هایپوگلایسمی [افت شدید قند خون]:Hypoglycemia

 

● علل کاهش قند خون هيپوگليسمي چي است؟
عوامل زير مي توانند باعث کاهش قند خون شوند:
▪ فراموش کردن يا دير خوردن يک وعده غذايي اصلي يا ميان وعده
▪ دريافت غیر کافي مواد نشاسته اي در غذاهاي اصلي يا ميان وعده ها
▪ انجام ورزش بيش از حد معمول يا ورزش برنامه ريزي نشده
▪ افزايش ميزان مصرف قرص هاي خوردنی نظير گلي بن کلاميد و داروهای تزریقی مثل انسولین NPH
▪ بيماري کليه يا کبد که به دليل کاهش دفع دارو، باعث افزايش غلظت آن در خون شده باشد.
▪ تداخل اثر ديگر داروهاي مصرفي بيمار با داروهاي ضد ديابت بنابراين براي شروع يک داروي جديد، حتماٌ با پزشک خود مشورت شود. علامت ها و نشانه هاي کاهش قند خون چيست؟

زماني که غلظت قند خون پايين تر از حد معمول (معمولاٌ کمتر از حدود ۷۰ ميلي گرم در دسي ليتر) باشد، علامت هاي کاهش قند خون پديدار مي شوند.
علامت هاي هشدار دهنده افت قند خون عبارتند از:
▪ احساس ضعف و گرسنگي                                                                                    
▪ لرزش دست ها
▪ تعريق فراوان
▪ عصبانيت و آشفتگي
▪ تپش قلب و نبض سريع
▪ گزگز و مورمور در اطراف دهان و انگشتان
▪ تاري ديد
علامت هاي ديگر:▪ سردرد
▪ رنگ پريده گي
▪ تغيير خلق و خو
▪ کاهش تمرکز و حواس و پيدايش توهمات ذهني
▪ تحريک پذيري
▪ گيجي و منگي
▪ اختلال تکلم
▪ دو بيني
▪ پایین آمدن سطح هوشياري
▪ تشنه

HYPOGLICEMIA ASSESMENT.PREVENTION.AND TREATMENT

توصیه ها Recommendation

1-هایپوگلایسمی فاکتور محدود کننده مهم در مدیریت درمان دیابت نوع 1 و 2 می باشد تمام دیابتی هایی که در ریسک هیپوگلیسمی هستند در هر ویزیت در مورد علایم و نشانه های هیپوگلیسمی وسابقه  آن سوال شود.و اگر اندیکاسیون دارد ارزیابی شود. 

2-در دیابتی هایی که درمان دارویی می گیرند،جستجو ,غربالگری و ارزیابی از نظر اتفاق افتاده هیپوگلیسمی تشخیص داده نشده انجام شود وتوجه کنیم که ممکن است هیپوگلیسمی خراب کنندهبا علائم ویا بدون اعلان داشته باشد.  Unawarness hypoglycemia

3- پزشکان زمانی که داروی دیابت واهداف گلایسمیک را تعیین می کنند ریسک هایپوگلایسمی اشخاص را مد نظر قرار دهند.جدول 6.5 

4- استفاده از CGM برای افراد در ریسک هایپوگلایسمی مفید است و توصیه می شود.

5-برای درمان هایپوگلایسمی  فرد هوشیار زیر 70 ,گلوکز ترجیح داده میشود هر چندفرم های دیگر کربوهیدرات حاوی گلوکزدر ترکیب ممکن است استفاده شود.تکرار درمان بعد 15 دقیقه اگر همچنان هایپوگلایسمی وجود داشته باشد.

6-تمام دیابتی هایی که انسولین میگیرندودر ریسک هایپوگلیسمی باشند، باید گلوکاگون تجویز شود.خانواده،مراقبان,پرسنل مدرسه و تمام کسانی که بیمار را پشتیبانی می کنند محل نگهداری گلوکاگون را بدانند ودرمورد بکاربردن ان اموزش داده شود.بکاربرده گلوکاگون احتیاج به تنظیمات خاص نداشته باشد.

7-تمام دیابتی هایی که انسولین میگیرند و در ریسک هایپوگلیسمی باشند،  در مورد پیشگیری و درمان هایپوگلایسمی باید آموزش ببینند و چنین آموزشی با توجه به حوادث تجربی ها یپرگلایسمی ادامه دهند.

