A- سوالات متداول دیابت و فشار خون   

B-احکام و بیانیه های حمایتی رسمی دیابت   [Diabetes Advocacy]  Advocacy Statements

A- سوالات متداول دیابت و فشار خون 

1-ایا با وجود اینکه حالم خوب است و پرنوشی پرادراری و پرخوری ندارم . عوارض دیابت مثل کاهش میدان بینایی وجود پروتئین در ادرار یا زخم پا یا سابقه سکته قلبی هم ندارم. فقط قند ناشتا و 2 ساعت از غذا بالا و هموگلوبین ا وان سی [HbA1c] بالا است ایا باید قرص قند برای تنظیم قند خون  [ورزش و رژیم غذایی] بخورم؟  جواب: A-یکی از مهمترین هدفهای اصلی کنترل قند خون در افراد دیابتی جلوگیری از عوارض دیابت می باشد. این عوارض به دو دسته کلی تقسیم می شود 1- عوارض ماکروواسکولار مانند قلبی عروقی و فشار خون 2-عوارض میکروواسکولار چشم کلیه و پای دیابتی   اکر قند خون فرد از 100 بالاتر باشد عوارض ماکروواسکولار روی قلب و عروق به تدریج ایجاد می کند و اگر از 126 بالاتر برود عوارض میکروواسکولار چشم کلیه و پاها کم کم بوجود می اید.علائم پرنوشی پرادراری و علائم دیگر بعد از اینکه قند خون به 180 برسد ظهور می کند. پس کنترل قند خون با وجود نبودن علائم لازم است.  B-دومین هدف درمان دیابت بالا بردن سطح کیفیت زندگی می باشد.

 2-من پردیابت هستم یعنی قند ناشتا بین 100 تا 125 و قند 2 ساعت بعد از غذا 199-140  می باشد ایا باید درمان کنم؟ بله کسی که پردیابتک است تا 3 ماه اصلاح سبک زندگی [قطع سیگار رژیم غذایی مناسب و کاهش وزن حداقل 7 درصد وزن فعلی] فعالیت فیزیکی [پیاده روی تند]حداقل 150 دقیقه در هفته [حداقل 5 روز در هفته و روزی 30 دقیقه] . اگر بعد 3 ماه باز قند خون بالا باشد قرص متفورمین برای تمام پره دیابتیک پایین 60 سال شروع می شود . البته کسی که BMI برابر یا بالای 35  یا سابقه دیابت حاملگی دارد نیز متفورمین شروع کرد  

3- چه کسانی باید در غربالگری دیابت شرکت کنند؟    

A-تمام افراد بالای 35 سال(قبلا 45 سال بود ولی بعلت شیوع زیاد دیابت)

B-درافراد پایین 35 سال در صورت وجود 1-چاقی یا اضافه وزن  [BMI>25]     بعلاوه       2- حداقل وجود یکی از فاکتور  های خطر

4-فاکتورهای خطر بجز چاقی و اضافه وزن چه چیز هایی هستند؟

1- سابقه خانوادگی مثبت[حداقل یکی ازافراد درجه اول خانواده دیابت دارد]

2- فعالیت بدنی کم

3-زنانی که نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم به دنیا آورده ویا سابقه دیابت حاملگی [GDM] داشته باشند

4-بالا بودن فشار خون [140/90 <BP]

5-زنانی که مبتلا به کیست تخمدان[PCOS] باشند.

6-سابقه بیماری قلبی - عروقی                                                                  

7-بیماران دارای سندروم متابولیک شامل چاقی -چربی خون بالا

8- افرادی که علائم بالینی مقاومت به انسولین را دارند. مثل چاقی شدید-آکانتوزیس نیگریکانس

9-افرادی که از نژاد پرخطر

10-افرادی که داروی آنتی سایکوتیک برای اسکیزوفرنی یا اختلالات دوقطبی شدید مصرف می کنند.

11-افراد با قند خون ناشا بین[1250100] ویا قند 2 ساعت پس از خوردن 75 گرم قند بین[199-140] ویا HbA1c بین[6/4-5/7]

5-قند خون بیمار دیابتی در چه محدوده ای کنترل کنیم؟

1- دربیمار دیابتی بزرگسال غیر باردار بدون شرایط خاص HbA1c کمتر از 7 قند ناشتا بین 130-90 قند 2 ساعت بعد غذا کمتر از180 باشد.

