دکتر ابراهیم ساتلیخ محمدی

 

photo_2019-12-06_19-15-52.jpg

بهبود مراقبت و پیشرفت بهداشت در میان مردم  (اجتماعی)

مراقبت در دیابت در زمینه ۱-تحقیقات جدید ۲- تکنولوژی ۳- درمان بسرعت در حال گسترش است.از سال ۱۹۸۹ میلادی ADA امریکا هر ساله بازنویسی می شود.هدف در مراقبت دیابت ۱-بهبود پروسه درمان  ۲-و پیامدهای بهداشتی ۳-قیمتت مناسب ۴- ترجیهات و اهدااف شخصی سازی شده ۵- بار درمانی

1-1 اطمینان از تصمیمات درمانی به موقع، براساس  A- گایدلاین {راهنما} مبتنی بر شواهد علمی و B-تسلط بر موارد کلیدی اجتماعی بهداشت  SDOH و C-هماهنگی بر پایه بیمار و همراهان بیمار بر اساس    1- ترجیحات بیمار     2-پروگنوز {پیش اگهی }   3- بیماریهای همراه  4-ملاحظات اقتصادی صورت می گیرد.

1-2 برخورد ها در مدیریت دیابت با مدل مراقبت مداوم CCM تطبیق داده شود     1- تیم مراقبتی از پیش فعال   2- بیمار آگاه فعال     اقدامات در مدیریت دیابت با مدل مراقبت مداوم  CCM هدف دار شود این مدل به 1-مراقبت تیمی بیمار مرکز 2-تقویت اقدامات درمانی طولانی مدت و بیماریهای همراه 3- ادامه ارتباط تیمی و اجتماعی 4-تعیین هدف درمانی بین تمام اعضای تیم مراقبتی تاکید  دارد                   

1-3سیستم مراقبت این اهداف را آسان می کند 1- مراقبت بر اساس تیم و بیمار محور که شامل کسانیکه دانش وتجربه در مدیریت دیابت بعنوان قسمتی ازتیم است 2- ثبت نام و پذیرش بیمار 3- تصمیم در بکار بردن وسایل و ابزارهای کمکی 4- مداخله جامعه در رسیدن به نیاز های بیمار.

 1-4بررسی کیفیت دیابت و  تحقق بهبود استراتژی  باید بر اساس اطلاعات قابل اطمینان قابل اندازه گیری باشد تا  1- روند مراقبت  2-بازده بهداشتی  3- همزمان با تاکید روی قیمت 4-ترجیهات بیمار و 5- اهداف مراقبت و 6- بار بیماری بهبود یابد.(در بخش ۴ با نمودارTable 4.1بیشتر توضیح داده شده است)         

 بهداشت مردمی یا اجتماعی چیست؟         همان بازده بهداشتی در یک گروه اشخاص است که در سه گروه تعریف میکردد.A-B-C

A-بازده بهداشتی         1- مورتالیتی 2- موربیدیتی 3- وضعیت بهداشت 4- وضعیت کاری و عملی              B- بار بیماری    1- انسیدانس -شیوع   2- پرووالانس-فراوانی           C-فاکتورهای متابولیک و رفتاری {ورزش تغذیه و غیره} HBA1C ،قند خون ،هیپرلیپیدمی

برای بازده حداکثری باید توصیه های عملی کلینیکی و مراقبت بیمار مرکز انجام گردد.       توصیه های عملی کلینیکی بر اساس     1- شواهد معتبر      2- فرضیه های تخصصی تنظیم گردد. و مراقبت بیمار مرکز براساس        1- ترجیحات  2-نیازها و  3-ارزش های بیمار انجام می شود.            کی و چگونه توصیه های علمی را با واقعیات جامعه تطبیق کنیم.

سیستم ارائه مراقبت: ایا A1C یا قند خون ,فشار خون و چربی خون در جامعه نسب به سالهای قبل کاهش داشته است?با وجود مدیریت دیابت 33-49 درصد دیابتیک ها به یکی ار سه فاکتور ذکر شده میرسند و تنها 14 درصد دیابتیک ها به هر سه هدف میرسند. سد راه برای رسیدن به این هدفها عبارتند از 1- سیگار  2- بیماریهای همراه و پیچیده 3- سختیهای مالی 4- دشواریهای اجتماعی  5-ندانستن زبان رایج 

مدل مراقبت مداوم chronic care model: سد بزرگ برای ارائه مراقبت .نبودن یا پراکنده بودن قابلیتهای اطلاعاتی کلینیکی می باشد.

