلی را دارند تست هورمون تستسترون صبحگاهی داده شود.متوسط مقدار پایین تستوسترون را با توجه به سن بیمار  با افراد بدون بیماری مقایسه شود. در افراد چاق این مقدار گیج کننده است.دادن تستوسترون در افراد با علایم هیپوگنادیسم باعث بهبودی عمل جنسی احساس خوب بودن افزایش توده عضلانی و قدرت کشیدگی و دانسیته استخوانی می شود.در کسانی که تستوسترون کلی انها نزدیک پایین نرمال است یا در کسانی که انتظار SHBG پایین دارند بهتر است تستوسترون آزاد و بیو اویلول نیز انجام شود.برای تشخیص هیپوگنادیسم اولیه و ثانویه ممکن است تست هورمونهای LH و FSH احتیاج باشد.

---

9-اپنه خفگی  در حین خواب

در افراد چاق مخصوصا چاقی مرکزی سرعت سنی این بیماری بیشتر از 4-10 برابر می شود.این بیماری در دیابتی ها 23 در صد بیشتر است ولی در کل بیماری آپنه ها 58 در صد می باشد. 80 درصد  دیابتی ها که آپنه در حین خواب دارند چاق هستند.  اگر علایم این بیماری 1- خواب آلودگی افزایش یابنده  در طی روز  2-خروپوف   3-تجربه آپنه را داشتیم تستهای غربالگری را باید انجام دهیم .

درمان بیماری شامل 1-متعادل کردن روش زندگی 2-  راه هوایی با فشار مثبت مداوم  3-دستگاه دهانی باز نگهدارنده دهان  4 - جراح این درمان ها باعث بالا بردن کیفیت زندگی و فشار خون میشود ولی شواهد در کنترل قند خون متناقض می باشد.

---

10- بیماری لثه

بیماری لثه دندان در دیابتی ها شدید و در عین حال شایع است. امروزه بیماری لثه روی عوارض دیابت اثر دارد ولی شواهد کافی برای مفید بودن درمان مورد مناقشه است.

یک خبر آموزشی مهم از نظر مدیریت خطر بلایای وزرات بهداشت درمان و آموزش پزشکی اصلی‌ترین علت ابتلا به سرطان دهان
سیگار کشیدن عمده‌ترین علت سرطان دهان است. در کسانی که سیگار می‌کشند به طور میانگین نسبت به افرادی که سیگار نمی‌کشند، چهار برابر احتمال ابتلا به سرطان دهان افزایش می‌یابد و این درحالی است که تنها نیمی از افرادی که مبتلا به سرطان دهان می‌شوند، حدود پنج سال بعد از تشخیص این بیماری زنده خواهند ماند. سیگار کشیدن، علت عمده‌ بروز بیماری‌های لثه است و لثه و استخوان‌هایی که از دندان حفاظت می‌کنند را تحت تاثیر قرار می‌دهد.سیستم ایمنی بدن نقش مهمی در کاهش میکروب‌های مضری که می‌توانند باعث بروز این بیماری‌ها شوند، دارد. همچنین سیگار کشیدن با تاثیری که بر سیستم ایمنی بدن می‌گذارد، بدن را برای مقابله با میکروب‌ها کم توان کرده و لثه‌ها با احتمال بیشتری در معرض عفونت‌ها قرار می‌گیرند.علاوه‌ بر آن، میکروب‌ها می‌توانند با چسبیدن به مکانی که لثه به دندان پیوسته شده است، باعث بروز مشکل شده و در آنجا به علت وجود یک فضای عمیق باعث تشکیل «پاکت پریودنتال» شوند. وجود این فضا به این معنا است که محافظت کمتری برای نگه‌ داشتن دندان‌ها در مکان خودشان وجود دارد و در نتیجه احتمال بیشتری برای لق شدن دندان‌ها وجود دارد. خونریزی لثه‌ها یک نشانه رایج برای این مسئله است، ‌ با این حال در افراد سیگاری، نیکوتین، جریان خون را در لثه‌ها کاهش می‌دهد و این ذخیره خون ضعیف، علائم را محو می‌کند؛ علائمی که در حالت عادی می‌تواند سرنخی برای تشخیص شروع این بیماری‌ها باشد.بنابر اعلام بنیاد بیماری‌های خاص، با ترک سیگار طی ۳ تا ۵ سال احتمال ابتلا به سرطان دهان به نصف کاهش یافته و با گذشت زمان و به مرور این احتمال کاهش خواهد یافت. با متوقف کردن مصرف سیگار، بدن افراد قادر خواهد بود که با میکروب‌هایی که منجر به بیماری‌های لثه می‌شوند مقابله کند و حرکت جریان خون به سمت لثه‌ها افزایش خواهد یافت که به سالم ماندن لثه‌ها کمک می‌کند