2-در بیمار دیابتی بزرگسال غیر باردار با شرایط خاص  HbA1c کمتر از 8 می تواند باشد.

6- شرایط خاص چیست؟

 1- بیماری همراه                                    2-عوارض پیشرفته میکرو و ماکرو واسکولار دیابت                          3-بیماری شناخته شده قبلی

4-میزان امید به زندگی کمتر از 10             5-هیپوگلیسمی [ قند پایین 70] ناآگاهانه و یا شدید                              6 -عدم تطابق بیمار با برنامه درمانی 

7-واکسیناسیون در افراد دیابتیک چگونه است؟

واکسیناسیون روتین و معمولی کشوری مانند سرخک , سرخجه ,اوریون, کزاز ,دیفتری ,سیاه سرفه. شینگلوز , و پاپیلوما  و غیره باید انجام گیرد  و  غیر از ان به سه واکسن زیر طبق دستور زیر عمل شود

1 -واکسن آنفلوانزا برای تمام دیابتی های 6 ماه به بالا سالیانه             2- واکسن پنوموکوک      الف-برای بچه های کوچکتر از2 سال pcv13     ب- برای سنین 2 تا 64 سال ppsv23           ج- برای سنین 65 و بالاتر واکسن ppsv23 حتی اگر قبلا واکسن زده باشد دوباره بزند         3- واکسن هپاتیت B       و{ 2-3}سری دوز برای سنین 18 تا 59 که واکسن نزده اند و برای سنین 60 وبالاتر 3 سری دوز که واکسن نزده اند

8-در دیابتیک ها در چه مواردی از آسپرین استفاده می کنیم؟

1- کسانی که سابقه بیماری قلبی عروقی دارند {در صورت آلرژی به آسپرین [162mg-75mg] از داروی Clopidogrel میلی گرم75 استفاده شود} . در مورد سندروم کرونری حاد مثل سکته قلبی اخیر  آسپرین و کلوپیدوگرل  تا یکسان حتی بعد از ان زمان مصرف شود.[پیشگیری ثانویه]

2- کسانی که ریسک بیماری قلبی عروقی افزایش یابد ممکن است بعد از توضیح منفعت آسپرین در مقابل افزایش ریسک خونریزی به بیمار تجویز شود.[پیشگیری اولیه]

9-در دیابتی ها چه کسانی باید از قرص پایین آورنده چربی یعنی استاتین ها [مثل آتورواستاتین]استفاده می کنند؟

1- در افراد زیر   40 سال اگر بیماری تصلب شراین قلبی عروقی داشته باشد قرص چربی با دوز بالا استفاده می شود [ اگر بیماری قلبی ریوی نداشته باشد داروی لازم ندارد    ]

2- در افراد بالای 40 سال اگر بیماری تصلب شریانهای قلبی عروقی داشته باشد قرص چربی با دوز بالا استفاده می شود [ اگر نداشته باشد قرص چربی با دوز متوسط تجویز شود]

10-در دیابتی ها چه موقع تستهای قلبی تهاجمی و پیشرفته انجام می دهیم؟

1- علائم ونشانه های قلبی تیپیک و غیر تیپیک      2-نوار قلب غیر ظبیعی در حالت استراحت [ اگر این دو علامت را نداشته باشید لازم نیست بررسی های قلبی دیگر انجام دهید]

11- اگر یکی از دو علائم را داشته باشم چه تست قلبی باید انجام بدهم؟

1-تست ورزش قلب Exercise ECG با یا بدون اکوکاردیوگرافی در شروع تست  2-در دیابتیک بالای 40 سال اندازه گیری کلسیم شریان کرونری برای بررسی ریسک قلبی عروقی قابل توجیه است.