6 فاکتور اساسی در مدل مراقبت مداوم 1- طراحی سیستم ارائه مراقبت از حالت راکتیو {واکنشی }به پرواکتیو{پیش فعال}در هماهنگی با تیم دیابت 2-حمایتهای خود مدیریتی  3-حمایت تصمیم بر اساس شواهد و گایدلاین ها 4- سیستم اطلاعات کلینیکی ثبت الکترونیکی پرونده سلامت بر اساس تیم مراقبتی 5-سیاستها و منابع اجتماعی 6-سیستم بهداشتی برای تولید فرهنگ هشیار با کیفیت . دو عامل تیم ارائه کننده دیابت و تقویت خود مدیریتی  بیمار برای موفقیت اساسی است.

استراتژی برای بالا بردن سطح سیستم:بهترین مدیریت دیابت  احتیاج به بررسی سیستمیک سازمان یافته  وکار تیمی هماهنگ در یک محیط بیمار محور مقدمه کار می باشد. برای بهبود سطح سیستم چندین فاکتور مهم است. 1-سازمان دادن روند 2- بکارگیری ابزار ثبت بهداشتی  3- توانمندی و آموزش بیمار 4- برداشتن مانع های بهداشتی 5- کاهش مخارج آموزش معاینه چشم وسایل تکنولوژیک دیابت و درمان ضروری 6- ارزیابی مسائل روحی و اجتماعی 7- تعریف گسترش و درگیر کردن منابع جامعه و سیاست عمومی     Care Teams تیم مراقبتی شامل پرستار کارشناس تغذیه و داروساز و دیگر فراهم کننده های مراقبت می باشد.

 Telemedicine یک میدان در حال رشد برای دسترسی بیشتر و مراقبت بیماران دیابتی ممکن است افزایش یابد.برای افراد روستایی که دسترسی کافی بهداشتی نداشته باشند موثر می باشد. ارتباط بین فراهم کننده ها و بیماران بر اساس 1- وب سایت 2-  پیامک 3- تنظیم دارو بسیار موثر می باشد. اگر در ارزیابی 80 در صد به بالا دارو را بخورند ولی به هدف درمان نرسیم. سه فاکتور را باید بررسی کنیم. 1- فاکتور بیمار : محدودیت مالی  یاداوری مصرف دارو ترس افسردگی و باورهای بهداشتی 2- فاکتورهای درمانی و دارویی :پیچیدگی مصرف  دوزهای متعدد دارو و قیمت و عوارض دارویی 3- فاکتور سیستمیک : پیگیری و حمایت نامناسب .رفتارها و احساس سالم بودن

Behaviors and Well-being موفقیت در درمان دیابت احتیاج به برخورد سیستمیک  در حمایت  تلاشهای تغییر رفتار بیمار دارد.این سیستم باید خود مدیریتی و رضایت و بازده قند خون را بهبود دهید.

ملاحظات اقتصادی   cost Consideration قیمت درمان دیابت مخصوصا انسولین یک سد موجود در رسیدن به هدف قند خون است.حدود 25 درصد کسانی که انسولین تجویز می شود به علت گرانی ان کمتر استفاده می کنند.که با مشمول بیمه کردن انسولین و اعلام رسمی قیمت انسولین باید تلاش شود که این مانع برداشته شود.

استراتژی ملی کیفیت مبتنی بر 3 اصل می باشد.1- بهبود بهداشت عمومی 2-کیفیت وتجربیات در مراقبت بیمار 3- قیمت ارائه خدمات  برای ارزیابی کیفیت مراقبت سه چیز لازم است 1- ثبت نام بیماران 2-ثبت الکترونیک سلامت 3- سیستم بهداشتی. علاوه بر تلاش برای بالا بردن کیفیت مراقبت در جهت کاهش هزینه و قیمتها تلاش گردد.

پیگیری و دنبال کردن درمان در متن جامعه .