---

11-بیماری روحی هیجانی

مسائل یا مشکلات روحی اجتماعی دیابت       PSYCHOSOCIAL ISSUES

مراقبت های روانی-اجتماعی,با اقدامات همکاری تیم درمانی  بر اساس بیمار محوری متمرکز شود وبرای تمام دیابتیک ها سرویس دهی شود . هدف از ان به حداکثر رساندن نتایج بهداشتی و سلامت و بالا بردن کیفیت زندگی سالم میباشد.ترکیبی از فاکتورهای احساسی,رفتاری,اجتماعی و محیطی به عنوان فاکتورهای روحی- اجتماعی شناخته شده است.ای فاکتورها روی زندگی دیابتی های نوع 1 و 2 تاثیر دارد ودر رسین به نتایج پزشکی رضایتمند و سرحال بودن روحی  نقش به سزایی دارند.بنابراین بیمار وخانواده او با فاکتورهای پیچیده و زیادی دست به گریبان هستند.احساس خوب بودن و تندرستی مهمترین قسمت مراقبت و خودمدیریتی  بیماری است.مسائل اجتماعی و روحی ,توانایی بیماران و خانواده انها را در انجام مراقبت دیابتی و در نتیجه وضعیت احتمالی سلامت را ,مختل می کند.ابزارهای تشخیصی مناسب سبب می شود که پزشک در زمان مناسب انها را به مراکز مربوطه ارجاع دهد.شواهد و مطالعات نشان می دهد که با دخالت به موقع,مقدار A1C حدود 0.29 درصد کاهش می یابد.مراقبان غیر پزشک هم باید مشارکت کنند.زمانی که با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد , در صورت یافتن علائم و شواهد روحی جهت ارزیابی ,تشخیص و درمان تخصصی تر به مراکز تخصصی روحی روانی فرستاده و ارجاع  گردد.

غربالگری

غربالگری روحی -اجتماعی و پیگیری های بعدی ان, شامل موارد زیر می باشد [البته محدود به موارد زیر نیست]. 1- نگرش و گرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و 4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت و یا عمومی  5-منابع موجود[اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی  .مراقبان باید علائم و نشانه های دیسترس دیابتی,افسردگی, اضطراب,بیماریهای خورن غذا و قابلیت های شناختی,با ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد ارزیابی شود  این ارزیابی ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی تعیین شده  3-در هر تغییری در بیماری,بستری در بیمارستان ,درمان مانند مسئله نرسیدن بهA1C مطلوب یا دوره زندگی مانند انتقال از کودکی به بزرگسالی و کیفیت زندگی انجام گردد.مشارکت دادن اعضای فامیل و مراقبان بیمار در این ارزیابی ها,توصیه می شود.در مورد دیابتیک های مسن[ بالا یا مساوی 65] ,از نظر اختلالات شناختی و افسردگی  باید بررسی ویژه شود.بیماران احتمالا آسیب پذیری روحی را در زمانهای خاصی نشان می دهند.این زمان ها شامل 1-زمان تشخیص  2-تغییرات وضعیت پزشکی مانند انتهای ماه عسل دیابت 3-زمانی که به درمان شدت می دهیم 4-وقتی عوارض بروز می کند.تغییرات اصلی در دوره های زندگی را نشانه  های اجتماعی سلامت می گویند.بنابراین در این مواقع,از جمله از دست داده شغل,تولد بچه و استرسهای خانوادگی دیگر به عنوان مراقبت روتین انجام گردد.مراقبان بهداشتی می توانند این ارزیابی را با طرح سوالاتی شروع کنند مثلا آیا تغییرات مداوم در عاطفه, خلق و خوی بیمار در عرض 2 هفته اخیر یا  از اخرین ویزیت تاکنون, بروز کرده است؟ایا شخص می تواند شروع حادثه یا تغییر را تعیین کند؟ ایا موانع جدید و متفاوتی در درمان و خود مدیریتی مانند احساس دستپاچگی و استرس بعلت ابتلا به دیابت,تغییرات اقتصادی و تقاضای متناقض پزشکی مانند تشخیص بیماری همراه وجود دارد؟