12- می گویند تست ورزش قلبی خطرناک است. در چه مواردی اینطور است ؟ اگر برای کسی  مضر باشد چه تستی را می توان جایگزین کرد؟

در دو گروه افراد میتواند خطرناک باشد 1-کسانی که در نوار قلب نشانه غیر نرمال یعنی ممانعت کننده تست ورزش دارد مثل بلوک قلبی شاخه چپ و ST غیر طبیعی  2-کسانی که نمی توانند ورزش یا تمرین کنند.             در این موارد تست جایگزین 1-فارماکولوژیک استرس اکوکاردیوگرافی 2- نوکلیر ایمیجینگ می باشد

13-در بیمار دیابتی ریسک فاکتور های قلبی عروقی چه چیزهایی هستند و 10 سال ASCVD ریسک چطور محاسبه می شود؟

ریسک فاکتورها 1-چاقی یا وزن اضافی 2- فشار خون 3-دیس لیپیدمی چربی خون بالا 4-سیگار 5-تاریخچه فامیلی بیماری کرونری قلب [سکته قلبی]6-بیماری مزمن کلیه 7-وجود آلبومین یا پروتئین در ادرار   محاسبه 10 سال ASCVD در سایت که ذکر خواهم کرد. یک سری ایتم ها را پر میکنیم.{www.tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-PLUS}

14-در دیابتی ها فشار خون مطلوب چقدر باید باشد؟

1-در کسانی که ریسک فاکتور قلبی عروقی بالا دارند یا 10 سال ASCVD بالای 15 درصد فشار خون کمتر از 130/80 مطلوب است.     2- در کسانی که این ریسک را ندارند زیر 140/90 مطلوب است .                     3-در خانمهای  دیابتی حامله 120-80/ 160-120 مطلوب است.

15 اقدامات درمانی در فشار خون از جه زمانی شروع می شود و این اقدامات درمانی چه هستند؟

1- درمورد فشار خون بالای 120/80 الف-کاهش وزن در افراد چاق یا اضافه وزن  ب-تغذیه شامل غذا کم نمک وکم سدیم - افزایش پتاسیم در میوه جات-کاهش مصرف الکل متوسط  ح- افزایش فعالیت فیزیکی 2-درمورد فشار خون بالی140/90  اقدامات قبلی + درمان دارویی          3- در مورد فشار خون بالای 160/100 اقدامات قبلی + دو دارویی یا یک قرص دو دارویی [ موقعی که داروی فشار خون مصرف کند باید تست کراتینین و پتاسیم خون  حداقل  سالانه چک شود]  [یکی از داروها بهتر است هنگام شب استفاده شود.]  4- فشار خون مقاوم :اگر سه نوع داروی فشار خون{ACEi یا RAB و کلسیم کانال بلوکر ودیورتیک تیازیدی } که یکی از انها دیورتیک باید باشد به فشار خون مطلوب نرسیم   داروی آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید باید بدهیم.   [داروی بتابلوکر در کسانی MI یا آنژین قلبی یا نارسایی قلبی لازم است]

16 در خانمهای حامله دیابتی دارای فشار خون بالا از چه دارویی نمی توان بکار برد و چه داروهایی موثر و ایمن {سالم} است؟

1- متیل دوپا.لابتالول دیلتیازم کلونیدین پرازوسین و نیفدیپین طولانی اثر و در مورد مدیریت فشار خون حاد هیدرالازین موثر و سالم است. دیورتیک ها توصیه نمی شود مگر در مراحل آخر حاملگی در صورت نیاز به کنترل حجم اب بدن.        2-  داروهای فشار خون که در حاملگی دیابتی ممنوع است     الف-ACEi مثل انالاپریل و کاپتوپریل     ب-   [ARBs ] مثل لوزارتان و والسارتان     ج- اسپیرونولاکتون

17-ریسک ابتلا به زخم ویا قطع پای  دیابتی در چه اشخاصی بیشتر است؟{برای توضیحات بیشتر به قسمت مقالات و اخبار پا و جوراب پای دیابتی در همین سایت مراجعه کنید}