1-5ما باید در جامعه 7 فاکتور را بررسی کنیم 1- احتمال ناامنی غذایی 2- بی خانمانی 3- محدودیت های مالی4-بررسی کمکهای اجتماعی منطقه و مرکز برای تصمیم به درمان   5-بررسی منابع اجتماعی محلی برای ارجاع بیماران

6-مهاجرت و کارگران فصلی کشاورزی 7- محدودیت ارتباط زبان انگلیسی  :  و فرهنگ پایین   که برای تحقق ان احتیاج به حمایت و پشتیبانی جامعه وجوددارد. از مربیان بهداشتی امدادگران کارکنان بهداشتی جامعه  اگر وجود داشته باشند کمک بگیریم. کمک گرفتن از منابع جامعه عامل مرکزی مدل مراقبت مداوم می باشد .دو سوم افرادی که به علت مالی داروی مصرف نمی کنند به پزشک خود نمی گویند. نصف افراد دیابتیک استرس مالی دارند و یک چهارم آنها ناامنی غذایی دارند.

1-ناامنی غذایی: عدم اطمینان از وجود غذای مغزی یا ناتوانی در استمرار تهیه غذا بدون اقدامات غیرقابل قبول. در امریکا 14 درصد مردم ناامنی غذایی دارند.1-در بعضی نژادها بیشتر است مانند آفریقا یا لاتین تبار ها 2- در افراد کم درآمد 3-در خانواده هایی که مادر سرپرست است. در کسانی که ناامنی غذایی دارند دیابت دو برابر است.ناامنی غذایی را با چه وسیله ای تشخیص    دهیم. 1-آنهایی که در 12 ماه گذشته نگرانند که غذایشان قبل از رسیدن پول تمام شود 2- در عرض 12 ماه غذا تمام می شود و ما پولی برای خرید غذا نداریم.ملاحظات درمانی در ای افراد چگونه است؟ A-علل قند خون بالا در این افراد :1-مصرف غذاهای فراورده کربوهیدرات ارزان قیمت 2- غذاهای همراه با مصرف الکل 3- غذای تحمیلی با توجه به بودجه  4-اضطراب و افسردگی B-علل قند خون پایین دراین افراد  مصرف کربوهیدرات نامناسب و گاه گاهی به دنبال مصرف انسولین و سولفورین اوره ها

2-بی خانمان ها:این افراد علاوه بر بی خانه بوده همراه با ناامنی غذایی فرهنگ پایین فقدان بیمه اختلال شناختی  و مسائل ذهنی بهداشتی می باشند.این افراد جایی را لازم دارند که وسائل دیابت و انسولین را نگه دارند و در موقع منظم طبق جدول استفاده کنند.

3- موانع مالی 

4-بررسی کمکهای اجتماعی منطقه و مرکزی برای تصمیم به درمان

5-بررسی منابع اجتماعی محلی برای ارجاع بیماران

6-مهاجرت و کارگران فصلی کشاورزی:در این افراد میزان ابتلا به دیابت زیاد است. کمبود ها و دلایل دسترس نداشتن به مراقبت بهداشتی 1-از آنجایی که کمبود زیاد دارند.و2-زندگی در فقر با 3- ناامنی غذایی 4-استرس مزمن شدید و5- افزایش ریسک دیابت و6-  ارتباط سموم گیاهی با و شیوع دیابت 7-موانع زبانی و فرهنگی 8- نبودن ایاب ذهاب و پول 9-فقدان ساعات مشخص کاری 10-نا آشنایی با جامعه 11-نبودن ارتباط با منابع جامعه. دیابتی ها و مراقبان  باید به موقعیت های کاری و زندگی تمام بیماران را توجه کنند.اگر کارگران مهاجر دیابتی برای مراقبت به آنها مراجعه کنند.ارجاع مناسب به کارکنان اجتماعی و منابع جمعی انجام گیرد. که موانع مراقبت برطرف شود.

7- محدودیت زبان انگلیسی :برنامه های آموزشی به زبان غیر آمریکایی باید گفته شود.از طریق بهبود فرهنگ و سواد این سد برداشته شود.

1-6بیماران با کمک اضافی خود مدیریتی توسط مربیان و معتمدان محلی بهداشتی و مراقبان بهداشتی محلی اگر وجود داشته باشد حمایت شود.

1-7مراقبان و افراد کمک بهداشتی محلی در مدیریت دیابت و ریسک فاکتورهای قلبی عروقی (مخصوصا در محله هایی که تحت حمایت و سیستم مراقبت بهداشتی کمتر) درگیر شوند.

نقش [DSMEAS ] در پیشگیری دیابت و پره دیابت :این برنامه شروع مناسبی است برای افراد پره دیابت در دادن اموزش و مراقبت در پیشبرد و نگهداری رفتارهایی که باعث جلوگیری و یا تاخیر دیابت نوع 2 شود.