8-در صورتیکه یک یا بیشتر حملات مرحله 2 یا 3 هایپوگلایسمی رخ دهد باید در برنامه درمانی قند خون ارزیابی دوباره شود ودر صورت لزوه کاهش دوز یا تغییر نوع دارو انجام شود.9- اگر اختلالی در هایپوگلایسمی آگاهانه علائم دار ایجاد شود برای مشاوره و مراقبت تخصصی ارجاع شود تا مداخلات با شواهد بیشتر جهت اصلاح اختلالی در هایپوگلایسمی آگاهانه کمک کنند.اگر اختلال شناختی یافت شود باید ارزیابی ادامه دار اختلال شناختی با افزایش مراقبت از نظر هایپوگلایسمی توسط پزشک ؛بیماز و مراقبان پیشنهاد شود.

HYPOGLYCEMIA DEFINITION S AND EVENT RATES

طبقه بندی هیپوگلیسمی :

سطح 1-قند پایین 70 وبالای یا برابر54 میلی گرم در دسی لیتر در افراد عادی قند خون 70 یک آستانه است که مکانیسم خودتنظیمی بدن موجب طبیعی شدن قند خون می شود ولی در افراد دیابتی یا تجربه علائم هیپوگلیسمی ندارند که به ان هیپوگلیسمی بدون اعلام unawarness hypoglycemia می گویند یا مکانیسم جبرانی خوب کار نمی کند.

سطح 2-قند پایین 54 میلی گرم در دسی لیتر آستانه علائم نورو گلیسمی خود را نشان می دهد.اگر بیمار در سطح 2  بدون علائم ادرنو و هایپوگلایکوپنیک باشد ممکن است unawarness hypoglycemia داشته باشد که یک علامت هشدار باشد.

سطح 3-یک حادثه شدید که تغییر هوشیاری {منتال} و یا موقعیت فیزیکی که احتیاج به کمک دیگران برای کمک دارد.در این سطح چه آگاهانه یا بدون آگاهی ممکن است منجر به از دست دادن هوشیاری,تشنج و کما شود.ممکن است صدمه حاد از قبیل افتاده یا سقوط  و تصادف رانندگی و یا جراحت شود.اگر سطح 1ویا2 در شخصی تکرار شود تنظیمات رژیم درمانی , مداخلات تغییر رفتاری و استفاده از تکنولوژی کمک کننده در جلوگیری و تشخیص هیپوگلیسمی, صورت گیرد.

 

 

HYPOGLICEMIA RISK ASSESMENT

درمان هیپوگلیسمی   Treatment

● در مواقع کاهش قند خون چه بايد کرد؟درمان اورژانسی هیپوگلیسمی
درمان هیپوگلیسمی سطح 1.در بیمارانی که قادر به خوردن میباشند، میتوان از قرصهایا مایعات حاوی گلوکز، شیرینی یا غذا استفاده نمود.هنگام افت قند خون بايد از مواد قندي سريع الاثر مانند نصف ليوان آبميوه، چند قطعه شيريني، ۳ حبه قند يا آب نبات استفاده نمود. مقدار مصرف اين مواد{ 20-15 گرم }در شروع است ولی دردر افراد مختلف متفاوت است . 15 دقیقه بعد قند باید قند خون را اندازه گرفت  اگر هنوز زیر 70 است دوبار باید 20-15 گرم قند بدهیم تا به بالای 70 برسد اما بايد توجه داشت که به دنبال مصرف مواد قندي زود اثر، مواد قندي طولاني اثر يا يک وعده غذايي کامل نيز مصرف شود. اين کار به منظور پيشگيري از کاهش دوبارة قند خون انجام مي گيرد. مواد قندي طولاني اثر شامل يک عدد ساندويچ، يک عدد ميوه، بيسکويت يا يک وعده غذايي کامل است.

 

GLUCAGON

درمان سطح 2 یا قند خون زیر 54 و 3 یا در ریسک سطح 2 و3 هستند. اگر درمان وریدی قابل انجام نباشد، از گلوکاگون زیرجلدی یا عضلانی (1mg) (در بزرگسالان ) به ویژه در مبتلایان به دیابت نوع I استفاده می شود.مراقبان بیمار و پرسنل مدرسه و اعضای خانواده دیابتیکها باید از محل گلوکاگون و کی و چگونه از گلوکاگون استفاده کنند .با توجه به اینک گلوکاگون نوع استنشاقی و محلول ثابت هم دارد محدود به استفاده فقط توسط متخصصین مراقبت بهداشتی نیست. اگر بیمار قادر به خوردن نباشد باید از درمان تزریقی استفاده کرد. تجویز ۲۵ گرم گلوکز وریدی[ 50%Dextrose]و سپس انفوزیون گلوکز تحت مانیتورینگ سریال گلوکز پلاسما، درمان تزریقی این بیماران می باشد.شروع 25-10 گرم یا 50-20 سی سی در عرض 3-1 دقیقه تزریق شود و سپس دکستروز 10%-5%  هر 15 دقیقه قند خون چک شود تا قند خون بالای 100 برسد.تزریق سریع یا زیاد دکستروز 50% ممکن است موجب سندروم هایپر اسمولار شود و استفاده مداوم طولانی ای سرم مخصوصا اگر قند خیلی بالا رود موجب هیپوکالمی می شود.سرم هیپرتونیک 50% در مواقعی که از وریدهای مرکزی تزریق می شود باید  رقیق و آهسته تزریق شود.