 1- کنترل بد قندخون     2-نوروپاتی محیطی [LOPS] این تشخیص با تست  مونوفیلامنت مثبت بعلاوه حداقل یکی از فاکتور های زیر الف-pinprick  ب-حس حرارت ج-حس ویبراسیون 128 هرتز  د- رفلکس آرنج مثبت میشود    3-دخانیات سیگار     4-تغییر شکل پا    5-کالوس و کورپ {پینه و میخچه] قبل زخم 6-PAD بیماری محیطی عروقی که با کاهش سرعت پیاده روی و خستگی پا و لنگش پا{کلودیکاسیون} و لمس نبض پشت پا مشخص می شود 7- سابقه زخم قبلی پا      8-قطع قسمتی یا تمام پا        9-نداشتن دید خوب     10- بیماری مزمن کلیه مخصوصا فرد دیالیز

18-در چه مواردی  بیمار کلیوی مزمن{CKD} دیابتی را به به نفرولوژیست ارجاع می کنیم؟

1- موقعی که علت مشخص نیست                       2-بیماری کلیوی پیشرفته [eGFR<30]     پیشرفت سریع بیماری کلیوی                      3- مسئله در کنترل مشکل مانند                           الف- آنمی یا کم خونی                 ب-هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه     چ- بیماری استخوانی متابولیک      د-فشار خون مقاوم       ه-اختلال الکترولیت

رعايت رژيم غذايي و کاهش وزن و همچنين انجام فعاليت بدني اساسي ترين اصول درمان در بيماران ديابتي نوع ۲ هستند و در صورتي که قند خون پس چند هفته کنترل نشود، نياز به درمان با قرص هاي  خوراکی پديد مي آيد. به خاطر داشته باشيد که مصرف قرص به هيچ عنوان جاي رژيم غذايي را نمي گيرد و شما با وجود مصرف قرص همچنان به يک رژيم غذايي خوب و فعاليت بدني منظم نياز داريد.

 ● قرص هاي خوراکی پايين آورنده قند خون چند نوع است؟

قرص هايي که به طور معمول براي درمان ديابت مورد استفاده قرار مي گيرد، عبارتند از: ۱. گلیبن کلامید يا گليبوريد که نام ديگر آن دائونيل است. در همين گروه دارويي، از کلر پرو پاميد نيز گاهي استفاده مي شود. ۲. مِت فورمين البته به تازگي قرص هاي متعدد ديگري نيز براي درمان ديابت نوع ۲ به بازار عرضه شده اند که هنوز استفاده از آنها خيلي رايج نشده است. در هر حال شما بايد نام قرص هاي مصرفي خود را بدانيد و اگر به خاطر سپردن آنها براي شما مشکل است  نام قرص و تعداد دفعات مصرفي را بر روي  يک  کارت يادداشت کنيد و همراه خود داشته باشيد.

 ● گياهان دارويي براي درمان قند خون کدامند ?

براي کنترل و درمان قند خون نسخه هاي معتبر زيادي در کتب طب قديم آمده است . اما گياهاني که ثمر بخشي آنها به اثبات ظاهرا رسيده باشد از اين قرار هستند.

عصاره کلپوره , گزنه , حنظل , عدس الملک , تخم شنبليله , تخم شاتره , خارخاسک , رازيانه . از آنجايي که استفاده ناآگاهانه اين گياهان ممکن است سبب مسموميت شود لذا توصيه ميشود بدون نظر پزشک متخصص مصرف نشودد .

قرص ها چگونه باعث کاهش قند خون مي شوند؟

توجه داشته باشيد که قرص هاي خوراکي همان انسولين نيستند و محتوي انسولين نيز نمي باشند، اين قرص ها در افراد ديابتي که بدنشان هنوز انسولين مي سازد، مصرف مي شوند و از راه هاي زير سبب کاهش غلظت قند خون مي گردند:

۱) کمک به بدن براي آزاد شدن بيشتر انسولين در خون

۲)  تسهیل  ورود قند به داخل سلول

۳) کاهش ميزان توليد قند در کبد

 ● آيا مصرف قرصهاي خوراکی به تنهايي براي کنترل قند خون کافي است؟

قرصهاي خوراکی فقط در ديابتي هاي نوع ۲ که قند خونشان با رژيم غذايي و فعاليت بدني کنترل نشده است، مورد استفاده قرار مي گيرند. بهترين نتيجه درماني از مصرف قرص هاي خوردنی پايين آورنده قند خون تنها هنگام انجام همزمان فعاليت بدني منظم، رعايت برنامه غذايي صحيح و در صورت لزوم کاهش وزن به دست مي آيد. مصرف قرص هاي  خوراکی به معني ترک انجام فعاليت بدني منظم و عدم رعايت برنامه غذايي صحيح نيست چرا که در اين صورت، استفاده از اين قرص ها به تنهايي کمک کننده نخواهد بود. با مصرف منظم قرص هاي تجويز شده توسط پزشک و رعايت رژيم غذايي صحيح و ورزش منظم، غلظت قند خون را در حد طبيعي نگه داريد و از پيدايش عوارض افزايش قند خون جلوگيري کنيد.

 ● آيا قرص ها ويا گياهان خوراکی عوارض جانبي دارند ؟

قرص هاي خوراکي عوارض جانبي اندکي دارند اما مانند همة داروها بايد با دقت مصرف شوند. پزشک مناسب ترين قرص خوردنی را با توجه به شرايط جسمي شما تجويز مي کند اما گاهي اوقات ممکن است با مصرف اين قرص ها مشکلات زير پديد آيد.
برخي افراد ممکن است با مصرف قرص گلي بن کلاميد دچار بثور پوستي شوند که با قطع مصرف قرص، اين عارضه از بين خواهد رفت.

قرصهاي خوراکی ممکن است با داروهاي ديگر تداخل اثر داشته باشند، به طور مثال هنگامي که اين قرص ها را مصرف مي کنيد از مصرف آسپرين بپرهيزيد و براي تسکين درد از  استامینوفن استفاده نماييد. البته در افرادي که به دليل مسائل قلبي آسپرين مصرف مي کنند، ميزان آسپرين مصرفي روزانه براي آنها مشکلي ايجاد نخواهد کرد.

گلي بن کلاميد مي تواند در برخي افراد باعث کاهش شدید غلظت قند خون شود بنابراين با مصرف اين دارو بايد برنامه غذايي را به درستي رعايت نماييد.

با شروع مصرف مت فورمين ممکن است مشکلات گوارشي مانند تهوع و اسهال رخ دهد که معمولاٌ ظرف چند روز از بين مي روند براي جلوگيري از ايجاد حالت تهوع، بهتر است اين قرص همراه با غذا يا پس از غذا استفاده شود. افراد دیابتی که قرص متفورمين مصرف مي کنند.

بايد به طور سالانه از نظر وضعيت کبد و کليه ها بررسی شوند.

 ● قرص خوراکی را در چه زماني از روز بايد مصرف کرد؟

به دليل تفاوت اثر قرص گليبن کلاميد و متفورمين، بهتر است گلي بن کلاميد نيم ساعت پيش از مصرف غذا مصرف گردد و قرص متفورمين براي کاهش عوارض گوارشي مثل تهوع، همراه با غذا يا بلافاصله پس از آن خورده شود.
گياهان دارويي اثرات به مراتب بسيار کمتري نسبت به قرص ها دارند.بنابراين اولويت با گياهان دارويي است .

● تا چه زماني بايد از قرص هاي خوردنی پايين آورنده قند خون استفاده کرد؟
اين قرص ها باعث بهبود قطعي ديابت نمي شوند بلکه با روش هاي مختلف به کنترل غلظت قند خون کمک مي کنند. اگر با يک نوع قرص کنترل مطلوب قند خون حاصل نشد، ممکن است پزشک استفاده همزمان از دو نوع قرص را تجويز نمايد. اگر فرد ديابتي به علت يک عفونت شديد يا مشکل قلبي يا عمل جراحي، در بيمارستان بستري شود، ممکن است در طول دوران بستري به تزريق انسولين نياز پيدا کند. در اين صورت پزشک معالج ميزان انسولين لازم (که جایگزين قرص ها مي شود) را براي وي تجويز خواهد کرد. اگر ديابت شما با مصرف قرص، کنترل نشود ممکن است پزشک به منظور ايجاد کنترل مطلوب، تزريق انسولين را براي شما شروع کند.