Patient-centered collaborative care  مراقبت هماهنگ بیمار مرکز

یک روش ارتباطی است که با تکیه بر مرکزیت انسان وزبان موثر و گوش کردن به بیماز  . ترجیحات بیمار و عقاید او را پیدا میکند و بر اساس ارزیابی سواد فرهنگ و موانع احتمالی برای مراقبت جهت بالا بردن بهبود عوارض بیمار و کیفیت زندگی در ارتباط با بهداشت استفاده می شود.مراقبت دیابت بوسیله تیم چند منظوره اداره شود  که شامل 1- پزشک مراقبت اولیه 2-پزشک نیمه تخصصی 3-پرستار با تجربه 4-کمک پزشک 5-پرستار 6-کارشناس تغذیه 7- متخصص طب ورزشی 8-داروساز 9-دندانپزشک 10- فوق تخصص پا {پودیاتریست} 11-متخصص بهداشت ذهنی {روانپزشک}

هدف مراقبت دیابت   1- جلوگیری یا تاخیر عوارض بیماری 2- بالا بردن کیفیت زندگی برنامه و هدفهای درمانی بر اساس ترجیحات ,ارزشها و هدفهای بیمار تعیین می شود.این برنامه درمانی باید با در نظر گرفتن 1- سن بیمار 2-توانایی های شناختی ,هوشیاری 3-برنامه مدرسه وکار ی و شغلی 4-عقاید بهداشتی 5-آشنایی با سیستم حمایتی 6-برنامه غذایی 7-فعالیت فیزیکی 8-موقعیت اجتماعی 9-نگرانی و مشکلات مالی 10-اداب و رسوم وسواد بعلاوه سواد ریاضی 12- اشنایی عوارض دیابت 13-طول مدت بیماری دیابت 14-بیماریهای همراه یا کوموربیدیتی  15-تاریخچه بهداشتی 16-موقعیت پزشکی دیگر 17-ترجیحات برای مراقبت 18-امید به زندگی  انجام شود.تکنیکها و استراتژی مختلف جهت حمایت ,  تلاشهای خود مدیریتی استفاده شود.که این اقدامات شامل فراهم کردن آموزش جهت حل مسائل  و کسب مهارت برای تمام جهات درمان دیابت می باشد.مراقبان بهداشتی باید ارتباط تنگاتنگ با بیمار و تیم درمانی برقرار کنند و تمام سدها را در موارد عدم پذیرش یا عدم پیشرفت در پیشگیری و درمان را برطرف کند.تمام دستورات پزشک دنبال کند و تصمیمات روزانه برنامه ریزی ,پایش , ارزیابی و حل مسایل  را انجام دهد.و از طریق مطرح کردن سوالات با جواب باز و واکنش به سوالات بیمار و خلاصه کردن سخنان بیمار به ارتباط با او کمک کند.سعی شود به بیمار بفهمانیم که مراقب بهداشتی قادر به کمک به او می باشد بنابراین انجام ارزیابی و معاینات کامل پزشکی دوره ای برای یاری رساندن به بیمار ضروری می باشد.

 چرخه تصمیم برای مدیریت بیمار-مرکز قند خون در دیابتی های نوع 2

1-بررسی خصوصیات کلیدی بیمار مانند   الف-روش زندگی کنونی   ب-بیماری همراه کلیه نارسایی قلبی آترواسکلروزیس قلبی عروقی وغیره  ج-خصوصیات کلینیکی سن وزن  A1c و غیره  د- مسئله و موضوع مانند انگیزه و افسردگی  ه-زمینه های فرهنگی و اقتصاد اجتماعی

2-بررسی فاکتورهای اختصاصی که انتخاب درمان را تسریع می کند.الف-اختصاصی کردن A1C برای هر دیابتی ب- تعیین برحسب وزن و سن ج-فرم عوارض جانبی دارو  د-پیچیدگی رژیم مانند تکرار مقدار ومدل دارو ه- انتخاب رژیم جهت بالابردن تاثیر و مداومت درمان ز-دسترسی قیمت و موجود بودن دارو

3-ساختن تصمیم مشارکتی برای ایجاد برنامه مدیریت    الف-وارد کردن بیمار اموزش دیده و آگاه {و خانواده  و مراقبان وی}   ب-جستجوی ترجیحات بیمار  ج-مشاوره گزینشی شامل مداخلات انگیزشی  جایگاه هدف و فراهم کردن تصمیم مشارکتی د- توانایی بیمار  ه-اطمینان از دسترسی [DSMEAS ]سیستم مدیریت دیابت اموزش و حمایت