هیپوگلیسمی یا کاهش قند خون:
علائم آن شامل بیقراری و اضطراب، عرق سرد، تپش قلب، لرزش بدن ، خستگی ، احساس گرسنگی و پوست رنگ پریده می باشد و در نهایت کاهش سطح هوشیاری
1 - مرحله یک با قند خون کمتر از 70
2 - مرحله دو با قند خون کمتر از 54 و بیمار هنوز هوشیار است
3 - مرحله سه بیمار بیهوش می باشد
درمان هیپوگلیسمی:
هیپوگلیسمی یک از اورژانسهای پزشکی می باشد که بایستی در اولین فرصت سطح قند خون اصلاح شود، بدین گونه که اگر بیمار هوشیار می باشد به وی یک ماده زود جذب قندی)به اندازه 15 گرم کربوهیدرات( داده می شود بعنوان مثال یک قاشق غذاخوری عسل یا یک قاشق غذاخوری آب مربا ، یک قاشق غذا خوری شکر حل شده در یک لیوان آب یا نصف لیوان نوشابه یا نصف لیوان آبمیوه بازاری یا پنج عدد قند حل شده در آب به بیمار داده، 15 دقیقه صبر می کنیم، اگر قند خون به بالای 70 نرفت مجددا مرحله فوق تکرار می شود و 15 دقیقه دیگر صبر می کنیم ، اگر قند خون بیشتر از 70 شد، بایستی یک وعده غذائی حاوی کربوهیدرات دیر جذب به بیمار داده شود، ولی اگر بیمار بیهوش بوده بهیچ عنوان به بیمار غذا ندهید، بلکه بایستی در منزل آمپول گلوکاگون داشته برای افرادی که وزن آنها کمتر از 30 کیلوگرم می باشد نصف آمپول و برای بیشتر از 30 کیلوگرم یک عد آمپول گلوکاگون زیر جلدی تزریق شود که بسرعت سبب افزایش قند خون می شود و اگر آمپول نبود ویال دکستروز 50 درصد تزریق شود و اگر هم ویال موجود نبود یا با اورژانس تماس گرفته شود و یا بیمار سریع به بیمارستان منتقل شود.

در هیپوگلیسمی ناشی از سولفونیل اوره ها از اکترئوتاید استفاده میشود. اکترئوتاید یک آنالوگ سوماتوستاتین بوده که ترشح انسولین را مهار میکند. درمان با اکترئوتاید، موقتی بوده و بیماران هرچه سریعتر باید غذا بخورند.

https://www.uspharmacist.com/article/addressing-hypoglycemic-emergencies

ورزش و فعالیت فیزیکی و هیپوگلیسمی

در بیماران دیابتی که انسولین یا داروی ترشح کننده استفاده می کنند, اگر مقدار دارو یا مصرف کربوهیدرات را تغییر ندهد,فعالیت فیزیکی ممکن است موجب افت قند خون شدید شود.اشخاصی که این داروها را مصرف می کنند اگر قند خون زیر 90 باشد ,ممکن است قبل از ورزش احتیاج به خوردن غذا پیدا کنند.  این موضوع بستگی به موارد زیر دارد.1-ایا قادر هستند مقدار انسولین را در حین ورزش پایین بیاورند [مانند پمپ انسولین یا کاهش دوز انسولین قبل ورزش]2-زمانی که ورزش انجام می شود 2- شدت ورزش 4- مدت ورزش .در بعضی بیماران,افت قند خون  بعد ورزش و حتی چند ساعت بعد ورزش به علت افزایش حساسیت به انسولین اتفاق بیافتد.در بیمارانی که انسولین و داروهای ترشح انسولین استفاده نمی کنند,اقدامات پیشگیری از افت قند خون لازم نیست.بعلت تغییرات قند خون در جواب به ورزش و بسته به اثرات ورزش [ شدت و مدت ورزش], بهتر است قبل و بعد از ورزش ,قند خون بیمار اندازه گیری شود.

پیشگیری از هیپوگلیسمی   Prevention

استفاده از تکنولوژی CGM در پیشگیری از هیپوگلیسمی دیابت

بیماریهای تداخل کننده      Inter current   Illness

https://www.uspharmacist.com/article/addressing-hypoglycemic-emergencies