بیماری پریشانی و نگرانی دیابتی Diabetes Distress

این بیماری در دیابتی ها,بسیار شایع  می باشد واز بیماریهای روحی دیگر جدا می باشد.این بیماری را بخصوص درمواقعی که درمان به هدف نمی رسد و موقعی که عوارض بیماری شروع می شود زیر نظر داشته باشیم.DD به واکنش های روحی منفی شدید مربوط به موانع عاطفی و نگرانی مخصوص  بیماریهای مزمن نسبت داده می شود نیاز های رفتاری دائمی خود مدیریتی بیماری [مانند مقدار دارو,مداومت , و تیتراسیون ,پایش مرتب قند خون,فعالیت فیزیکی,الگوی خوردن و مصرف غذایی ]  و احتمال یا وقوع عوارض بیماری موجب DD می شود.در یک مطالعه, بروز بیماری حدود 45-18 درصد و شیوع بیماری حدود 45-36 درصد  در عرض 18 ماه گرارش شده است مراقبان افراد  دیابتی با ید علایم افسردگی اضطراب  بیماریهای تغذیه ای و قابلیتهای شناختی با وسایل مناسب و و مطمئن ارزیابی کنید.دیابتیک هایی که DD دارند موجب میشود که A1C بالا ,اثرات کمتر,بد غذایی ورزش کمتر بروز کند. این ارزیابی ها 1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی می باشد.افرادی که برای مقابله با بیماری آموزش خود مراقبتی داده می شوند اگر اموزش داده شده را پیگیری نکنند به تیم مراقبتی جهت ارزیابی و درمان دوباره ارجاع داده شود.مسائل روحی دیگر که روی نتایج بهداشتی و خود مراقبتی موثر است موارد زیر می باشد.1- نگرش و گرایشات در مورد دیابت 2-انتظارات برای مدیریت پزشکی و نتایج 3-اخلاقیات و عواطف  و4-کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت  ویا عمومی  5-منابع موجود [اقتصادی,اجتماعی,احساسی] 6-تاریخچه سوابق روحی روانی

ارجاع به متخصص سلامت روانی     ;   Referral to a Mental Health Specialist

اندیکاسیون ها برای ارجاع بیمار بر اساس غربالگری مثبت بودن علائم در ارتباط با موارد زیر تعیین می شود. 1-تعادل کار و زندگی 2- دیسترس دیابتی 3-مشکلات مدیریت دیابت 4-افسردگی  5-اضطراب 6-بیماری روش خوردن غذا 7- اختلالات شناختی .این ارزیابی ها ودرمان در زمان معاینات روتین باید بررسی شود ومنتظر مسائل مخصوص یایا یافته های متابولیک و حالتهای روحی روانی مشخص نباشیم.در چه حالتهای هشدار دهنده ای یک شخص دیابتی را به مراکز و مراقبان بهداشت  روانی جهت درمان ارجاع می دهیم؟ 1-در دیابتهای با دیسترس دیابتی  که بعد از اموزش دادن هم خود مراقبتی مختل باشد. 2-اگر شخصی که با ابزارهای غربالگری قابل اعتماد از نظر علائم افسردگی مثبت باشد. 3-وجود علائم یا شک به رفتارهای بیماری غذایی ,بیماری خوردن و اختلال اگوی رژیم غذایی وجود داشته باشد.4-غفلت عمدی در درمان انسولین و داروهای خوراکی  که برای کاهش وزن, تعریف شده است.5-اگر شخصی علائم و نشانه های اضطراب و ترس از افت قند ,دارد. 6-اگر شک بیماری جدی روحی دارد. 7-در جوانی و خانواده او که مشکلات خود مراقبتی رفتاری؛ بستری شدن مکرر جهت کتواسیدوز یا دیسترس شدید داشته باشد. 8- اگر شخصی علائم مثبت اختلال شناختی داشته باشد. 9- اختلال یا کاهش توانایی در رفتارهای خود مراقبتی دیابت وجود داشته باشد. 10-قبل از جراحی متابولیک یا باریاتریک و بعد جراحی اگر ارزیابی ها نشان دهد همچنان نیاز به حمایتهای تنظیمی دارد.دانش و مهارت های مراقبان بهداشتی را برای تشخیص و درمان و ارجاع بیمار بیشتر کنیم و ارتباط بیمار و مراقبان بهداشتی را به عنوان اساس مراقبت افزایش دهیم .کار مراقبت تیمی  باید جهت حل مسائل روحی روانی را تقویت کنیم.