4-تطابق  برنامه مدیریت   ساده کردن اهداف SMART   شامل 1- Specific  قابل اختصاصی کردن 2-Measurable قابل اندازه گیری 3-Achievable قابل انجام بودن 4-Realistic قابل واقعی بودن 5-استفاده Time limited انجام در محدوده زمانی مشخص

5-انجام برنامه مدیریت  بیمارانی که به هدف درمانی نرسند هر 3 ماه دیده شود اغلب ویزیت بیشتر در سیستم مدیریت دیابت آموزش و حمایت در شروع توصیه شده است.

6- ادامه نظارت و حمایت شامل 1-احساس خوب بودن 2-بررسی تحمل دارویی  3-پیگیری سطح قند خون 4-گرفتن فیدبک شامل قند خون در طول روز SMBG وزن A1C فشار خون وچربی خون

7- مرور و تطابق روی برنامه مدیریت       الف-مرور برنامه مدیریت      ب- تطبیق دو طرفه روی تغییرات     ج-اطمینان از عملی بودن درمان برای جلوگیری از مقاومت بیمار از درمان صورت گیرد.    د -چرخه  تصمیم این 7 مرحله بطور منظم حداقل هر یک تا دو بار در سال باید تطبیق و تایید شود.

پنج {5} توافقنامه کلیدی برای استفاده ار زبان مناسب توصیه شده است. 1-  استفاده از زبان خنثی وبدون پیش داوری و از روی واقعیت عملی  فیزیولوژی و بیولوژی باشد  2- استفاده اززبان بدون انگ زدن  3-استفاده از زبان با پایه مستحکم  به احترام و فراگیر که امیدواری را منتقل کند.-  4- زبانی که بین بیمار و مراقب یا یاری کننده او ارتباط نزدیک ایجاد کند.  5-استفاده از زبانی که شخص محور باشد نه بیماری محور.

تسهیل تغییرات رفتاری[Lifestyle] و سلامت و سرحالی [Well-being] در بهبود عوارض ونتایج بهداشتی

در قسمت قبلی این اقدامات به عنوان پیشگیری از دیابت بررسی کردیم. در این بخش این اقدامات از جنبه درمانی بررسی خواهیم کرد.مدیریت رفتاری موثر وتندرستی روانی اساس رسیدن به اهداف درمانی در بیماران مرض قندی میباشد.

استراتژی رفتاری باید در جهت کمک به خود مدیریتی بیماران و انجام رفتارهای بهداشتی (مانند خوردن دارو,استفاده از تکنولوژی در دیابت ,فعالیت فیزیکی و تغذیه بهداشتی) بکار رود تا نتایج ایده آل بهداشتی درمانی دیابت حاصل شود.

بخش اصلی مراقبت دیابتی روش زندگی {lifestyle= Behaviors & Well- being  } است.


1- [DSMEAS ] مرکز حمایت وآموزش خود مدیریتی دیابت     2-MNT درمان غذایی پزشکی       3-فعالیت فیزیکی      4-مشاوره ترک سیگار         5-مراقبت اجتماعی روحی. 

 بیماران و مراقبان بهداشتی باید روی بالا بردن سطح شیوه زندگی متمرکز شوند.که در زمانهای مشخصی باید انجام شود.۵ زمان بحرانی عبارتند از:

1- در شروع ارزیابی کامل پزشکی در موقع تشخیص   2-در تمامی ارزیابی های بعدی و پیگیری جهت ارزیابی آموزش ,تغذیه ونیازهای عاطفی  3-در موقع بررسی عوارض بیماری [موقعیت بهداشتی و تندرستی ,محدودیت فیزیکی ,فاکتورهای احساسی عاطفی یا نیاز های اولیه زندگی] که در خود مدیریتی تاثیر بالا می گذارد.4-در زمان مدیریت وضعیت بیماریهای همراه به منظور پیشبرد مراقبت.وقتی که در مراقبت تغییراتی حاصل می شود.

A-مرکز حمایت و آموزش خود مدیریتی دیابت [DSMEAS ]این موضوع در بخش مدیریت آموزش و مراقبت مداوم اجتماعی دیابت در بخش تشخیص, انواع و پیشگیری ومدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.

photo_2023-01-19_22-21-03_Copy.jpg

آموزش تمام مردم دیابتی برای دسترسی به دانش  مهارت خود مراقبتی و کمک به مداومت استفاده از مهارتها ودانش باید انجام گیرد.