● اگر بيمار شدم و اشتهايي براي خوردن غذا نداشتم، آيا بايد به مصرف قرص ادامه دهم؟
در صورتي که مي توانيد غذا بخوريد حتماٌ مصرف قرص را ادامه دهيد. سعي کنيد در دوران بيماري غذاي معمولي مصرف نماييد و مايعات (بدون شيريني) زياد بخوريد. اگر به علت تهوع، استفراغ و... قادر به خوردن غذا نيستيد، به سرعت با پزشک خود تماس بگيريد. اگر نمي توانيد غذاي معمولي بخوريد، سعي کنيد به جاي آن سوپ، شير يا آب ميوه مصرف نماييد. در دوران بيماري با پزشک خود مشورت کنيد.
افت قند خون در بيماران ديابتي هنگام مصرف قرص هاي خوراکي يا دريافت انسولين، ممکن است کاهش قند خون (هيپوگليسمي) ايجاد شود. اگر چه علامت هاي کاهش قند خون از فردي به فرد ديگر متفاوت است، در هر فرد اين علامت ها مشخص مي باشد. به خاطر داشته باشيد که بيماران بالاي ۶۰ سال بيشتر در معرض خطر کاهش قند خون هستند. در هر حال مبتلا به ديابت بايد علامت هاي کاهش قند خون را به خاطر داشته باشد و پيش از افت شديد قند خون و شدت يافتن علائم، وارد عمل شود.

 B-احکام و بیانیه های حمایتی رسمی دیابت  [Diabetes Advocacy ]  Advocacy Statements

مردمی که با دیابت زندگی می کنند نباید به واسطه مبتلا بودن به مرض قند با تبعیض در زندگی برخورد کنند.تمامی کودکان وبالغین باید بدون هیچ گونه دغدغه قانونی و مانع خاصی مانند هزینه مالی زندگی کنند.یک تاکتیک برای رسیدن به این هدف تهیه قوانین و احکام استاندارد با در نظر گرفتن تبعیض های این عزیزان می باشد.ADA قوانینی بر اساس شواهد و بازنگری روی مباحث دیابت  و استخدام ،دیابت و رانندگی،انسولین در دسترس بودن و ارزانی ان ، مدیریت دیابت در مدرسه ،برنامه های مراقبتی بچه ها و در در دارالتادیب ها انتشار داده است.این احکام  برای مدارس آموزشی،کارفرمایان و از انسانهای کاریابی و انطباق مدارک و اسناد و دیگران هم جهت تطابق بین بخشی پزشکی با قانون و هم فراهم کردن توصیه های حمایتی سیاسی وسیله مهمی میباشد.

Insulin Access and Affordability

 تمام مراحل تولید تا مصرف انسولین، از نظر دسترسی آسان وقیمت توصیه و قوانین لازم تدوین شود.

Diabetes Care in the School Setting 

توصیه های ضروری جهت همکاری دانش اموز با پرسنل مدرسه تدوین شود.
Care of Young Children With
Diabetes in the Childcare Setting 

بچه های کوچکتر از 5 سال باید از نظر قانونی پشتیبانی شود و مددکاران ومراقبان بهداشتی حرفه ای هم باید جهت دسترسی به منابع  تعلیم داده شود وارتباطات لازم بین والدین ،مربیان مهد کودک و مددکار بهداشتی یاد داده شود.

Diabetes and Driving

باید قوانین شرایط هماهنگ جهت دریافت گواهینامه رانندگی تنظیم شود و توصیه های تناسب رانندگی و دیابت تدوین شود.حتی کسانی که انسولین مصرف می کنند ضوابط خاص تنظیم شود.

Diabetes and Employment

دیابتی هایی صرف نظر از اینکه انسولین مصرف می کنند یا نه .باید واجد شرایط مطلوب جهت استخدام باشند.توصیه های راهنما جهت ارزیابی استخدامی و همچنین تغییرات لازم مکانی ایجاد شود.

Diabetes Care in Correctional
Institutions

در دارالتادیب ها باید دیابتی ها مراقبت های استاندارد کشوری را بگیرند.واین موسسات بروشورها و کتابچه هایی جهت آموزش بیماران و مراقبان بهداشتی و پرسنل موسسات را تدوین شود