دیسترس روحی اجتماعی / عاطفی    ;        Psychosocial/Emotional Distress

این تشخیص های روحی روانی بطور قابل ملاحظه ای شایع می باشد.علائمی که موجب اختلال در توانایی افراد در انجام وظایف خود مراقبتی می شود را تشخیص دهیم.همچنین ارتباط این مسائل را با کنترل قند خون و ریسک مرگ و میر بیماران در نظر بگیریم.مراقبان دیابتی باید این ارزیابی ها انجام دهند.1- در شروع ویزیت  2- در دوره های زمانی  3-در هر تغییری در بیماری درمان یا دوره زندگی انجام گردد.این بیماری شامل 1-اضطراب  2- افسردگی  3- بیماری رفتاری غذایی   4- بیماری روحی عقلی جدی 5- اختلالات شناختی می باشد. این ارزیابی ها توسط ابزارهای قابل اعتماد و استاندارد انجام شود.درگیر شدن مراقبان بهداشتی و خانواده ها در ارزیابی ها توصیه می شود.این بیماری باید از بیماریهای روحی -روانی دیگر  تفکیک داده شود

---

12-اضطراب

اضطراب    ;    Anxiety Disorders

 در چه کسانی برای  اضطراب غربالگری انجام می دهیم. در کسانی که ترس و اضطراب از 1- عوارض دیابت  2-تزریق انسولین  3-مصرف دارو  4-  هیپوگلیسمی و یا 5-هیپو گلایسمی Unawarness که مانع  رفتارها یخود مراقبتی باشد.6- کسانی با ترس وحشت و افکار پریشان  7- و علائم اضطراب مانند رفتار پرهیزی  8-رفتار وسواسی و تکراری 9-گوشه گیری جدا از اجتماع     اکر اضطراب وجود داشته باشد جهت درمان ارجاع گردد.بیماریهای اضطرابی در دیابت 1- اضطراب عمومی 2-بیماری دیسمورفیک بدن  3-بیماری وسواسی 4- ترس اختصاصی 5-بیماری استرس بعد تروما PTSD   .بیماریهای اضطرابی شایع در جامعه  هستند. شیوع بیماری 19/5 در صد در دیابتیک ها بیشتر است.مردم با هیپوگلیسمی  Unawarness می تواند  باعث ترس از افت قند خون شود که با کنترل خوب افت قند خون مانند استفاده از CGM و مدیریت ترس , مسئله بهبود می یابد.

---

13-افسردگی

افسردگی      ;    Depression

سابقه افسردگی قبلی ـ افسردگی کنونی و سابقه مصرف داروی ضدافسردگی همراه با ریسک فاکتورهای دیگر مانند چاقی و سابقه خانوادگی دیابت لزوم غربالگری افسردگی را بیشتر می کند.در صورت مثبت بودن ان  باید دوره های بعد{ 1- در موقع تشخیص عوارض 2- تغییر در موقعیت پزشکی} بررسی شود . به چه مرکزی ارجاع می دهیم 1-تجربه درمان رفتار شناختی را داشته باشد 2-قادر به درمان بین فردی باشد.  3-در ارتباط با تیم درمان باشد. 1/4 دیابتیک ها علایم افسردگی را دارند. زنان بیشتر درگیر می باشند.کلا این افراد,باید توسط مراقبان بهداشتی با هماهنگی تیم درمانی درمان شود.