زمانهای ارزیابی DSMEAS   ا- در زمان تشخیص   2-سالانه    3-وقتی عوارض بیماری تقریر می یابد. 4-وقتی تغییر یا ترانزیشن در مراقبت انجام می شود.

هدفهای کلیدی{ DSMEAS }برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت 1-نتایج کلینیکی  2-موقعیت بهداشتی  3-بالابردن کیفیت زندگی که این سه عامل به عنوان قسمتی از مراقبت بهداشتی در جامعه  اندازه گیری شود .هدف اسان کردن  ۱۱- تصمیم گیری  ها ۲- رفتارهای خود مراقبتی ۳-حل کردن مسائل ۴- ارتباط همه جانبه با تیم مراقبت بهداشتی

[DSMEAS] باید با مرکزیت بیمار باشد که در یک زمینه شخصی یا گروهی با استفاده از تکنولوژی و در ارتباط با تیم مراقبتی دیابت باشد.digital interview

برای حصول نتایج بالاتر و صرفه اقتصادی,  پوشش مناسب بیمه ای انجام گیرد.

مشخص کردن و هدف قرار دادن موانعی که در برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت در سطح,سیستم بهداشتی,مالیات دهنده ها ,متخصصین مراقبت بهداشتی و در سطح اشخاص وجود دارد. 

آیتمهای اجتماعی را در گروههای جمعیتی هدف ,در راستای راهنمای تصمیم گیری و ارائه برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت, به منظور ارتقاء بالاتر اهداف  بهداشتی در میان تمام مردم ,گنجانده شود.

هدف قرار دادن موانعی که در برنامه حمایت و آموزش خودمدیریتی دیابت از طریق دسترسی به ارائه مراقبت بهداشتی از راه دور telehealth ] ]  و ابزارهای دیگر بهداشتی دیجیتال ،مد نظر قرار دهد.

[DSMEAS ] سرویس آموزش و حمایت خود مدیریتی باعث تسهیل دانش ,تصمیم گیری و مهارت هایی برای حداکثر خود مراقبتی و مشارکت در رفع نیاز ها ,اهداف و تجربیات شخصی در دیابت می شود.

با توجه به مطالعات که گزارش شده با اجرای این طرح بهبودی در موارد زیر حاصل می شود.1- دانش مراقبت 2-رفتارهای خود مراقبتی 3-پایین آمدن A1C خون 4-وزن 5-بهبود کیفیت زندگی 6-کاهش ریسک کل مرگ میر با علتهای مختلف 7-بهتر شدن تندرستی و بهداشت 8-کاهش هزینه مراقبت دیابت.

برای موفقیت این سرویس این عوامل مهم است 1-مداوم بودن برنامه 2-هماهنگ با فرهنگ جامعه بودن 3-سن مناسب 4-دنبال کردن نیازها,ترجیحات و مسائل روحی روانی 5-هماهنگی با استراتژی رفتاری  برای اجرای برنامه, رابطه تنگاتنگی بین بیمار و خانواده,کارگران بهداشتی ,معتمدان محلی و مراقبان بهداشتی و تیم درمانی بسیار موثر است.استفاده از پوشش بیمه ای که متاسفانه آموزش دیابت و حمایت های بعدی ان در ایران تحت پوشش بیمه نمی باشد.

B- درمان غذایی پزشکی MNTدر بخش تشخیص,انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.

C-فعالیت فیزیکی در بخش تشخیص,انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است. 

D-مشاوره ترک سیگار در بخش تشخیص انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.       

E-مراقبت اجتماعی روحی.  در بخش تشخیص انواع .و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.   

F-درمان چاقی در دیابت در بخش تشخیص,انواع و پیشگیری مدیریت دیابت جامع تر بررسی شده است.  

 

 

 

اطلاعات تماس

مطلب دکتر ابراهیم  محمدی {ساتلیخ}

گلستان - گنبد کاووس- امام خمینی شمالی- نرسیده به میدان یادبود- پلاک  378

تلفن: 33290922 - 017

 

مرکز معاینات سلامت شغلی

گلستان - گنبد کاووس- بلوار سینا- نبش کوچه دهم - پلاک 136-134-132

تلفن: 33385039 - 017 ، 33385029 - 017

rsform