---

14- بیماری رفتاری غذایی

بیماری رفتاری غذایی      ;   Disordered Eating Behavior

مراقبان دیابت باید1- علایم رفتاری بیمارگونه غذایی 2-یک بیماری خوردن غذا 3-الگوی غذایی نامناسب  را بررسی کنند .وقتی که قند خون بالا و از دست دادن وزن با وجود درمان دارویی,رژیم غذایی و  فعالیت فیزیکی ,غیر قابل توجیه باشد ,این بیماری را بررسی می کنیم.در دیابت نوع1, حذف انسولین باعث دفع گلوکز از ادرار به منظور از دست دادن وزن بطور شایع  در بیماری غذایی دیده می شود. در تایپ 2  هم خوردن زیاد بدون احساس گزارش شده است.در دیابت نوع 2 هم حذف عمدی انسولین به صورت شایع گزارش شده است.وقتی بیماریهای رفتاری غذای را بررسی می کنیم باید علتها و انگیزه آنها را مشخص کنیم.داروهای GLP 1 می تواند هم قند خون را کنترل کند و هم گرسنگی و علائم غذا خوردن زیاد را تنظیم کند.

---

15- بیماری ذهنی جدی

 بیماری روحی- روانی  جدی   ;   Serious  Mental Illness

فعالیتهای خودمراقبتی را در جهت رسیده به اهداف درمان برای دیابتی و بیماریهای جدی  روحی ,ترکیب و هماهنگ کنیم.در افرادی که داروی ضد سایکوز غیر معمول یا نسل دوم{برای درمان اسکیزوفرنی و بیماری فکری دیگر}استفاده می کنند .سالانه غربالگری برای تشخیص دیابت یا پره دیابت باید انجام شود. در دیابتیک های نوجوان ,جوان و مسن که برای درمان از داروهای نسل دوم آنتی سایکوز مانند الانزپین استفاده می شود باید تغییرات در 1-وزن  2-کنترل قند خون و 3- سطح کلسترول باید به دقت نظارت شود و رژیم درمانی باید دوباره بررسی شود.بیماریهای روانی شدید مانند اسکیزوفرنی در دیابتی ها شایع است.در این افراد قوه قضاوت,توانایی در انجام کارهای روزانه و دنبال کردن درمان هماهنگ با تیم درمانی و مراقبان, مختل می شود بنابراین اختلال در انجام رژیم درمانی صورت میگیرد. در این افراد, مراقبان بهداشتی راههای غیر دارویی در درمان دیابت را نیز مدنظر قرار دهند.

---

16-بیماری های پوستی 

در مطالعه ای را در دانشگاه  تهران در چهار زمینه پوستی انجام داده اند.   1-  هیدراتاسیون یا رطوبت طبقه شاخی پوست 2-از دست دادن آب TEWL پوستی 3-چربی پوست یا سبوم 4- الاستیسیته پوست در این تحقیق موارد 1و 2 در مورد افراد دیابتیک و غیر دیابتیک یک اندازه بوده است ولی موارد 3 و 4 متفاوت بوده است.3-چربی  پوست روی پیشانی در  دیابتی ها بصورت قابل ملاحظه ای پایین تر از غیر دیابتی ها بوده است و 4-الاستیسیته پوست روی بازو و پیشانی در دیابتی ها قابل ملاحظه ای پایین تر از غیر دیابتی ها بوده است

1-دیابت و درماتوز  2- دیابت عفونت پوستی  3-دیابت و عوارض پوستی  4- دیابت و واکنش  داروهای خوراکی و تزریقی

1-درماتوز دیابت شامل بیماریهای زیر  می باشد 

1- آکانتوزیس نیگریکانس 2-فیبروما -اسکین تاگ پولیپ فیبروز اپیتلیال 3-درموپاتی دیابتی 4-گزانتوم اروپتیو 5-روبئوزیس فیسی 6-نکرولیزیس اپیدرمال{ سندروم استیون جانسون} 7- نکروبیوز لیپوئیدیکا دیابتیکوروم 8- ویتیلیگو 9-درموپاتی دیابتی 10-پسوریازیس 11- لیکن پلان 12-گزروزیس 13-اسکلرودرما دیابتیکوم {دیابتیک اسکین تیک} 14-گرانولوما آنولار 15-درماتیت پرفوریتینگ اکتسابی 16-اونیکو دیستروفی 17-تلانژکتازی پری انگوال 18- درماتوز پورپوریک پیگمانته 19-پوست زرد{یللو اسکین} 20-دیابتیک اسکین

2- عفونت پوستی دیابتیک بیماریهای زیر می باشد

A-عفونت باکتریایی     1- استافیلوکوک آریوس  و استاف بتا همولیتیک :1-ایمپتیگو   2-فولیکولوس   3- فرونکولوز   4- کاربان کلز    5-اگزما  6-سلولیت  7-بلیستر دیستال داکتیلیس   8- آریزو پلاس                            2-سی مینو تیسموس اریتراسما            3- پاروجنوزیس اوتیت خارجی بدخیم

B- عفونت کاندیدایی

C- فیتو مایکوزیس              رینوسربرال موکو مایکوزیس   

D-درماتو فیتوزیس 

3-دیابت و عوارض پوستی  A-ماکرو آنژیوپاتی  B-میکرو آنژیوپاتی

A-ماکرو آنژیوپاتی:         الف- بیماری عروق بزرگ شیوع زیاد           ب- آترواسکلروزیس 1-اتروفی پوست 2-ریزش مو 3-سردی انگشتان 4-دیستروفی ناخن 5-کمرنک در بالا بردن 6-ماتینگ بر حسب موقعیت 7- روبر وضعیتی با تاخیر برگشت رنگ بالای 15 ثانیه

B-میکرو آنژیوپاتی :        الف-افزایش سوزش            ب- کند شدن ویسکوزیته پلاسما و خون کامل 1- درموپاتی دیابتی 2-PPD  درماتوز پورپور پیگمانته 3-نکروبیوز لیپو دیکا دیابتیکوروم 4-تلانژکتازی زیر ناخن 5-هموراژی اسپلینتر 6- تغییرات ناخن 7- پای دیابتی  مال پرفورانس و پای شارکو انگشت کلاغی  که باعث گانگرن پا می شود           ج- نوروپاتی اتونومیک اختلال در تعریق 

4- دیابت و واکنش داروی و تزریقی

A-داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون 1- سولفونیل اوره ها مانند گلیبن کلامید a- آلرژی b-ماکول و پاپولر c-فتوتوکسیک d-فتوالرژی e-لیکنوئید f-شبیه روزاسه     2- داروهای خوراکی دیگر                                            B- داروهای تزریقی انسولین                     1 - منشاء حیوانی            a-موضعی سریع  b- موضعی با تاخیر  c-عمومی  d- دوفازی                   2- منشاء انسانی                               3- لیپوآتروفی

1-آکانتوزیس نیگریکانس [Acanthosis  Nigricans ]

به عنوان تظاهر پوستی بیماری دیابت شناخته شده است.در 75% بالغین چاق دیده می شود که پیش بینی وجود هیپر انسولینمیا  را می نماید.AN به عنوان پروگنوز تشخیص تایپ 2 دیابت و گسترش آن می باشد. در افراد عادی سفید پوست 0.5% می باشد.یک ضخامت مخملی هیپرپیگمانته چین های پوستی  بیشتر در ناحیه فلکسور گردن آگزیلاری و ناحیه کشاله ران  می باشد. علاوه بر آن  تگ پوستی هیپرکراتوز همراه ان می باشد. بیماری همراه چربی ارثی  اندوکرین تیروئید و تخمدان دیابت تیپ 2 و سندروم متابولیک  داروها کانسر . سنین 8-14 سال که AN دارند معمولا مقاوم به انسولین می باشد.25% انها متابولیسم گلوکز اختلال دارد. پاپیلوما و هیپرگلوکز از نظر میکروسکوپی وچود دارد. آزمایشگاه: TSH-T4 - F SH  -LH   InSULIN -GLUCOSE  درمان 1- ترتینویین موضعی 2- ایزوترتینوئین خوراکی 3- سیپروهپتادین 4- لیزر دی اکسید کربن  5- میکرودرم ابراسیون کنترل دقیق وزن - قند خون

2- فیبرواپیتلیال پولیپ  Acrochordons

بیشتر روی ابرو گردن اگزیلاری کشاله ران در 25%وجود دارد ودر اثر افزایش سن بیشتر می شود.تشخیصان کلینیکی است.اگر شک مالیگنانسی داریم باید تست هیستولوژیک انجام دهیم.  درمان:کاسماتیک یا کسانی که تحریک می کند.برداشتن با قیچی یا فورسپس یا کرایو سرجری یا نیتروژن مایع الکترودیسکسیون 

 

---

17- بیماریهای عفونی 

واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟

واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شیگلوز , و پاپیلوما  و غیره باید انجام گیرد  و  غیر از آن به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود.

1 -واکسن آنفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه             2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از 2 سال pcv13     ب- برای سنین 2 تا 64 سال ppsv23           ج- برای سنین 65 ونالاتر واکسن ppsv23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیت B       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18 تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند.

واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟

واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شینگلس , و پاپیلوما  وغیره باید انجام گیرد  و  غیر از ان به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود

1 -واکسن آنفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه             2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از 2 سال pcv13     ب- برای سنین 2تا 64 سال ppsv23           ج- برای سنین 65 ون الاتر واکسن ppsv23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیت B       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند

DIABETES AND COVID-19

همانطور که متخصصین مراقبان بهداشتی باید قند خون را جهت کاهش عوارض ماکرو و میکرو واسکولار انجام دهند باید از کرونا covid -19 و عوارض ان را هم کاهش دهند.

همانطور که ما بطرف فاز بهبودی میرسیم. اقدام گران و سرویس های مراقبت  بهداشتی؛گروههای در ریسک بالا مانند اقلیت های نژادی , فقرا و پیران را بشدت تحت نظر بگیرند.

دیابتی هایی که مبتلا به SARS-COV-2 شدند  باید مدت طولانی از نظر عوارض و علائم مزمن COVID پیگیری شود.

در کسانی که دیابت به تازگی شروع شده است به صورت منظم و طبق برنامه روتین معاینات افراد دیابتی جهت تعیین اینکه ایا دیابت موقتی است یا نه؟باید بررسی ها پیگیری شود.

متخصصین مراقبان بهداشتی باید بدقت دیابتی ها را از نظر کتواسیدوز دیابتی در هنگام ابتلا به covid-19 تحت نظر داشته باشد.

دیابتی ها ,خانواده و مراقبان بهداشتی آنها از نظر کیفیت اجتماعی روانی psychological well-being وحمایت و ارجاع در صورت نیاز, باید پیگیری شود.این پیگیریها شامل از نظر مراقبت بهداشتی رفتاری و روحی ,حمایت و آموزش خود مدیریتی و منابع در ارتباط با ریسک فاکتورها mental/behavioral health care, self-management education and support, and resources می باشد.سیستم بهداشتی باید در مورد مشاوره های نامتناسب در سوء استفاده از متدهای تکنولوژی توسط افراد داوطلب  مطمئن شود.

اندیکاسیون واضحی در مورد تغییر داروی پایین آورنده خون در افراد دیابتی مبتلا به کرونا SARS-COV-2 وجود ندارد.

در مورد دیابتیک ها, حق تقدم ارائه واکسن کرونا رعایت شود.

---

18-هپاتیت C

عفونت با هپاتیت سی[ HCV ] با شیوع بیشتر در دیابتی ها ارتباط دارد.به طوری که بالای 1/3 مبتلایان هپاتیت سی ,دیابتیک هستند. HCV  ممکن است از چندین طریق سوخت وساز قند خون را تحت تاثیر قرار دهد.اولا مستقیم از طریق پروتئین ویروسی و دوم غیر مستقیم از طریق تغییر در مقدار سیتوکین فبل التهابی . استفاده از داروهای ضد ویروس جدید ,پاسخ ویروسی مداوم در تمام افراد ایجاد می کند و باعث بهبود متابولیسم گلوکز در دیابتی ها می شود.با ازبین رفتن ویروس,45 تا 60 صدم در صد و کاهش نیاز به داروهای پایین آورنده قند خون پیدا می کند.

---

19-اختلال حسی یا سنسوری

اختلال در شنوایی,در هر دو فرکانس های بالا و پایین شیوع بیشتری در دیابتی ها دارد که شاید مربوط به نوروپاتی و بیماری عروقی باشد.شیوع اختلال شنوایی 2 برابر در دیابتیک ه با در نظر گرفتن سن و فاکتور های دیگر برای اختلال شنوایی می باشد.این ریسک فاکتورها شامل 1-پایین بودن HDL و 2-بیماری کرونری قلب 3-نوروپاتی محیطی 4-بهداشت عمومی پایین می باشد.ولی با سطح قند خون ارتباطی ندارد. ولی در یک مطالعه سطح A1Cدر عرض 20 سال پیگیری افزایش اختلال شنوایی گزارش شده است.اختلال در حس بویایی نه حس چشایی در دیابتی ها گزارش شده است.